(一)治療
1.激素替代療法(HRT) 已有大量研究證實(shí)絕經(jÄ«ng)后婦女單獨(dú)應(yÄ«ng)用雌激素或與孕激素聯(lián)合應(yÄ«ng)用可以預(yù)防骨量的丟失。一項(xiàng)絕經(jÄ«ng)婦女雌、孕激素干預(yù)36個(gè)月的研究，結(jié)果證實(shí)安慰劑組腰椎BMD下降1.8%，髖骨BMD下降1.7%;而雌激素組與雌、孕激素聯(lián)合治療組結(jié)合雌激素(倍美力CEEs)0.625mg/d組、結(jié)合雌激素(CEEs)+甲羥孕酮(安宮黃體酮MPA)2.5mg/d組、結(jié)合雌激素(CEEs)+甲羥孕酮(MPA)10mg/d組、結(jié)合雌激素(CEEs)+å¾®?；型?00mg/d×12天/月組，腰椎BMD增加3.5%～5.0%，髖骨BMD增加1.7%。另一項(xiàng)多中心研究納入9704名非黑人婦女，年齡≥65歲，目前應(yÄ«ng)用雌激素者，與未用者相比，腕骨骨折危險(xiÇŽn)性為0.39(95%Cl 0.24～0.64)，所有非脊椎骨折危險(xiÇŽn)性為O.66(95%Cl 0.54～0.80)。Deng等指出不同的維生素D受體與雌激素受體基因類型對骨密度影響不同。
雌激素的劑量與療效有明顯關(guān)系。不同種類藥物的最低有效劑量不同，如結(jié)合雌激素劑量為0.625mg/d，雌二醇為1mg/d，強(qiáng)調(diào)使用最低的有效劑量以避免其副作用。
George對絕經(jīng)后雙胎婦女的研究發(fā)現(xiàn)目前使用HRT者其腰椎、髖骨骨密度比未用者增加，但以往使用HRT者無相似的有益作用。表明HRT需連續(xù)應(yīng)用，如需停止，則應(yīng)加用其他治療以保持對骨量的有利影響。
2.補(bǔ)鈣 適量鈣攝入對獲得骨峰量及保持骨髂健康是非常必要的。對絕經(jīng)婦女推薦的每天鈣攝入量為1000～1500mg元素鈣。我國居民的膳食結(jié)構(gòu)處于低鈣飲食品狀態(tài)，1992年全國營養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)城市和農(nóng)村成年男性平均每人每天鈣攝入量僅為458mg和378mg：1994年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)北京老年婦女每天鈣攝入量也低于400mg。改變飲食習(xí)慣，增加膳食中鈣的攝入，應(yīng)多吃含鈣豐富的食物如牛奶、豆制品、海魚、蝦皮、紫菜及深綠色葉菜等，這是從食物中補(bǔ)鈣的有效措施之一。此外還可通過鈣制劑補(bǔ)充，如美信鈣，每片含檸檬酸鈣315mg，此外還含有維生素D，300IU，每天口服1片。樂力鈣含氨基酸螯合鈣及多種微量元素，每片含鈣量250mg，1粒/d。鈣爾奇D每片含碳酸鈣及維生素D 400U，鈣含量為600mg，1粒/d。
對老年婦女較長時(shí)間的鈣劑補(bǔ)充可能部分逆轉(zhuǎn)與年齡相關(guān)的血清甲狀旁腺素(PTH)及骨吸收的增加，降低骨丟失。然而這種作用是較弱的，與雌激素、雙磷酸鹽、降鈣素比較，不能代替它們的治療作用，可作為輔助治療，聯(lián)合應(yīng)用。由于鈣劑的安全性，較高的耐受性及花費(fèi)較低，每天鈣劑的補(bǔ)充是減少骨折危險(xiǎn)的有效方式。盡管補(bǔ)鈣是相對安全的，仍應(yīng)注意監(jiān)測血、尿中鈣濃度，如果血鈣在正常范圍，24h尿鈣在100～200mg，說明劑量恰當(dāng);如果尿鈣在300～400mg，說明鈣或維生素D劑量過大，應(yīng)減量;如果尿鈣>400mg，應(yīng)停服以免出現(xiàn)腎或膀胱結(jié)石。
3.維生素D(vitamin D) 骨質(zhì)疏松患者的負(fù)鈣平衡的原因之一是由于腸道鈣吸收障礙。影響腸道鈣吸收最重要的激素是1，25(0H)2D3，如含量少，即使食物中含鈣量較多，也難以吸收。維生素D在肝內(nèi)經(jÄ«ng)肝細(xì)胞線粒體的25-羥化酶(25-hydroxylase)作用，被羥化成25(OH)D3，轉(zhuÇŽn)運(yùn)到腎臟，由1α-羥化酶或24-羥化酶等作用下再次被羥化成1，25(OH)2D3或24，25(0H)2D3ç­‰。其中1，25(0H)2D3是維生素D的活性代謝產(chÇŽn)物，也就是腎臟分泌的激素。1，25(OH)2D3對骨有直接作用，生理濃度的1，25(OH)2D3可同時(shí)促進(jìn)骨吸收和骨形成。在成骨細(xì)胞中有1，25(OH)2D3受體，添加生理濃度的1，25(OH)2D3，可增加堿性磷酸酶活性及膠原的產(chÇŽn)生。目前已確認(rèn)1，25(0H)2D3除促進(jìn)腸鈣吸收外，對骨組織的直接作用有骨石灰化、骨形成、骨成長作用及骨鹽類動(dòng)員作用。
維生素D對鈣吸收及骨健康起了很重要的作用。食物中的維生素D包括含維生素D的牛奶(每夸脫含400U)，麥片粥、蛋黃、海魚及魚肝油等。一些鈣劑及多種維生素片劑內(nèi)也含有維生素D。Komulainen等認(rèn)為低劑量維生素D補(bÇ”)充對于絕經(jÄ«ng)后早期，非骨質(zhì)疏松癥婦女的預(yù)防作用較小，對使用HRT者沒有更顯著的效果。對老年婦女每天補(bÇ”)å……400U維生素D3可以輕度降低PTH的分泌，增加股骨頸骨密度，但骨轉(zhuÇŽn)換的生化指標(biāo)未見變化。對維生素D缺乏的高危老年婦女，如慢性疾病、缺乏戶外活動(dòng)、長期居家或者在養(yÇŽng)老院的老人建議每天補(bÇ”)å……400～800U維生素D。成年人通過紫外線皮膚照射和食物攝取，可以獲得足夠的維生素D。老年人由于肝臟25-羥化酶以及腎臟1α-羥化酶缺乏，宜選擇活性維生素D，如1α(OH)D3(阿法迪三)，骨化三醇(1，25(0H)2D3,羅鈣全)等補(bÇ”)充效果較好，劑量一般為0.25～0.5μg/d，口服。
4.運(yùn)動(dòng) 絕經(jīng)后有低骨量的婦女，骨丟失是緩慢的，可能通過運(yùn)動(dòng)加上鈣劑補(bǔ)充，或者加上HRT而得到預(yù)防。一些研究已發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)加上雌激素比單用雌激素治療更為有效，預(yù)防骨丟失需要的運(yùn)動(dòng)量及類型、方式尚不清楚。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)對絕經(jīng)前后婦女可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)大約每年1%的腰椎及股骨頸的骨量丟失。另一項(xiàng)研究顯示體力活動(dòng)對腰椎2～4水平的骨密度有顯著作用，然而未能發(fā)現(xiàn)對前臂及髖骨骨量的有效作用。
5.雙磷酸鹽 二磷酸鹽是20世紀(jì)50年代開發(fā)çš„å¼·(qiáng)力骨吸收抑制劑，用于治療骨吸收加速的疾病，如變形性骨類(Pagetsç—…)、惡性腫瘤骨轉(zhuÇŽn)移及其伴隨的高鈣血癥等;當(dāng)骨轉(zhuÇŽn)換加快時(shí)，效果最好，因而也適用于絕經(jÄ«ng)后骨質(zhì)疏松癥。雙磷酸鹽與體內(nèi)的鈣代謝調(diào)節(jié)劑——焦磷酸鹽結(jié)構(gòu)相似，對羥磷灰石親和力強(qiáng)，與之結(jié)合后集聚在骨內(nèi)，抑制磷酸鈣結(jié)晶的形成并延遲磷灰石結(jié)晶凝聚，預(yù)防其溶解。在細(xì)胞水平上，二磷酸鹽抑制骨吸收，雖其作用機(jÄ«)制不甚清楚，但已發(fā)現(xiàn)它改變破骨細(xì)胞形態(tài)、抑制破骨細(xì)胞活性，并減少其數(shù)量，使骨轉(zhuÇŽn)換率降低。目前在臨床應(yÄ«ng)用的雙磷酸鹽有以下幾種類型：
(1)依替膦酸(羥乙膦酸二鈉,依膦、邦得林)，為第一代雙磷酸鹽，長期或大量應(yīng)用可阻滯正常骨組織的礦化，使骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。因此主張周期性使用，并同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。依替膦酸(依膦)的用法為每天早飯前1小時(shí)服2片(每片200mg)，以一杯溫開水吞下，或1片，每天兩次口服，連服14天后停藥，同時(shí)每天晚上口服鈣劑1片(500～600mg鈣)，連服3個(gè)月。可重復(fù)2～4個(gè)療程。
(2)雙氯膦酸二鈉(骨膦)，間斷用藥，口服400mg/d，應(yīng)用1個(gè)月，停藥2個(gè)月。
(3)阿侖膦酸鈉(Alendronate，福善美、天可、固邦)，10mg/片，口服，1次/d或隔天一次。需空腹時(shí)服用，并需同時(shí)飲一滿杯水約200ml，不得同時(shí)飲用牛奶或其他含鈣飲料，并需保持直立姿勢，以防止藥物對食管的刺激。需按上方法服藥半小時(shí)后，才可吃早飯，飲用其他飲料或藥物。阿侖膦酸鈉是新一代的雙磷酸鹽，通過側(cè)鏈基團(tuán)的改變，不但消除了阻滯正常骨組織礦化之缺陷，而且抑制骨吸收的強(qiáng)度也大大增加。這些藥物，一旦吸收，可迅速分布于骨組織，尤其是在松質(zhì)骨最具代謝活性的骨表面有更高的藥物濃度。在血循環(huán)中的半衰期很短，約2h，但在骨組織中存留的半衰期很久，達(dá)數(shù)年，可強(qiáng)有力的抑制骨質(zhì)的吸收。骨轉(zhuǎn)換率下降，最終導(dǎo)致骨量增加，骨折的發(fā)生率下降。一項(xiàng)對447名絕經(jīng)婦女應(yīng)用阿侖膦酸鈉(福善美)治療的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)在腰椎、股骨頸及大轉(zhuǎn)子骨密度增加了1%～4%，全身骨密度增加了0.3%～1.0%。5mg，10mg，20mg 3種不同劑量的阿侖膦酸鈉(福善美)所進(jìn)行的3年的研究證實(shí)，在治療期間骨密度增長，與5mg，20mg劑量相比較，10mg劑量組骨密度增加最明顯。5mg阿侖膦酸鈉(福善美)劑量已經(jīng)被美國FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防骨質(zhì)疏松。我國孟迅吾等對81例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥所進(jìn)行的多中心開放研究，患者每天口服阿侖膦酸鈉(福善美)10mg和元素鈣500mg，結(jié)果腰椎2～4骨密度于治療3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月均較治療前有非常明顯的升高，分別為2.8%，4.1%和6.3%，髖部骨密度在3，6，12個(gè)月也有顯著升高，以大轉(zhuǎn)子最為顯著，升高2.6%～2.9%，其次為股骨頸和Wards三角。
雙磷酸鹽的主要副作用為消化道反應(yīng)，可有惡心、嘔吐、腹瀉等，有消化道疾病者需慎用。需注意使用方法，以減少對胃腸道的刺激。
6.降鈣素(CT) 降鈣素(CT)是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌的，由32個(gè)氨基酸組成的多肽，是調(diào)節(jié)鈣與骨代謝的激素之一。主要作用于骨和腎，抑制PTH、維生素D等引起的骨吸收因子。降鈣素(CT)對骨的作用，其一是直接抑制骨鹽溶解，使原始細(xì)胞轉(zhuǎn)變成破骨細(xì)胞的過程受到抑制，并加速破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，使溶解過程減弱。其二是拮抗血鈣上升。血鈣較高時(shí)，降鈣素(CT)分泌增加，血鈣降低時(shí)，降鈣素(CT)分泌減少。此作用對維持生理骨量有重要意義。其三，降鈣素(CT)可拮抗PTH的促進(jìn)骨鈣釋放入血液的作用。降鈣素(CT)具有鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能與改善鈣代謝、中樞性鎮(zhèn)痛作用及對肌肉收縮功能的作用有關(guān)。
有降鈣素(鰻魚降鈣素,益鈣寧)和(鮭魚降鈣素,密鈣息)兩種藥物。與破骨細(xì)胞膜表面受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶致CAMP升高，并激活磷脂肌醇系統(tǒng)致胞漿游離鈣升高，兩種效應(yīng)抑制破骨細(xì)胞吸收功能，具有增加骨量和明顯鎮(zhèn)痛作用。降鈣素(益鈣寧)每支10U、20U，用法為10U每周2次或者20U每周1次肌內(nèi)注射。降鈣素(密鈣息)每支50U，一天或隔天注射1次，持續(xù)2周，以后隔2天注射一次，持續(xù)3個(gè)月，每3個(gè)月為一周期，用2～4個(gè)周期，即可提高骨量。降鈣素(密鈣息)也有鼻噴劑，50或100U/噴，一般用100U/次。
主要副作用為頭昏、心慌、面部潮紅、惡心等不適。有過敏體質(zhì)者、支氣管哮喘史者慎用。
7.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM) Serm是一類人工合成的類似雌激素的化合物，它們選擇性作用于不同組織的雌激素受體，分別產(chǎn)生類雌激素或抗雌激素作用。對SERM的研究提示，作用于骨的雌激素受體亦能發(fā)揮類似雌激素樣作用。Richard發(fā)現(xiàn)接受他莫昔芬(三苯氧胺)治療兩年后的絕經(jīng)后乳腺癌病人，腰椎骨密度每年平均增長0.61%，而對照組每年減少1.00%，二者有顯著差異。對切除卵巢的老年鼠及成長期鼠，他莫昔芬(三苯氧胺)、雷洛昔芬等同樣具有維持骨量、減少骨丟失的作用，但也有作者認(rèn)為SERM對骨作用的影響與雌激素水平有關(guān)。他莫昔芬(TAM)用于健康絕經(jīng)前婦女，可使腰椎和髖部骨量進(jìn)行性降低。表明在絕經(jīng)前較高的雌激素水平時(shí)，他莫昔芬(TAM)對骨代謝的凈效應(yīng)為抗雌激素性的，而在絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素水平低下時(shí)，他莫昔芬(TAM)才表現(xiàn)出固有的對骨組織的雌激素樣作用。這可能與不同雌激素濃度下，雌激素受體的敏感性有關(guān)。雷洛昔芬與他莫昔芬(三苯氧胺)對骨量及血脂均有較好的影響，但在他莫昔芬(三苯氧胺)的臨床研究中有引起子宮內(nèi)膜增生，甚至誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大劑量他莫昔芬(三苯氧胺)可誘發(fā)大鼠肝癌，故雷洛昔芬的臨床應(yīng)用前景更為看好。他莫昔芬(三苯氧胺)劑量為10mg，口服2次/d，雷洛昔芬劑量為60mg/d口服。
8.依普拉封 是20世紀(jì)60年代后期在匈牙利合成的一種異黃酮衍生物，為7-異丙氧基異黃酮。屬于植物雌激素類的一種。它在動(dòng)物和人體中均沒有雌激素活性，但能增加雌激素的活性。在20世紀(jì)70年代初通過給小鼠、雞和羊口服依普拉芬天然合成衍生物，發(fā)現(xiàn)它能增加骨中的總鈣量，因而首次提出這類物質(zhì)可作為藥物治療骨質(zhì)疏松。
對依普拉封的一些基礎(chǔ)研究證實(shí)可通過增加成骨細(xì)胞數(shù)量而增加骨形成，并可抑制骨吸收。依普拉芬對骨吸收抑制的機(jī)制與抑制前破骨細(xì)胞的募集和分化有關(guān)，而且這種抑制可通過降低成骨細(xì)胞對PTH反應(yīng)而間接調(diào)節(jié)。
依普拉封對骨質(zhì)疏松的治療作用與雌激素相似，但應(yīng)用依普拉封的絕經(jīng)后婦女，血清促性腺激素、雌激素或泌乳素水平無變化。為了解依普拉封與雌激素受體間可能的相互作用，對人前破骨細(xì)胞系FLG29.1和人乳腺癌細(xì)胞系MCF7進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn)雌二醇和其他類固醇物質(zhì)不能替代[3H]標(biāo)記的依普拉封與FLG29.1細(xì)胞結(jié)合。同樣依普拉封也不能替代[3H]標(biāo)記的雌二醇與MCF7細(xì)胞相結(jié)合。代謝產(chǎn)物預(yù)保溫后，雌激素與FLG29.1細(xì)胞的結(jié)合增加。依普拉封及其代謝產(chǎn)物不能引起FLG29.1雌激素受體相關(guān)基因的表達(dá)，也不引起MCF7對信息基因(CAT)和雌激素反應(yīng)成分的影響。
上述結(jié)論提示，依普拉封作用于破骨細(xì)胞前體，而不是雌激素受體相互作用的調(diào)節(jié)。有關(guān)依普拉封的類雌激素作用及與雌激素受體結(jié)合的部位、直接或間接的作用等問題尚有爭議，還需在分子水平作進(jìn)一步的研究。
劑量為每天口服600mg，分3次給藥。不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率在10%～16.1%。極少數(shù)患者出現(xiàn)可逆性白細(xì)胞減少，停藥后可恢復(fù)正常。
9.氟制劑 氟是骨和牙齒生長發(fā)育必需的微量元素，對骨有特殊的親和力，在骨質(zhì)中取代羥磷灰石上的OH-，形成的氟磷灰石能拮抗破骨細(xì)胞的溶骨作用，并刺激成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨形成，尤其增加松質(zhì)骨的形成。應(yīng)用氟化物時(shí)，必須配用足夠的鈣劑，才能使新骨轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒旃?。單氟磷酸谷酰胺與鈣劑合制成的特樂定嚼片(每片含氟元素5mg，鈣元素150mg)目前已用于臨床，3～4片/d，口服，有消化道刺激的不適反應(yīng)。
10.甲狀旁腺素(PTH) 小劑量間隙皮下注射PTH在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有成骨作用，可使骨量增加，并提高抗骨折能力，目前臨床應(yīng)用資料較少，還需要臨床進(jìn)一步觀察研究。
(二)預(yù)后
由絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松所致的嚴(yán)重并發(fā)癥中，在髖部骨折中有12%～14%的人于骨折后1年內(nèi)死于循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng)的各種并發(fā)癥。存活者中50%行動(dòng)不便。