我們一起來聽聽南京腦科醫(yī)院的權威專家張寧教授，在北方論壇上對抑郁癥認知行為治療的深度解析。

　　什么是CBT

　　認知行為治療(Cognitive-behavioraltherapy，CBT)是一大類包括了認知治療和行為治療的心理治療方法，是通過改變個人非適應性的思維和行為模式來減少情緒和行為失調(diào)，改善心理問題的一系列心理治療方法的總和。目前，CBT已成為世界上傳播最為廣泛、被使用最多的心理治療方法。

　　CBT的作用不言而喻，但對于心理治療在抑郁癥治療中是否有效，部分人還存在著疑慮和/或誤解。實際上從文獻分析來看，CBT在治療輕-中度抑郁癥中的療效與藥物相當；在中-重度抑郁癥的治療中，CBT聯(lián)合藥物治療效果明顯優(yōu)于單純藥物治療。為期兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CBT治療的患者復發(fā)率明顯低于僅通過藥物治療的患者。

　　英國NICE指南、美國APA指南、愛丁堡皇家醫(yī)學院SIGN指南和加拿大CANMET指南都推薦CBT為心理治療中的首選療法。需要特別指出的是，CBT是一種優(yōu)秀而有效的療法，但CBT不是萬能的：單用CBT治療適用于輕-中度患者，但不推薦單獨應用于中-重度患者，禁止單用CBT治療嚴重的抑郁癥患者。優(yōu)秀的療法需要被恰當使用。

　　《中國抑郁障礙防治指南》中的抑郁障礙管理部分共有九條內(nèi)容，但沒有任何一條內(nèi)容直接提到如何進行用藥管理，這與美國APA的治療原則類似。所提到的內(nèi)容全部是關于如何建立關系、進行評估、患者監(jiān)測、開展教育、提高依從性，這些問題通常比如何用藥更為關鍵。

　　精神科醫(yī)生應學會兩條腿走路，既會藥物治療，又會心理治療?，F(xiàn)在的情況是，我國的多數(shù)精神科醫(yī)生沒有接受過系統(tǒng)的心理治療訓練。循證醫(yī)學證明了CBT是抑郁癥的心理治療中最為有效的方法，美國已經(jīng)將CBT納入了精神科醫(yī)生的必修課。2000年之后，CBT的使用呈指數(shù)式上升，已經(jīng)成為精神科心理治療的主流。

　　反觀另一方面，精神科藥物的研發(fā)在最近十年卻顯出“疲態(tài)”，精神科疾病的復雜性等原因?qū)е律鲜兴幤窋?shù)呈不斷下降的趨勢。主流觀點認為人是特殊的，不同于一般意義的動物，所以CBT這種從認知、行為角度入手的療法就變得更為重要。

　　CBT原理

　　有些人認為CBT很簡單，CBT說簡單確實簡單，我們推崇把復雜的問題簡單化。CBT關注的就是認知和行為的改變，而且主張認知會改變行為和情緒。反之亦然，行為和情緒的改變也會影響認知從而形成一個循環(huán)，對于深陷“惡性循環(huán)”的抑郁癥患者，我們通過CBT治療讓其重歸良性循環(huán)。

　　可是CBT操作起來并不簡單，雖然法律給予了精神科醫(yī)生做心理治療的資格，但由于各方面原因并不是每個人都可以承擔。我們希望即便不能承擔起心理治療的工作，也應該有這方面的意識。精神科醫(yī)生可以和心理治療師組成合作團隊，相對系統(tǒng)的心理治療交給治療師完成，聯(lián)合治療則由精神科醫(yī)生負責。

　　CBT的理論基礎分為行為部分和認知部分。行為部分認為抑郁是喪失、失去、缺乏獎勵或者不能獲得獎勵的結(jié)果，可以通過行為激活、問題解決技能等方法治療。CBT從行為角度來說需要進行橫向分析，通過刺激-個體-反應-結(jié)果（S-O-R-C）分析患者是一個什么樣的個體。

　　除此之外，還要進行縱向分析，因為所有的現(xiàn)象和問題都不是憑空產(chǎn)生的，他們與發(fā)展過程、社會化過程、早期行為模式、個人信條和社會規(guī)則都有關系。CBT聚焦當下而非過去，我們不可能讓患者重建個人經(jīng)歷，而應該讓患者注重眼前。無論是思維或是行為的改變都有可能促使情緒改變，進而影響認知最終實現(xiàn)全面變化。

　　普遍認為對于抑郁癥的患者應通過運動療法達到激活的目的，安排活動中需要注意疲勞問題。所有人都體會過疲勞，這是一種不良體驗。讓一個抑郁癥患者參加劇烈運動，產(chǎn)生疲勞不但不是一件好事，反而造成另一種痛苦的疊加。

　　安排活動應該按照等級逐步進行，這一過程遵循不疲勞原則。所以，單獨看每一個技術貌似都不難，但如何駕馭，如何聯(lián)合使用是CBT中需要解決的問題，優(yōu)秀的醫(yī)生應該調(diào)動來訪者配合你一起工作。

　　CBT流程

　　短程CBT可以分為6次進行：

　　第1次：了解抑郁與治療方法；

　　第2次：識別自動思維與行為激活；

　　第3次：對抗歪曲認知與功能行為；

　　第4次：改變歸因方式與任務分解；

　　第5次：發(fā)現(xiàn)核心信念與問題解決；

　　第6次：復習、目標和計劃、應對挫折和預防復發(fā)。

　　在進行12-20次的CBT時，前3次等于是把上述的短程治療的第一次治療進行放大，這期間的治療主要是為之后的治療做鋪墊。CBT需要先激發(fā)患者的治療動機，并不是上來就蠻干。認知行為治療不是批評，不是挑錯，更不是罵人。CBT過程中不應該表現(xiàn)出對患者的壓迫性，相反應該以“人本”思想看待患者，前期治療的鋪墊和動機激發(fā)是治療成敗的關鍵所在。

　　心理治療分兩個層面：一是基礎治療，包括支持性治療、激發(fā)動機、建立關系、發(fā)現(xiàn)問題、引導患者增加依從性；二是專業(yè)理論指導下的專門治療。專門治療實際操作起來并不難，怎么在理論指導下使用是難點所在。如果沒有前期的鋪墊，上來就治療是不可能達到療效的。

　　臨床運用CBT的要點是：

　　充分的治療關系

　　心理教育

　　激發(fā)治療動機（藥物、維持）

　　對癥狀的自我監(jiān)控

　　行為激活

　　認知重建

　　評估很重要

　　需要強調(diào)的是心理教育的重要性，不要高估患者的認知水平，90%的患者和我們不處于同一認知水平。患者會簡單的以為CBT就是告訴他應該怎么做，但醫(yī)生并沒有錦囊。那么醫(yī)生在CBT過程中應該扮演什么樣的角色呢？醫(yī)生是一面鏡子，醫(yī)生要做的是幫助患者認知、了解自己，而不是直接提供問題的具體解決辦法。

　　不建立充分的治療關系，不進行教育就不能讓患者認識到這一點。醫(yī)生在完成自己的任務后就應該逐步退出患者的生活，而不是扮演患者導師、父母、伙伴之類的角色。醫(yī)患之間應該保持一種“非現(xiàn)實的現(xiàn)實關系”：“現(xiàn)實”指的是我們要和患者面對面交流，“非現(xiàn)實”指的是我們不應該在患者的現(xiàn)實生活中扮演角色?；颊咝枰叱鲎约旱穆凡拍芑貧w社會，醫(yī)生不應該是他們的永久領路人。

　　中國的精神科醫(yī)生做出了大量的努力，取得了很大的成績，但工作還不夠完整，未來還有很長的路要走。