臨床應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯，不必拘泥于有表寒的存在。但有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是陽虛，二是寒象。此寒象包括寒邪客于肌表而產(chǎn)生的惡寒發(fā)熱、頭身疼痛……亦包括寒邪直中少陰而產(chǎn)生的陰冷、陰縮……寒客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)不利，還包括由于陽虛陰寒內(nèi)盛而產(chǎn)生的虛寒之象。

　　判斷寒邪襲人有三個(gè)要點(diǎn)：一是痙脈，二是疼痛，三是惡寒；而其中尤以脈診為重。痙脈是其獨(dú)創(chuàng)的一部脈象，亦是一部反映寒邪特性的典型脈象。

　　河北中醫(yī)學(xué)院李士懋教授是第二、三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、河北省十二大名醫(yī)之一。他臨床強(qiáng)調(diào)溯本求源，平脈辨證，并善于溫陽散寒。下面，筆者將通過李士懋對臨床常用的麻黃附子細(xì)辛湯的論述，簡單闡釋其學(xué)術(shù)特色。

　　靈活運(yùn)用平脈辨證

　　《傷寒論》第301條曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”后世醫(yī)家對此多有闡釋?！夺t(yī)方考》中記載：“麻黃附子細(xì)辛湯，病發(fā)于陰者當(dāng)無熱，今少陰病始得之，何以反發(fā)熱也？此乃太陽經(jīng)表里相傳之證耳。蓋太陽膀胱經(jīng)與少陰腎經(jīng)相表里，腎經(jīng)虛，則太陽之邪由絡(luò)直入腎臟。余邪未盡入里，故表有熱。寒直入腎，故里脈沉。”

　　由此可以看出，麻黃附子細(xì)辛湯的應(yīng)用是有表邪存在的?，F(xiàn)代著名醫(yī)家劉渡舟教授亦是這么認(rèn)為，“太陽在表風(fēng)寒之邪未解，而少陰里陽已虛。”（《劉渡舟傷寒論講稿》）

　　臨床中，李士懋平脈辨證，對麻黃附子細(xì)辛湯的應(yīng)用更廣泛、靈活。他認(rèn)為該方適用于以下三個(gè)方面：一是陽虛，寒束肌表者。二是陽虛，寒邪直中少陰，而不在表者。三是陽虛陰寒凝泣者。

　　他臨床應(yīng)用該方，不拘泥于有表寒的存在，因而大大擴(kuò)展了該方及其變方的應(yīng)用范圍。但這里有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是陽虛，二是寒象。此寒象包括寒邪客于肌表而產(chǎn)生的惡寒發(fā)熱、頭身疼痛……，亦包括寒邪直中少陰而產(chǎn)生的陰冷、陰縮……，寒客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)不利，還包括由于陽虛陰寒內(nèi)盛而產(chǎn)生的虛寒之象。

　　臨床中，如何把握這兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)呢？要訣在于脈。

　　李士懋重視脈診，強(qiáng)調(diào)平脈辨證，遵循景岳“千病萬病不外虛實(shí)，治病之法無逾攻補(bǔ)。欲察虛實(shí)，無逾脈息”之旨，強(qiáng)調(diào)脈診以虛實(shí)為綱，而虛實(shí)又以沉侯為準(zhǔn)，沉取有力為實(shí)，沉取無力為虛。人身血脈所充無非氣血，“氣以煦之，血以濡之”，是故陽虛，所充有虧，故而脈沉取無力或力減。（減：脈力介于脈力正常與脈無力之間，乃虛之輕癥。）

　　那如何判斷寒的存在呢？

　　李士懋認(rèn)為判斷寒邪襲人有三個(gè)要點(diǎn)：一是痙脈，二是疼痛，三是惡寒；而其中尤以脈診為重。痙脈是其獨(dú)創(chuàng)的一部脈象，亦是一部反映寒邪特性的典型脈象。

　　《素問·舉痛論》曰“寒則氣收”，氣血被寒邪所束不得鼓蕩血脈而脈沉?！端貑?middot;舉痛論》亦云：“寒氣克于脈外則脈寒，脈寒則蜷縮，蜷縮則脈絀急”，這種因寒克而絀急，有種緊繃而抽搐之感即弦而拘緊之脈，脈沉弦拘緊即所謂的痙脈。當(dāng)然，若是由于純陽虛而陰寒凝泣，亦可以產(chǎn)生類似拘緊的寒性之脈，不過此時(shí)的脈必按之力減或無力。

　　診得“痙脈”，再結(jié)合疼痛或惡寒之癥即可判斷寒邪襲人，若脈沉弦拘緊而減或無力，即可判斷陽虛寒凝，故而就可運(yùn)用溫陽散寒的方法治之。

　　在跟師學(xué)習(xí)的過程中，筆者見李士懋非常善于運(yùn)用該法治療一些疑難雜癥，如陽虛寒凝而導(dǎo)致的冠心病、高血壓、腦中風(fēng)、干燥綜合征等。然而要想靈活準(zhǔn)確辨證治病，就必須善于脈診，他曾說“對仲景所寫的每條經(jīng)文，只要領(lǐng)悟懂了其脈象意義，這條經(jīng)文就容易理解與運(yùn)用靈活了。”而麻黃附子細(xì)辛湯的典型脈象特征就是脈沉弦拘緊減或無力。

　　方藥分析溯本求源

　　古人云：用藥如用兵。善用兵者，必熟諳兵法；善用藥者，必精于藥性。明其藥性，才能明了配伍之精妙?！秱摗分新辄S附子細(xì)辛湯原方的用量“麻黃二兩，去節(jié)，細(xì)辛二兩，附子一枚，炮，去皮，破八片。上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，煮取三升，溫服一升，日三服。”

　　附子，《本經(jīng)》曰：“味辛溫，主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥瘕積聚，血瘕，寒溫，痿。”辛能行能散，溫能散寒助陽，后世醫(yī)家多用其溫助陽氣?！侗静輩R言》云其：“乃命門之要藥”、“服之有起死生之殊功”?！侗窘?jīng)》中記載其能“破癥瘕積聚，血瘕”，其本在于陽氣虛衰，氣血凝滯不通，故而產(chǎn)生積聚、血瘕?！侗静莩缭吩唬?ldquo;癥瘕積聚，陽氣虛而寒氣內(nèi)凝也。”附子溫陽化氣，使氣血得運(yùn)，自然不會(huì)再生癥瘕積聚。

　　麻黃，《本經(jīng)》云：“味苦溫，主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)汗，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥瘕積聚。現(xiàn)代醫(yī)家對麻黃的認(rèn)識(shí)多為“發(fā)汗解表之要藥”，其功效大致為發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫之類，而李士懋卻強(qiáng)調(diào)其“發(fā)越陽氣，解寒凝”的功效，也就是說麻黃不僅發(fā)散在表之寒邪，亦可以發(fā)散在里之寒邪，還可以助陽氣的輸布，消除因陽虛而產(chǎn)生的陰寒凝泣之象。

　　這一點(diǎn)其實(shí)可以在《本經(jīng)》的記述中得到印證。麻黃主“發(fā)汗，出汗，去邪熱氣”，從中就可以推斷出麻黃性善透散，能發(fā)越陽氣。麻黃能使人“出汗”，就是因?yàn)槠淠芄氖庩枤?，蒸騰津液，“陽加于陰”故而化汗而出，并使邪氣隨汗而解。

　　《本草崇原》中記載“植麻黃之地，冬不積雪，能從至陰而達(dá)陽氣于上”從中可以看出，麻黃能將冬日閉藏于地中之陽氣發(fā)越出來，以致覆蓋的白雪融化。人與天地相應(yīng)，麻黃作用于人，亦能將人體內(nèi)的陽氣發(fā)散出來，只是須強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)人體陽氣不虛時(shí)，麻黃可據(jù)病情正常施用，但當(dāng)人體陽氣虛時(shí)，麻黃就須在配伍扶正藥物的基礎(chǔ)上使用且相對少用，以恐更耗傷陽氣。

　　細(xì)辛，《本經(jīng)》曰“味辛溫，主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌。”細(xì)辛的常用功效是解表散寒，祛風(fēng)止痛，通竅，溫肺化飲。而李士懋卻認(rèn)為其有“啟腎陽，散沉寒，且能引麻黃直達(dá)于腎，散直入腎經(jīng)之寒達(dá)于肌表而解。”

　　筆者初始對此甚是不解，為什么細(xì)辛能入腎而且還能夠“啟腎陽”。《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海”，《素問·五藏生成篇》云：“諸髓皆主于腦”，而“腎主身之骨髓”。且《素問·痿論》、《本經(jīng)》中載細(xì)辛主“腦動(dòng)”所以細(xì)辛能入髓入腎?！侗窘?jīng)》又載細(xì)辛主“百節(jié)拘攣”，“百”者，大也，多也；“節(jié)”者，骨節(jié)也。“百節(jié)”即涵蓋了全身大大小小的骨節(jié)，更能說明細(xì)辛能入腎，且其性善于走竄，能到全身極細(xì)極微之處，故能夠助腎陽的布散，將凝閉于里、于細(xì)微之處的寒邪消散。

　　附子善于溫陽，麻黃善于鼓蕩陽氣，散寒凝，細(xì)辛能啟腎陽，并能助附子、麻黃走竄于人身極細(xì)極微之處。三藥配伍，相得益彰，共奏溫陽散寒之奇功。李士懋謂其為“溫陽散寒之祖方”。

　　醫(yī)案分析

　　王某，男，35歲。2008年10月13日初診。

　　患者訴：頭緊懵，小腿酸，寐不安。有高血壓病史2年，服用降壓藥物控制在150/100mmHg。脈弦拘而遲，舌淡，苔白。

　　證屬：陽虛寒凝。法宜：溫陽散寒解痙。方宗：麻黃附子細(xì)辛湯主之。

　　組方：麻黃8克，炮附子18克，細(xì)辛7克，干姜8克，半夏15克，茯苓15克，全蝎10克，蜈蚣12條。

　　3劑，水煎服。加輔汗三法，取汗。停服西藥。

　　10月16日二診：藥后得汗，降壓藥已停。頭頂尚緊，寐亦可，小腿已不酸。血壓140/115mmHg，脈弦遲無力，舌淡。

　　上方加吳茱萸7克。

　　11月13日三診：患者共服上方14劑，蜈蚣加至15條。頭略沉，他癥除。血壓降為120/80mmHg，脈弦緩減。上方繼服14劑。

　　按：高血壓是當(dāng)今社會(huì)最常見的，亦是危害人類健康最大的慢性疾病之一，中醫(yī)治療多從肝腎或痰瘀入手，通過溫陽散寒來治療高血壓的并不多見。此案中，李士懋能夠用麻黃附子細(xì)辛湯治療高血壓，并取得療效，很重要的一點(diǎn)是對寒邪致病的靈活理解——寒客于肌表，可以溫散；寒客于血脈亦可以溫散；純陽虛而致陰寒內(nèi)生亦可溫散。

　　寒主收引，血脈被寒所克，拘攣不舒，自然引起血壓升高。應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒，陽氣得復(fù)，陰寒得散，血脈舒展，血壓自然下降。至于其頭懵，小腿酸，乃是寒凝筋脈導(dǎo)致筋脈不舒所致。寐不安，陽氣不能“精則養(yǎng)神”也。二診加吳茱萸，暖肝之陽氣，實(shí)亦助腎之陽氣，“肝腎同源”不僅體現(xiàn)在“精血同源”陰的方面，也體現(xiàn)在陽氣的相互助用上。

　　溯本求源，靈活應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論，去認(rèn)識(shí)現(xiàn)代的常見病或疑難雜癥，并憑借脈診加以識(shí)別區(qū)分，辨明證型，即使再新再復(fù)雜的疾病，中醫(yī)亦可以依法施治。