一、制動對DVT形成的影響

　　制動(immobilization)是指人體被迫長時(shí)間處于靜止?fàn)顟B(tài)，常見的原因包括臥床休息、局部固定和神經(jīng)癱瘓。制動是最常用的醫(yī)療措施，對于嚴(yán)重疾病和損傷的患者，制動有利于保護(hù)受損組織、降低組織負(fù)擔(dān)、維持病情穩(wěn)定和自然恢復(fù)過程。但是制動本身可以帶來一系列弊端，而往往被臨床忽視。DVT就是制動的常見并發(fā)癥之一。制動導(dǎo)致DVT形成的主要機(jī)理是：

　　1、血容量降低從直立位轉(zhuǎn)為平臥位，下肢有500-700ml血容量立即進(jìn)入中心循環(huán)，右心房的壓力迅速增加，心房壓力感受器興奮，給心血管中樞發(fā)布“血容量過多”的信號。心血管中樞的調(diào)節(jié)措施是降低抗利尿技術(shù)的分泌，因此腎小管重吸收量降低，尿液增加。我們每天清晨都必須排尿，并且感覺口渴，就是血容量調(diào)節(jié)的結(jié)果。有研究表明20天強(qiáng)制性臥床使血漿容量減少15%~20%，總血容量減少5%~10%，心臟容量減少11%，左心舒張末期容量減少6%~11%。由于血容量減少，每搏量和心輸出量相應(yīng)降低6~13%，基礎(chǔ)心率不變或增加。由于循環(huán)功能減退導(dǎo)致運(yùn)動能力顯著減退。長期臥床時(shí)液體攝入量不足也是導(dǎo)致血容量降低的因素之一。

　　2、血流速度減慢臥床休息后腹主動脈血流速度降低24.4%，股動脈降低50%，大腦中動脈也有所減低，但冠狀動脈流速保持不變。下肢靜脈血流阻力增加91%，靜脈順應(yīng)性增加，血流速度顯著減慢。

　　3、血液粘滯度增高由于血容量減少，而血液中有形成分并不減少，導(dǎo)致血液粘滯度明顯增加。

　　4、血栓形成幾率增加由于血液粘滯度增加和血流速度緩慢，使血栓形成的幾率明顯增加，最常見的是深部靜脈血栓、血栓性脈管炎和肺栓塞。這是長期臥床患者DVT形成的可能性高達(dá)15%-50%的基本原理。DVT的發(fā)生大部分在下肢，導(dǎo)致下肢嚴(yán)重水腫，常常合并感染；深靜脈栓子脫落可造成致死性肺栓塞，病死率很高。

　　二、DVT的預(yù)防

　　國際上對靜脈血栓預(yù)防的忽視情況普遍存在。在美國183醫(yī)院5451個(gè)DVT病人的研究發(fā)現(xiàn)，3894（71%）無預(yù)防措施，其中2295（59%）為非手術(shù)患者。非手術(shù)患者入院后DVT發(fā)生比手術(shù)和創(chuàng)傷病人還要嚴(yán)重，因?yàn)榍罢咄鲆暳薉VT的預(yù)防措施。DVT預(yù)防的關(guān)鍵措施是去除誘發(fā)血栓的基本因素，具體內(nèi)容包括：

　　1、適當(dāng)?shù)捏w位經(jīng)常采取直立體位是最常用和最有效的措施。對于可以自主坐和站的患者，要鼓勵(lì)患者每天有多次采取坐和站立的體位。如果患者因?yàn)椴∏榈囊蛩夭荒塥?dú)立坐和站，例如脊柱骨折和脊髓損傷的患者，也可以采取搖高床頭，靠坐在床上的方式。即使是脊柱骨折的患者，搖高床頭和靠坐的方式，不會引起骨折移位。況且大部分脊柱不穩(wěn)的患者，都已經(jīng)接受了內(nèi)固定手術(shù)，采取靠坐的姿勢不會引起脊柱骨折的不穩(wěn)定，相反由于局部承受重力，而可以加速骨折的愈合。對于心肺疾病的患者，采取坐位不僅可以預(yù)防DVT，也有利于降低心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸功能。因?yàn)橹绷⒆耸娇梢詼p少靜脈回流，從而降低心臟前負(fù)責(zé)，而心臟后負(fù)荷不增加，反而有可能降低。直立姿式有利于橫膈的下移、降低吸氣阻力、維持合理的通氣/灌流比例、有助于咳嗽動作等。心衰患者和慢支肺氣腫患者都自發(fā)地采取坐位或者靠坐位的姿勢，從另一個(gè)角度說明坐位是這類患者合理的功能代償措施。

　　2、適當(dāng)飲水和補(bǔ)充液體由于患者的血容量降低，給與患者足夠的水分?jǐn)z入是必要的預(yù)防DVT的措施。在補(bǔ)充體液的時(shí)候，不僅要考慮尿量，而且要考慮非顯性水分丟失，其原因是呼氣的水汽排出和皮膚出汗。非顯性水分丟失大約800ml/天。在劇烈運(yùn)動、炎熱和出汗的情況下，水分丟失更加嚴(yán)重。

　　3、適當(dāng)肢體活動適當(dāng)肢體活動可以通過肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈血流，預(yù)防DVT發(fā)生。在患者損傷部位不穩(wěn)定的情況下，可以在非損傷部位進(jìn)行活動。例如，脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活動；下肢癱瘓的患者可以鼓勵(lì)進(jìn)行上肢活動；股骨骨折的患者可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的活動。即使在骨折部位，進(jìn)行肌肉等長收縮，即有肌肉收縮但不引起關(guān)節(jié)活動的運(yùn)動，也是預(yù)防DVT的有效方法，同時(shí)還有利于促進(jìn)骨折愈合。心肺疾病的患者在進(jìn)行肢體活動時(shí)要注意運(yùn)動強(qiáng)度不能過大。一般來說，輕微的不對抗阻力的肢體活動的體力負(fù)荷極小，很少會誘發(fā)心血管和呼吸問題。必要時(shí)在運(yùn)動或者活動時(shí)可以分別采用心電圖和血氧飽和度的監(jiān)測。在無法主動活動的情況下，輕柔的被動運(yùn)動也有價(jià)值。

　　4、早期下地活動早期進(jìn)入步行狀態(tài)，有利于預(yù)防DVT的發(fā)生。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，已經(jīng)恢復(fù)步行的患者DVT極少發(fā)生。

　　5、使用降低血液粘滯度的藥物阿司匹林是最常見的藥物。其他抗凝劑也是可以考慮的藥物，特別是有血栓形成病史的患者。

　　6、注意觀察DVT的早期表現(xiàn)注意觀察DVT形成的早期表現(xiàn)，并采取積極的措施，可以有效地預(yù)防并阻止病變的進(jìn)展。觀察要點(diǎn)包括：肢體的皮膚溫度、色澤、彈性；肢體的圍度和壓痛；患者的感覺異常。DVT早期的腫脹往往表現(xiàn)為彌散性肢體腫脹，張力較高，皮膚溫度可增高，有壓痛，腫脹由肢體遠(yuǎn)端向近端逐步發(fā)展。到后期則表現(xiàn)為凹陷性水腫。如果有肢體明顯局部腫脹，而遠(yuǎn)端肢體不腫脹，最常見的可能性是異位骨化，而不是DVT。

　　三、DVT的康復(fù)治療

　　對于已經(jīng)發(fā)生DVT的患者，康復(fù)治療的目標(biāo)是減輕癥狀、促進(jìn)血管再通、消除誘發(fā)血栓形成的各種危險(xiǎn)因素。常用的措施包括：

　　1、體位治療經(jīng)常采用直立姿式，例如坐位。直立的時(shí)間不宜過長，一般在30分鐘之內(nèi)。平臥時(shí)采取下肢抬高的體位。一般抬高患肢在心臟平面20-30厘米之上，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。通常在仰臥位采取枕頭抬高的方式。

　　2、壓力治療通常采用特制的壓力襪或者壓力袖套。壓力襪和壓力袖套的制作要求壓力從遠(yuǎn)端到近端的壓力梯度，即遠(yuǎn)端壓力最大，到近端壓力最小。也可以采用彈力繃帶，包扎時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，要求和壓力襪/袖套同樣的壓力梯度。普通的彈力襪可以考慮，但是要特別注意，不能在襪的近端有彈力圈，以避免近端壓力太大，反而影響靜脈回流。近端的松緊度以能將一個(gè)手指伸入襪內(nèi)為宜。在壓力治療前應(yīng)該先進(jìn)行患肢抬高，盡量保證肢體潴留液體的回流。在DVT后期和血栓穩(wěn)定的情況下，序貫壓力治療可以謹(jǐn)慎地使用。

　　3、運(yùn)動治療血栓形成部位遠(yuǎn)端肢體的不抗阻力主動收縮活動，特別是等長收縮運(yùn)動，有利于通過肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈回流。常用的運(yùn)動有：踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、股四頭肌等長收縮運(yùn)動（繃緊大腿）、握拳運(yùn)動等。不抗阻力的踏車或者手搖車運(yùn)動也有明確的價(jià)值。運(yùn)動治療一般不在早期進(jìn)行，以免發(fā)生血栓脫落，導(dǎo)致栓塞。進(jìn)行肌肉收縮時(shí)，強(qiáng)調(diào)緩慢持續(xù)的動作，以增加運(yùn)動的安全性。

　　4、手法治療DVT進(jìn)入后期或者恢復(fù)期，在臨床判斷血栓穩(wěn)定的情況下，可以采用淋巴按摩的手法，即由遠(yuǎn)端到近端的向心性按摩。手法必須輕柔和表淺，禁忌深部和發(fā)力的手法。

　　5、抗凝和溶栓治療溶栓治療已經(jīng)有幾十年的歷史，有肯定的療效，但目前在一些具體問題上仍有爭論，治療方法有待不斷研究和完善。

　　6、下腔靜脈濾器置入術(shù)以健側(cè)股靜脈或一側(cè)頸內(nèi)靜脈(雙側(cè)下肢病變者)為入路，將濾器放置于腎靜脈開口下緣以下的下腔靜脈內(nèi)，防止患肢血栓脫落，栓子順血流上行而致重要臟器的栓塞。也有其他的手術(shù)方式。

　　7、危險(xiǎn)因素控制經(jīng)常采用直立體位，避免血容量降低；足量飲水，保證合理的血容量；預(yù)防便秘，避免腹內(nèi)壓升高；禁止在血栓形成的肢體進(jìn)行靜脈輸液；禁止在血栓不穩(wěn)定的肢體進(jìn)行脈動壓力治療和深部按摩。治療過程中要嚴(yán)密注意觀察肢體皮膚色澤和腫脹，以判斷效果。DVT血栓脫落會導(dǎo)致肺栓塞，病死率很高，所以務(wù)必注意密切觀察呼吸情況。