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痛風和高尿酸血癥

(一)治療
目前對痛風仍無根治藥物。臨床治療要求達到以下4個目的:
①盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;
②防止關(guān)節(jié)炎復發(fā);
③糾正高尿酸血癥,防止尿酸鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起各種并發(fā)癥;
④防止尿酸腎結(jié)石形成。具體治療措施應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展階段來確定。
1.一般治療 控制飲食,防止過胖,避免進食高嘌呤食物,如動物內(nèi)臟(腦、肝、腎)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤最豐富;魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤。肥胖患者須限制總熱量攝入,以逐漸達到或接近理想體重。但降低體重不宜過快,因脂肪等組織分解過快,可引起血酮體及乳酸濃度升高,抑制尿酸排泄,甚至誘發(fā)痛風發(fā)作。一般來說,選用中等度蛋白及低脂肪飲食較為理想。平日宜多飲水,以使每天尿量不少于2000ml,有利于尿酸排泄。對痛風病人家族要進行普查,以便及早發(fā)現(xiàn)無癥狀性高尿酸血癥并定期隨訪和復查。避免過度勞累、緊張、飲酒、受冷、受濕、關(guān)節(jié)損傷及使用妨礙尿酸排泄的藥物。
2.急性期治療 病人應(yīng)臥床休息,抬高患肢,一般應(yīng)休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解72h之后始可恢復活動。對受累關(guān)節(jié)局部熱敷或外敷三圣散,可消炎止痛。藥物治療越早越好,早期治療可使癥狀迅速緩解,延遲治療則可致療效下降而使炎癥不易控制。常用藥物有秋水仙堿、非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等。
(1)秋水仙堿:對本病有特效,初用時每小時口服0.5mg或2h 1mg,至癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸反應(yīng)時停用。一般需用4~8mg,癥狀可在6~12h內(nèi)緩解,24~48h內(nèi)控制,以后可給維持量0.5mg,2~3次/d。胃腸道反應(yīng)劇烈者,可將此藥注射劑1~2mg溶于20ml生理鹽水中于5~10min內(nèi)緩慢靜脈注入,但應(yīng)注意不要使藥液外漏。按病情需要,6~8h后可以再注射。一次發(fā)作中,總量不宜超過4~5mg。對腎功能減退者,初期24h內(nèi)不宜超過3mg。因本藥靜脈注射胃腸道反應(yīng)相對較少,應(yīng)警惕其中毒反應(yīng)。毒性反應(yīng)包括脫發(fā),骨髓抑制導致的白細胞減少,血小板減少癥,貧血和肝損害。胃腸反應(yīng)常于癥狀緩解時出現(xiàn),若出現(xiàn)腹瀉可服用復方樟腦酊1~4ml,直至腹瀉停止。本藥可引起生育缺陷,妊娠前3個月應(yīng)避免使用。秋水仙堿的藥理作用可能是抑制白細胞的趨化及吞噬尿酸鹽晶體,抑制溶酶體和乳酸的釋放。由于本藥臨床療效顯著,有時對診斷困難的病例可做試驗性治療,以助鑒別診斷。
(2)非甾體類抗炎藥:當痛風診斷肯定時,常選用非甾體類抗炎藥以終止關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。
①吲哚美辛:應(yīng)用最為廣泛。初劑量25~50mg,每8小時1次,癥狀減輕后改為25mg,2~3次/d,連服3天。副作用有胃腸反應(yīng)、眩暈、皮疹及水鈉潴留等。活動性消化性潰瘍患者禁用。
②保泰松:有明顯抗炎作用,且能促進腎臟排泄尿酸鹽,對發(fā)病數(shù)天者仍有效。初劑量0.2~0.4g,以后每4~6小時,0.1~0.2g,癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g,3次/d,連服3天。此藥在用秋水仙堿出現(xiàn)難以接受的副作用或無效時方可應(yīng)用。
③其他:如羥布宗(羥基保泰松)、布洛芬、吡羅昔康(炎痛喜康)、萘普生等,治療急性痛風均有一定療效。開始治療時給予全部治療量,至臨床癥狀明顯改善后減量至完全停服。阿司匹林劑量過小有滯尿酸作用,每天用量超過4g才有排尿酸作用,但易中毒,多數(shù)病人不能耐受此劑量。
(3)ACTH及潑尼松:對病情嚴重而秋水仙堿等治療無效時,可用ACTH 25mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注,或用40~80mg分次肌注,也可給予潑尼松每天30mg分次口服,持續(xù)2~3天。該組藥物療效迅速,但停藥后易“反跳復發(fā)”。臨床上常加用秋水仙堿0.5mg,2~3次/d,以防止“反跳”。病變局限于單個關(guān)節(jié)者,可用可的松(醋酸可的松)25~50mg作關(guān)節(jié)腔局部注射,疼痛常在12~24hå…§(nèi)完全緩解。
3.發(fā)作間歇期及慢性期治療 為了預(yù)防痛風急性發(fā)作,防止各種并發(fā)癥的發(fā)生,在此階段仍需積極治療。秋水仙堿在控制痛風的急性炎癥療效甚好,但并不降低血尿酸濃度,亦不增加尿尿酸排泄。單純飲食控制只能使血尿酸下降59μmol/L(1mg/dl)左右。因此,在發(fā)作間期及慢性期須使用抗高尿酸血癥的藥物,使血尿酸濃度下降并維持在378μmol/L(6.4mg/dl)以下,以防止痛風石形成,減輕腎臟損害。
降低血尿酸治療的指征:
①經(jÄ«ng)飲食控制血尿酸濃度仍在416~472μmol/L(7~8mg/dl)以上者;
②有痛風石或尿酸鈉沉著的X線證據(jù)者;
③每年急性發(fā)作兩次以上者;
④關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)不能控制者;
⑤有腎功能損害者。降低血尿酸的藥物有促進尿酸排泄和抑制尿酸合成兩類。這兩類藥物均無消炎止痛作用,且在使用過程中有動員尿酸進入血液循環(huán),誘致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的可能,因此不宜在急性期應(yīng)用。在選擇哪一類藥物上,常根據(jù)患者腎功能及24h尿酸排出量決定,每天尿酸排出量低于600mg及腎功能良好者,多用排尿酸藥;若腎功能減退及每天尿酸排出量多于600mg,可選用抑制尿酸合成藥;若血尿酸增高明顯及痛風石大量沉積的病人,亦可二者合用,有使血尿酸下降及痛風石消退加快的作用。
(1)排尿酸藥物:目前常用有下列3種:
①丙磺舒:主要抑制腎小管對尿酸再吸收,增加尿酸排泄。為防止尿酸自腎臟大量排出時引起的腎臟損害及腎結(jié)石副作用,此藥宜從小劑量開始,0.5g/d,分兩次口服,兩周內(nèi)逐漸增至(1~1.5g)/d,分3~4次口服,最大劑量為3g/d,只有已試用2~3個月療效不顯著時,才能增大到該劑量。但易發(fā)生胃腸反應(yīng)、皮疹、頭痛和藥物熱等。如發(fā)生上述副作用,可及時應(yīng)用磺吡酮。
②磺吡酮:是保泰松的衍生物,抑制腎小管對尿酸的再吸收,排尿酸作用較丙磺舒強,也從小劑量開始,100mg/d,分兩次口服,以后于10天內(nèi)逐漸增量到300~400mg/d,分3~4次口服,每天最大劑量為600mg。本品也有胃黏膜刺激作用,有消化性潰瘍者慎用。
③苯溴馬龍:為強有力的利尿酸藥,對不宜用丙磺舒和別嘌呤醇或具有廣泛痛風結(jié)節(jié)者尤為適用。用法為25~100mg,1次/d。副作用有胃腸反應(yīng)、皮疹、發(fā)熱、腎絞痛和痛風急性發(fā)作。國內(nèi)本藥治療痛風總有效率為89%。
在排尿酸藥物治療過程中,應(yīng)口服碳酸氫鈉3~6g/d,以堿化尿液,并應(yīng)多飲水,保持每天尿量在3000ml以上,以利于尿酸排出。
(2)別嘌呤醇:此藥能抑制黃嘌呤酶,使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化為尿酸,同時也可抑制嘌呤的生物合成。適用于尿酸合成過多,血尿酸過高,對排尿酸藥物無效或過敏,腎尿酸結(jié)石反復形成或腎功能衰竭及骨髓增生性疾病化療前后等情況。每次100mg,2~3次/d口服,可增至每次200mg,3~4次/d。與排尿酸藥物合用可加強療效,但一般不需聯(lián)用。個別病人可有發(fā)熱、皮疹、腹痛、腹瀉、白細胞及血小板減少,甚至可有肝大與肝功能損害等副作用。用藥期間也可有尿酸轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作,可輔以秋水仙堿治療。
(3)預(yù)防用藥:對痛風反復發(fā)作的病人,慢性炎癥不易控制,有時仍有關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,特別是在應(yīng)用排尿酸藥物及別嘌呤醇治療初期,此時可用小劑量秋水仙堿維持,0.5~1mg/d,往往能使癥狀得到控制,也可應(yīng)用吲哚美辛(消炎痛),25~50mg/d維持治療。
(4)無癥狀高尿酸血癥的治療:各家意見不一致。一般認為不需治療。但應(yÄ«ng)避免肥胖、過食、酗酒及精神緊張等可致痛風急性發(fā)作的因素。也有人認為,若血尿酸濃度超過476~535μmol/L,尤其對尿排出偏少而有陽性家族史者,應(yÄ«ng)給予別嘌呤醇治療,并隨訪觀察其病情發(fā)展。
(5)對癥治療:對有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖癥、腎結(jié)石、尿路感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥者,須進行對癥治療。關(guān)節(jié)活動困難者,給予理療及功能鍛煉。對痛風石破潰形成瘺管者,應(yīng)予手術(shù)刮除。
(6)繼發(fā)性痛風的治療:除治療原發(fā)疾病外,對痛風的治療原則同前述。降低血尿酸藥物宜選用別嘌呤醇,有腎功能減退者宜適當減少用藥劑量,嚴重腎損傷者可行透析治療。排尿酸藥易加重腎臟負擔而不宜應(yīng)用。
4.中醫(yī)治療
(1)辨證論治:
①風寒濕痹:
癥狀:肢體、關(guān)節(jié)疼痛,或呈游走性痛,或呈關(guān)節(jié)劇痛,痛處不移,或肢體關(guān)節(jié)重著腫痛,肌膚麻木,于陰雨天加重,舌苔薄白,脈弦緊或濡緩。
治法:祛風散寒,除濕通絡(luò)。
方藥:薏苡仁湯加味。方中羌活、獨活、防風祛風勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒;薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕;當歸、川芎養(yǎng)血活血;生姜、甘草健脾和中。
②風濕熱痹:
癥狀:關(guān)節(jié)紅腫熱痛,痛不可觸,得冷則舒,病勢較急,伴發(fā)熱,口渴,煩躁不安,汗出不解,舌紅,舌苔黃,脈滑數(shù)。
治法:清熱通絡(luò),祛風勝濕。
方藥:白虎加桂枝湯化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩;桂枝疏風通絡(luò)。
③痰瘀痹阻:
癥狀:痹證日久不愈,反復發(fā)作,關(guān)節(jié)疼痛時輕時重,關(guān)節(jié)腫大,甚至強直畸形、屈伸不利,皮下結(jié)節(jié),舌淡體胖或舌有瘀斑,舌苔白膩,脈細澀。
治法:化痰祛瘀,搜風通絡(luò)。
方藥:桃紅飲加味。方中桃仁、紅花活血化瘀;當歸尾、川芎養(yǎng)血活血;威靈仙通行十二經(jīng)絡(luò),可導可宣,祛風化濕。
若有皮下結(jié)節(jié)者加白芥子10~20g,僵蠶5~10g,以祛痰散結(jié);痰淤久留者加用蟲類藥,如烏梢蛇5~10g,全蝎3~5g,以祛淤搜風。
④肝腎虧損:
癥狀:久痹不愈,反復發(fā)作,或呈游走性疼痛,或呈酸楚重著,甚則關(guān)節(jié)變形,活動不利,痹著不仁,腰脊酸痛,神疲乏力,氣短自汗,面色無華,舌淡,脈細或細弱。
治法:補益肝腎,祛風散寒除濕。
方藥:獨活寄生湯加味。方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎,強壯筋骨;人參、茯苓、甘草補氣健脾;當歸、川芎、芍藥養(yǎng)血和營;獨活、防風、秦艽、細辛、桂枝祛風散寒,除濕蠲痹。
(2)綜合治療:
①中成藥:風寒濕痹型可選旭痹沖劑、祛風舒筋丸;風濕熱痹型可選四妙丸加味合新癀片、如意金黃散;痰淤痹阻型可選舒筋活血片、豨薟丸;肝腎虧損型可選桂附地黃丸、益腎蠲痹丸。
②單驗方:
A.雷公藤根去皮15g,生甘草5g,煎水服用,每天1劑,14天為1個療程,適用于風寒濕痹型。
B.薟草、臭梧桐各15g,煎水服用,每天1劑,14天為1個療程,適用于風寒濕痹型。
C.針灸療法:一般風寒濕痹宜針灸并用;風寒熱痹則宜針不宜灸;正虛久痹以灸為宜。常用取穴:肩痛取肩髑、肩貞穴及壓痛點;腕痛取陽池、外關(guān)、合谷;肘痛取合谷、手三里、曲池;膝痛取膝眼、陽陵泉;踝痛取中封、昆侖、解溪、丘墟等。
方1:脊柱兩側(cè)、四肢及病變的局部足背區(qū)、踝關(guān)節(jié)區(qū),重點刺激腰骶椎及其兩側(cè)。
治法:采用正刺法和重刺法。先叩刺脊柱及兩側(cè)3行,1~2遍,再重點刺激腰骶椎及其兩側(cè)5行,各5遍,然后對四肢、足背區(qū)、踝關(guān)節(jié)區(qū)做局部刺激。每天叩打1次,10次為1個療程。
方2:脊柱兩側(cè)、下腹部、病變四肢部、關(guān)節(jié)部,重點刺激腰骶部及其兩側(cè)。
治法:采用正刺法或重刺法。先叩刺脊柱及兩側(cè)3行,1~2遍,再重點刺激腰骶部及其兩側(cè)5行,各5遍,病變四肢部、關(guān)節(jié)部各叩刺5~7遍,然后對下腹部局部刺激,每天叩打1次,10次為1個療程。
方3:病變局部(阿是穴)。
治法:選用正刺法和重刺法。以梅花針在病變局部反復叩刺,至痛減為度。每天叩打1次。
(3)其他傳統(tǒng)療法:礦泉浴、洗足、氣功等。
5.中西醫(yī)結(jié)合治療 臨床常見的上述4種證型,前兩型多見于急性關(guān)節(jié)炎和慢性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期,后兩型常見于慢性關(guān)節(jié)炎及間歇期。臨床上治療本病應(yīng)辨證和辨病相結(jié)合方可收到較好的效果。以辨證用藥為主,配合現(xiàn)代藥理研究證實的具有促進尿酸排泄的藥物,如黃柏、生牡蠣、茯苓、澤瀉、車前子、地龍、秦艽、山慈菇等藥。急性期以用秋水仙堿為主,配合清熱通絡(luò)的中藥治療,常用方為白虎加桂枝湯化裁。慢性期應(yīng)根據(jù)患者腎功能情況在選用丙磺舒或別嘌呤醇的同時,結(jié)合辨證選方遣藥,既可減少西藥的用量,還可減少其副作用,臨床研究證實中西醫(yī)結(jié)合治療比單純用西藥及單純用中藥者有效率明顯提高。
6.飲食治療 現(xiàn)已明了,人體內(nèi)å°¿é…¸,內(nèi)源性生成的占80%,外源性攝取(經(jÄ«ng)食物分解產(chÇŽn)生)只占20%。曾有學者對痛風病人進行了低嘌呤飲食試驗,結(jié)果只能使病人血清尿酸水平降低29.7~89.2μmol/L(0.5~1.5mg/dl),而且長期嚴格地限制食物嘌呤,勢必也限制了蛋白質(zhì)的攝取,從而影響合理的營養(yÇŽng)和病人享受飲食的樂趣。由于抗尿酸藥物的廣泛應(yÄ«ng)用和有效地控制血清尿酸鹽水平,目前飲食治療只具有輔助作用的地位。
盡管如此,適當限制食物嘌呤的攝取,依然有意義:可防止或減輕痛風急性發(fā)作;避免急性發(fā)作期的延長;減輕尿酸鹽在體內(nèi)的沉積,預(yù)防尿酸結(jié)石形成;減少抗尿酸藥的應(yīng)用,從而減少其副作用。
(1)保持理想體重:流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn),血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān)。臨床觀察表明,肥胖病人體重降低后,血清尿酸鹽水平降低,尿排出減少,痛風發(fā)作減輕。
(2)限制食物嘌呤攝取量:有學者建議,每天嘌呤攝取量應(yīng)在100~150mg以下,尤其應(yīng)該限制攝取富含嘌呤的食物。
由于蛋白質(zhì)在體內(nèi)具有特殊作用,攝食過多蛋白質(zhì),也可使內(nèi)生性尿酸增加,故亦應(yīng)適當限制。
(3)鼓勵選食堿性食品:含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物,在體內(nèi)氧化生成堿性氧化物,如蔬菜、馬鈴薯、甘薯、奶類等,生理上稱為堿性食物。水果如柑橘等,經(jīng)體內(nèi)代謝后,留下豐富的堿性元素鉀,故亦為堿性食品。增加堿性食品攝取,可以降低血清和尿酸的酸度,甚至使尿液呈堿性,從而增加尿酸在尿中的可溶性,故應(yīng)鼓勵病人選食堿性食品。西瓜和冬瓜不但屬堿性食品,而且具有明顯的利尿作用,故對痛風病人更為有利。
(4)保障尿量充沛:如病人心肺功能正常,應(yīng)維持尿量2000ml/d左右,以促進尿酸排泄。因此,病人每天液體攝入總量,應(yīng)達2500~3000ml。飲料當以普通開水、茶水、礦泉水、汽水和果汁等為宜。但濃茶、咖啡、可可等飲料,有興奮自主神經(jīng)系統(tǒng)作用,可能引起痛風發(fā)作,故應(yīng)避免,為了防止夜間尿濃縮,能在睡前或夜半適當飲水,當更適宜。
①限制總熱量:總熱量根據(jù)病人理想體重按休息狀態(tài)計算,通常不超過每天105~126kJ(25~30kcal)/kg。臨床經(jīng)驗表明,成年病人若屬中度以上肥胖者(超重30%~50%),每天總熱量超過6300kJ,往往不能使體重下降。下述方法,可供限制總熱量,減輕體重參考。
A.超重30%~50%及以上病人:總熱量以6300kJ/d起始,分為三餐供給。一個月后改為5460kJ/d;或在原飲食基礎(chǔ)上減少熱能2310~4620kJ/d,以每周減輕體重0.5~1.0kg為目的。
B.超重或輕度肥胖者:總熱量以6300kJ/d起始,分三餐供給;或在原飲食基礎(chǔ)上減少熱能525~1050kJ/d,借以達到每月減肥0.5~1.0kg的目的。
②三大營養(yǎng)素的分配:在限制總熱量前提下,三大營養(yǎng)素的分配原則是:高碳水化合物、中等量蛋白質(zhì)和低脂肪。
A.碳水化合物:碳水化合物包括蔬菜和水果,應(yīng)占總熱量的65%~70%。這也符合國人的飲食習慣,如此,可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體,有利于尿酸鹽排泄。但應(yīng)盡量少食蔗糖或甜菜糖,因為它們分解代謝后一半成為果糖,而果糖卻能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖亦較高,故不宜食用。蔬菜中的莢豆類如嫩扁豆、青蠶豆、鮮豌豆因含嘌呤量較高,故亦應(yīng)限制食用。
B.蛋白質(zhì):蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的11%~15%,通常每天為0.57~1.Og/kg。主要選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類的蛋白部分。因為它們既是富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白,能夠提供組織代謝不斷更新的需要,又含嘌呤甚少,對痛風病人幾乎不產(chǎn)生不良影響。但酸奶因含乳酸較多,對痛風病人不利,故不宜飲用。
C.脂肪:總熱量的其余部分,則以脂類補充,通常為40~50g/d。由于脂肪氧化產(chǎn)生熱量,約為碳水化合物或蛋白質(zhì)的2倍,為降低病人體重,無疑應(yīng)該限制。加之痛風病人常常合并高血壓、動脈硬化、脂肪肝、膽石癥等,亦需低脂飲食。由于脂肪會阻止尿酸鹽的正常排泄,故在痛風急性發(fā)作期,尤應(yīng)予以限制。動植物脂肪的比例應(yīng)為1∶1.5。植物脂肪當以富含不飽和脂肪酸的植物油為宜。
(5)注意事項:
①避免飲酒:酒的主要成分是乙醇,它可誘發(fā)糖原異生障礙,導致體內(nèi)乳酸和酮體積聚。乳酸和酮體中的β-羥丁酸能競爭性抑制尿酸排泄,故雖一次性大量飲酒,亦可使血清尿酸含量明顯升高,誘使痛風發(fā)作。慢性少量飲酒,會刺激嘌呤合成增加,升高血清和尿液尿酸水平。加之飲酒時常佐食豆類和肉禽食品,勢必增加嘌呤的攝取。
②限制嘌呤個體化:限制嘌呤含量的攝取,應(yīng)該根據(jù)病人病情輕重、所處病期、合并癥和降尿酸藥應(yīng)用情況分別對待,即符合病人的個體情況。
③注意食品烹調(diào)方法:合理的烹調(diào)方法,可以減少食品中含有的嘌呤量,如將肉食先煮,棄湯后再行烹調(diào)。此外,辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、調(diào)料,均能興奮自主神經(jīng),誘使痛風急性發(fā)作,亦應(yīng)盡量避免應(yīng)用。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后決定于與高尿酸血癥有關(guān)聯(lián)的病態(tài)、治療情況、腎功能狀態(tài)及其他合并癥。痛風本身不會縮短壽命,但伴有心血管疾病及腎臟進行性病變者預(yù)后不良。關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作,可以加速關(guān)節(jié)的畸形及致殘。

 

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