最近上海某親子園和北京某幼兒園接連被報(bào)道的虐童事件，讓不少人感到憤怒和震驚。人心惶惶下，有的家長會(huì)特意來門診咨詢，詢問若孩子在學(xué)?；蛴變簣@遭受虐待，應(yīng)如何才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)孩子的異常情況。
若孩子在受到虐待或其他創(chuàng)傷性事件后，隨即出現(xiàn)的急性應(yīng)激反應(yīng)，大部分家長是可以察覺的，但作為
精神科醫(yī)生，我們更應(yīng)該警惕兒童延遲出現(xiàn)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PostTraumaticStressDisorder,PTSD）是指個(gè)體面臨異常強(qiáng)烈的精神應(yīng)激后延遲性發(fā)生的一類臨床癥狀嚴(yán)重、極大損害精神健康的應(yīng)激相關(guān)障礙。
我國疾病及有關(guān)健康問題的國際分裂診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）中對PTSD的描述是這樣的：這是對異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激時(shí)間愛你或情境的延遲的和（或）延長的反應(yīng)，這類時(shí)間事件幾乎能使每個(gè)人產(chǎn)生彌漫的痛苦。
經(jīng)歷不同的精神創(chuàng)傷性事件PTSD發(fā)病率不同，比較一致的研究報(bào)告示被強(qiáng)奸或性侵后PTSD發(fā)病率最高。盡管兒童性侵并不一定威脅到他們身體的完整性或遭受明顯的暴力（如僅僅對生殖器進(jìn)行撫摸，無實(shí)際
性交行為）也很有可能給兒童帶來嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。
兒童PTSD的臨床特點(diǎn)
當(dāng)兒童遭受成年人虐待、性侵、校園暴力、自然或認(rèn)為災(zāi)害后，其實(shí)僅有少部分兒童完全符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且多為大齡兒童（10歲以上，能夠清楚地描述自身體驗(yàn)者）。大部分兒童的表現(xiàn)是，體驗(yàn)到PTSD的癥狀以及出現(xiàn)與之相關(guān)的功能損害。主要的癥狀包括：警覺性增高，閃回癥狀，回避和麻木癥狀，易激惹等。
1.警覺性增高
兒童會(huì)出現(xiàn)難以入睡或易醒，存在噩夢體驗(yàn)，噩夢內(nèi)容并非每次都與創(chuàng)傷有關(guān)。
表現(xiàn)過分警覺，如反復(fù)地要求父母檢查家里的門是否關(guān)好，聽到一點(diǎn)聲音就出現(xiàn)明顯的驚跳反應(yīng)。
難以集中注意力做事，即使以前非常喜歡的事情都無法專心完成。
2.閃回癥狀
重現(xiàn)創(chuàng)傷性事件，低齡兒童可能會(huì)反復(fù)重復(fù)與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的游戲，如遭受性侵的兒童反復(fù)玩耍不恰當(dāng)?shù)纳眢w接觸游戲。
出現(xiàn)紊亂的思維、記憶及想象，將創(chuàng)傷性事件與既往不良情緒摻雜一起，對父母或其他親人產(chǎn)生抵觸或敵意。
出現(xiàn)與創(chuàng)傷性事件相關(guān)的身體感覺聯(lián)想，如遭到性侵的兒童可能會(huì)表現(xiàn)腹痛。低齡兒童可能無法清楚地描述，僅反復(fù)訴說身體不適，部位不固定，反復(fù)檢查無明顯異常。
可能感到創(chuàng)傷性事件就在眼前，嚴(yán)重者在數(shù)秒、數(shù)天內(nèi)體驗(yàn)到分離狀態(tài)。反復(fù)做與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的噩夢。
低齡兒童可以出現(xiàn)與創(chuàng)傷有關(guān)的活動(dòng)，如遭受性侵的兒童可能將物體插入自己的陰部。
當(dāng)將暴露于扳機(jī)事件或遇到與創(chuàng)傷性事件相似的人或事時(shí)，出現(xiàn)心理紊亂（如驚恐）或軀體不適。
3.回避和麻木癥狀
兒童會(huì)盡量回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的想法或談?wù)撓嚓P(guān)問題，回避勾起讓他們能夠回憶起創(chuàng)傷性事件的人或場景。
當(dāng)父母詢問時(shí)，難以回憶起創(chuàng)傷性事件的某些方面，存在心理遺忘。
對外部世界的刺激表現(xiàn)興趣減低，甚至過度安靜和精神麻木。
4.易激惹
性格明顯改變，異常興奮或異常安靜，對于低齡兒童，常表現(xiàn)突然出現(xiàn)的、頻繁的、無法安撫的哭鬧。
情緒不穩(wěn)定，具有攻擊性行為，因?yàn)橐稽c(diǎn)小事不能得到滿足就發(fā)脾氣，摔砸東西甚至打人。
兒童PTSD的診斷
兒童PTSD的病程和類型與成人一致，首先要具備明顯且嚴(yán)重的創(chuàng)傷性應(yīng)急源。其次，上述癥狀至少持續(xù)1個(gè)月，且有一定的功能損害。如果癥狀不超過3個(gè)月，可診斷急性PTSD，如果癥狀超過3個(gè)月，可診斷慢性PTSD。如果在遭受創(chuàng)傷性事件6個(gè)月后才出現(xiàn)的可診斷延遲性PTSD。
需要強(qiáng)調(diào)的是，兒童遭受創(chuàng)傷性事件后，發(fā)生共病的可能性大，如
抑郁障礙、
焦慮障礙、軀體化障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、品行障礙等。低齡兒童出現(xiàn)注意缺陷多動(dòng)障礙及物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)更高。
兒童PTSD的治療
目前鮮有精神藥物獲準(zhǔn)用于兒童PTSD治療，只有在沒有其他替代的辦法時(shí)，才會(huì)考慮使用藥物，如抗抑郁藥、卡馬西平、普萘洛爾等。最新的薈萃分析表明，兒童和青少年使用SSRIs和SNRIs藥物療效是顯著的，但也存在一定的安全性問題，因此用藥時(shí)要兼顧療效收益和風(fēng)險(xiǎn)。
兒童PTSD心理治療的研究并不多，但可以肯定的是早期干預(yù)有一定的效果，特別是以創(chuàng)傷為核心的認(rèn)知行為治療最為顯著。并且現(xiàn)在越來越多的的學(xué)者認(rèn)為將家庭納入兒童PTSD的治療范疇是非常必要的。其他心理治療方法也可以嘗試，如游戲治療、藝術(shù)治療、團(tuán)體治療等。
若引起PTSD的創(chuàng)傷性事件為單一事件，建議以創(chuàng)傷為核心的心理治療設(shè)置為8-12次，每次治療時(shí)間也應(yīng)相應(yīng)延長。且需要由固定的治療師，有規(guī)律、連續(xù)性的治療。
最后需要特別指出的是，兒童極易受父母的影響，他們會(huì)非常在意成人對創(chuàng)傷性事件的反應(yīng)與態(tài)度，并學(xué)習(xí)他們的應(yīng)對方式，包括對創(chuàng)傷性事件本身以及事后對事件的言論。
因此，當(dāng)我們遇到PTSD的兒童時(shí)，除了及時(shí)地給予兒童相應(yīng)的治療外，我們需幫助父母及時(shí)了解其自身的反應(yīng)，安撫其焦慮情緒，給予兒童正性積極的影響。
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