(一)治療
抑郁癥的治療一直是比較棘手的問題。從20世紀(jì)50年代以來，主要的治療方法有藥物治療、電休克治療及心理治療等。而近10年，由于新型抗郁藥的飛速發(fā)展，在美國市場上有近10種新的抗抑郁藥，例如安非他酮(布普品)、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、文法拉辛(萬拉法新)、奈法唑酮、米氮平(米他扎平)、氟伏沙明等為治療抑郁癥提供更有效的手段。另一方面，心理因素與抑郁癥狀的產(chǎn)生之間有密切的關(guān)系。臨床對照研究已證實(shí)心理治療對抑郁癥是有效的，而且心理治療能預(yù)防復(fù)發(fā)及改善病人的治療依從性。藥物及心理治療對抑郁癥的治療均有重要作用。
1.一般治療 當(dāng)今抗抑郁劑和電休克治療雖然對抑郁癥有較佳的療效，但不能忽視一般性治療。由于食欲缺乏和精神反應(yīng)遲鈍，患者的營養(yǎng)需要往往不能獲得滿足，故加強(qiáng)飲食護(hù)理和補(bǔ)充營養(yǎng)在醫(yī)療護(hù)理上十分重要。此外對患者所伴發(fā)的任何軀體疾病，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地給予徹底治療。
音樂治療可以從調(diào)節(jié)情緒的角度，作為藥物治療的輔助方法而發(fā)揮作用。因?yàn)樗窃诰C合了醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、物理學(xué)、音樂美學(xué)等學(xué)科基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種治病技術(shù)，也是利用音樂藝術(shù)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、音響的物理性能、音樂的情緒感染力，來協(xié)調(diào)人體的神經(jīng)生理功能、改善人的心理狀態(tài)、增進(jìn)社會交往的一種治療方法。人們可以用音樂發(fā)泄情緒、交流情感，可以使內(nèi)心的抑郁、不安等情緒得到疏泄，特別是老年患者，通過參加音樂活動(dòng)，可增進(jìn)人際間的交往，因而擺脫了孤獨(dú)，并從關(guān)注自身不適的困境中解脫出來。同時(shí)通過音樂的創(chuàng)作性活動(dòng)，加強(qiáng)自我尊重的行為，以獲得情感上的滿足和行為上的適應(yīng)。
2.藥物治療 老年期抑郁癥是老年人常見的精神疾病。由于老年人特定的生物-心理社會因素，致使老年期抑郁癥的臨床表現(xiàn)和治療較年輕病人具有特殊性，特別是藥物治療成為臨床工作者的研究重點(diǎn)。
老年期抑郁癥藥物治療的影響因素包括：
①年齡因素對藥物的藥效學(xué)影響：人到老年，中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸部位可能發(fā)生一系列的功能改變，即在突觸前神經(jīng)遞質(zhì)合成或降解有變化。酶活性上，出現(xiàn)老年性改變，使可供使用的神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺及乙酰膽堿減少。
②年齡因素對藥物的藥代動(dòng)力學(xué)影響：在老年期，身體各個(gè)器官都會發(fā)生結(jié)構(gòu)與功能的退行性改變從而導(dǎo)致作為藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)的生物利用度、藥物分布及清除等發(fā)生一系列的老年性改變。進(jìn)而使抗抑郁劑的半衰期延長，藥物與血漿蛋白的結(jié)合率減少，藥物排泄減慢，穩(wěn)態(tài)血漿藥物濃度增高。因此，老年人的藥物標(biāo)準(zhǔn)日劑量為低劑量。
③老年人難以耐受藥物不良反應(yīng)?？鼓憠A不良反應(yīng)可以加重老年人的軀體癥狀，進(jìn)一步降低老年人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)靜、心動(dòng)過速、視物模糊、便秘、震顫等不良反應(yīng)影響了抗抑郁劑的藥物作用，使老年患者的依從性降低。此外，老年人更難以耐受的不良反應(yīng)為直立性低血壓、口干、尿潴留、腸梗阻以及中樞抗膽堿作用所致的注意力、記憶力損害、譫妄等對老年人均構(gòu)成威脅。
④老年人常合并多種軀體疾病，需要服用多種不同的藥物。此時(shí)，抗抑郁劑的不良反應(yīng)可加重軀體疾病，同時(shí)軀體疾病又可以加重藥物的不良反應(yīng)，藥物之間又可以發(fā)生相互作用。
⑤焦慮、失眠是老年抑郁癥常見的癥狀。無鎮(zhèn)靜作用或加重焦慮的藥物，往往使病人的順應(yīng)性降低。
⑥自殺是老年期抑郁癥常見的癥狀，且成功率高。如果只考慮了藥物的不良反應(yīng)，有可能延誤治療，造成病人死亡及社會功能障礙等。
⑦老年期抑郁癥容易反復(fù)發(fā)作。這一特點(diǎn)關(guān)系到抗抑郁劑的長期維持治療。
在臨床工作中，對年輕患者有效的抗抑郁劑對老年人同樣有效，但老年人抗抑郁劑的選擇應(yīng)根據(jù)其不良反應(yīng)情況和與其他藥物間相互作用的情況來決定。
(1)三環(huán)類抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)用于老年抑郁癥時(shí)，應(yīng)對病人做全面的體檢，常規(guī)心電圖檢查。注意藥物的心臟毒性、直立性低血壓及抗膽堿能不良反應(yīng)。
①心臟毒性反應(yīng)：血漿藥物濃度監(jiān)測可減少藥物中毒。此類藥物老年患者的有效血漿
藥物濃度與年輕患者相同，但老年人達(dá)到有效濃度所需要的劑量較低。另外，這類藥物的消化代謝產(chǎn)物也有活性，對心臟也有毒性。其水解代謝產(chǎn)物由腎臟排泄，有腎功能損害的病人即使原藥物濃度在治療范圍內(nèi)，也可因代謝物濃度高而引起中毒。心電圖檢查可監(jiān)測TCA對心臟的毒性，QRS間期延長是早期中毒的指征。老年人服用此類藥物時(shí)，應(yīng)定期復(fù)查心電圖，并與用藥前對照。
②直立性低血壓：此癥是TCA常見的不良反應(yīng)之一。老年病人可因此引起跌倒、骨折等嚴(yán)重后果。
③抗膽堿能不良反應(yīng)：TCA的外部抗膽堿能不良反應(yīng)表現(xiàn)為口干、視物模糊和便秘等，老年人上述問題尤為明顯。而TCA的中樞抗膽堿能反應(yīng)后果更為嚴(yán)重，包括定向障礙、意識模糊、煩躁激怒，可發(fā)展為譫妄、抽搐、昏迷和死亡。TCA劑量過大或合并應(yīng)用其他抗膽堿能藥物時(shí)，可引起多種中樞抗膽堿能不良反應(yīng)。因此，當(dāng)服用TCA的老年人出現(xiàn)意識障礙、遺忘、譫妄時(shí)，應(yīng)先停用抗抑郁藥。由于老年人藥物半衰期長，因此停藥1周后其中樞抗膽堿能不良反應(yīng)才能消失。
仲胺TCA，如去甲替林(nortriptyline)和地昔帕明(去甲丙咪嗪)引起的抗膽堿能作用、鎮(zhèn)靜作用、降壓作用比叔胺藥物少，因此它們是老年人比較常用的TCA。另外，有些研究發(fā)現(xiàn)，仲胺藥物對認(rèn)知、記憶無明顯影響。
在軀體健康的老年抑郁癥患者中，去甲替林引起的直立性低血壓明顯比丙米嗪、阿米替林、多塞平和地昔帕明(去甲丙米嗪)少。對有心臟病的抑郁癥患者，去甲替林引起的直立性低血壓也是微不足道的。在對伴有充血性心力衰竭的抑郁癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，丙米嗪引起的直立性低血壓也是微不足道的。在對伴有充血性心力衰竭的抑郁癥患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，丙米嗪引起的直立性低血壓發(fā)生率是50%，而去甲替林只有5%。對于一度房室傳導(dǎo)阻滯的抑郁癥患者，服用地昔帕明(去甲丙米嗪)者有32%由于直立性低血壓而停藥，服用去甲替林的患者只有5%。然而，對于以前有束支傳導(dǎo)阻滯的患者，去甲替林和其他TCA一樣會引起嚴(yán)重的反應(yīng)。對于這樣的患者，目前還沒有一種真正安全的三環(huán)類藥物。
但是，不能忽視叔胺TCA(丙米嗪、阿米替林、多塞平)在老年期抑郁癥中有顯著的臨床作用。長期以來，臨床工作者用此類藥物治療老年期抑郁癥已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以小劑量(12.5～25mg/d)開始，緩慢加量，盡量減少合并用藥。同時(shí)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)及血漿藥物濃度的監(jiān)測。直至目前，這類藥物仍廣泛地用于老年患者中，而且對老年抑郁癥的焦慮、失眠等常見癥狀具有顯著的療效。
(2)四環(huán)類抗抑郁劑：以馬普替林(麥普替林)、米安色林(mianserin)為代表的四環(huán)類抗抑郁劑也可用于老年抑郁癥的治療。
馬普替林(麥普替林)以其抗膽堿能不良反應(yīng)及心血管不良反應(yīng)輕為優(yōu)點(diǎn)而用于老年患者。該藥是去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑，老年抑郁癥患者在使用5-羥色胺再攝取抑制劑無效時(shí)，可選用馬普替林(麥普替林)。但必須注意馬普替林(麥普替林)導(dǎo)致癲癇的危險(xiǎn)性，尤其是對患有腦部病變的高齡老人更應(yīng)注意。
米安色林優(yōu)點(diǎn)是具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，同時(shí)無抗膽堿能作用，也無明顯的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，無心臟毒性等，它適用于老年人及心血管病患者。但需注意該藥有致粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)。
阿莫沙平(amoxapine)也是一種新型的抗抑郁劑、但由于它具有抗膽堿不良反應(yīng)及對神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如急性肌張力障礙、帕金森綜合征、惡性綜合征、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等，因此不適宜在老年抑郁癥中使用。
(3)單胺氧化酶抑制劑：人體內(nèi)單胺氧化酶水平隨著年齡增長而增高，所以在理論上，單胺氧化酶抑制劑(MAOI)對治療老年期抑郁癥，可能是一種病因性治療措施。再者，老年期抑郁癥常伴有的焦慮、疼痛以及其他軀體化癥狀，應(yīng)用MAOI均可獲顯著療效。但是由于MAOI有高血壓危象、限制飲食和限制藥物等缺點(diǎn)，使其在老年人中的應(yīng)用仍受到限制。
新一代MAOI是可逆的。選擇性MAO-A抑制劑在老年期抑郁癥治療中具有很大優(yōu)勢。不像不可逆藥那樣在換成其他抗抑郁藥時(shí)需要2周的清除期。選擇性MAO-A抑制劑在停藥24h內(nèi)，單胺氧化酶的功能活性完全恢復(fù)，而且只要食物中的酪胺量少于100mg/d，就沒有酪胺的影響。因此只要食物中所含的酪胺適量，就沒有必要限制飲食。嗎氯貝胺是此類藥的代表藥，不良反應(yīng)與非選擇性MAOI不同，不引起直立性低血壓、水腫、體重增加和性功能降低。它的不良反應(yīng)少見報(bào)道，只是有時(shí)惡心和失眠，而沒有抗膽堿能作用和心臟毒性，也不損傷記憶力。有用嗎氯貝胺治療Alzheimer病合并抑郁的研究報(bào)道，表明此藥對Alzheimer病中的抑郁和認(rèn)知癥狀有獨(dú)特的作用。
(4)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：SSRI治療老年性抑郁同TCA具有同等療效。因?yàn)镾SRI對毒蕈堿受體、組胺能受體、去甲腎上腺能受體、多巴胺能受體的親和力很小，因此它們沒有TCA具有的抗膽堿能、低血壓和心臟不良反應(yīng)。與TCA和MAOI不同，SSRI的超劑量使用能夠被耐受，而且沒有單獨(dú)使用SSRI過量導(dǎo)致死亡的報(bào)道。所以許多學(xué)者認(rèn)為，SSRI應(yīng)為老年人抑郁癥的首選藥物。 需要指出的是，最近有文獻(xiàn)報(bào)道說由于SSRI影響黑質(zhì)中5-HT的輸入和多巴胺細(xì)胞的激動(dòng)，可引起錐體外系不良反應(yīng)，包括輕度肌張力障礙、震顫、腿痙攣、斜頸、牙關(guān)緊咬、靜坐不能和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。此外，SSRI與鋰鹽合用時(shí)可加重鋰鹽所導(dǎo)致的震顫，與抗精神病藥合用時(shí)可加重抗精神病藥引起的帕金森綜合征。雖然SSRI引起錐體外反應(yīng)較少見，但由于隨年齡增長多巴胺的神經(jīng)元進(jìn)行性減少，老年人會對這些不良反應(yīng)耐受性更差。
不同的SSRI不良反應(yīng)也不同。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括失眠、坐立不安、神經(jīng)過敏、焦慮、頭痛和震顫。雖然氟西汀能有效地治療以失眠或焦慮為特征的抑郁癥，但有時(shí)很難區(qū)分這些是抑郁自身的癥狀，還是藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的不良反應(yīng)。另外，許多服用氟西汀的老年患者出現(xiàn)抗利尿激素分泌異?，F(xiàn)象，故服用這種抗抑郁藥的老年人應(yīng)監(jiān)測血清鈉水平。服用舍曲林比氟西汀和帕羅西汀更易出現(xiàn)性功能減退，特別是性高潮缺失或延緩，老年人對這種不良反應(yīng)比年輕患者更不能耐受。氟伏沙明比其他SSRI更易引起惡心和嘔吐，而且能引起鎮(zhèn)靜作用。
SSRI是一組結(jié)構(gòu)多相的藥物，因而它的臨床藥理學(xué)表現(xiàn)也各不相同。氟西汀的半衰期是70h，而且它的藥理學(xué)活性代謝產(chǎn)物去甲氟西汀的半衰期是330h。這么長的半衰期，使得血漿藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平需要幾周，同時(shí)停藥后需要很長的清除時(shí)間。停用氟西汀5周后才能使用MAOI，否則會導(dǎo)致5-HT綜合征，這是一種可能致命的中毒性高5-HT狀態(tài)。氟西汀的半衰期長，導(dǎo)致其不良反應(yīng)發(fā)作延遲，停藥或減量后不良反應(yīng)持續(xù)。然而，長半衰期對于那些不愿服藥的病人也有好處，如果一兩天未服或忘記服藥，血漿藥物濃度水平也不會像半衰期短的藥物那樣明顯降低。氟伏沙明、帕羅西汀和舍曲林的半衰期分別是15h、21h和26h，它們的代謝產(chǎn)物均無藥理學(xué)活性。舍曲林在老年患者中，血漿藥物濃度峰值增加，半衰期延長到36h，但對老年人無需調(diào)整藥物劑量。SSRI主要經(jīng)肝臟代謝排除，并且都競爭抑制細(xì)胞色素P450ⅡD6。因此，在服用SSRI的同時(shí)，給予TCA、抗精神病藥、苯二氮卓類藥、抗驚厥藥等都會增加后幾類藥物的血漿濃度水平。帕羅西汀、氟西汀和去甲氧氟西汀最有可能抑制細(xì)胞色素ⅡD6。許多病例報(bào)道，氟西汀能夠使TCA的血漿濃度增加2～10倍，并且停藥后作用還能持續(xù)幾周。此時(shí)必須警惕，在氟西汀換成TCA時(shí)，有TCA中毒的危險(xiǎn)。氟伏沙明能夠使雙香豆乙酯(新雙香豆素)的血漿濃度增加65%，并使普萘洛爾和TCA的血漿濃度增加5倍。由于SSRI沒有抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)，所以它們在有內(nèi)科病的老年抑郁癥患者中應(yīng)用越來越多。
有關(guān)SSRI在老年人中的最佳劑量目前尚無報(bào)道。在年輕人中，治療計(jì)劃是：氟西汀以20mg/d為起始劑量如果能耐受，使用此劑量持續(xù)至少3周。如果療效不明顯，3周后劑量每10天增加20mg/d，暫定的最大劑量是80mg/d。許多臨床工作者在給老年人服用氟西汀時(shí)，開始劑量一般都是10mg/d或20mg/d，隔天1次。老年人帕羅西汀的最大劑量是40mg/d，開始使用最小劑量(20mg/d)，如果幾周后療效不明顯，每隔1個(gè)時(shí)期增加10ng，最小間隔時(shí)期是7天。舍曲林的開始劑量是50mg/d，持續(xù)3周后無效，每周遞增，直到最大劑量150mg/d。如果這些藥物的最低劑量沒有持續(xù)3周就增加劑量，不但不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。與其他SSRI不同，氟伏沙明增加劑量的方式與TCA一樣，開始劑量是50mg/d，根據(jù)療效和不良反應(yīng)，增加到150mg/d，最高增至300mg/d。對于某些老年人，劑量應(yīng)減半，等能夠耐受不良反應(yīng)后再增加劑量。
至今尚未發(fā)現(xiàn)SSRI的血漿濃度是否有助于決定最佳治療劑量或預(yù)測臨床療效。然而，Montgomery等發(fā)現(xiàn)，去甲氟西汀的血漿濃度與抗抑郁療效呈負(fù)相關(guān)，而氟西汀的血漿濃度與療效無關(guān)。Tyren等報(bào)道，療效好的患者與無效者相比，有較高的血漿氟西汀/去甲氟西汀比值。這些結(jié)果說明，代謝產(chǎn)物濃度過高也許抑制了氟西汀的治療作用，這也可以解釋為什么一些患者對小劑量藥物有效，而對大劑量無效，這也許對老年人治療有潛在的意義。
(5)其他新型抗抑郁藥：其他新型抗抑郁藥，如文拉法辛(萬拉法辛)、奈法唑酮(nefazodone)、米氮平(米他扎品)用于老年人的報(bào)道尚不太多。這些藥在非老年人的應(yīng)用中均顯示出有突出的抗抑郁療效，且有較好的耐受性。值得注意的是，據(jù)報(bào)道文拉法辛劑量超過225mg/d時(shí)，有引起高血壓不良反應(yīng)的可能，用于老年人時(shí)需注意控制劑量。奈法唑酮在治療初期便顯示出其抗焦慮和抗激越的療效，老年人應(yīng)用時(shí)需注意其鎮(zhèn)靜作用。
(6)抗抑郁治療的療程：有關(guān)老年人抗抑郁治療適當(dāng)療程的報(bào)道極為有限。一般在治療有效情況下，多數(shù)患者至少也需2個(gè)月才能從急性癥狀緩解到最佳狀態(tài)。
高復(fù)發(fā)性是老年期抑郁癥的重要特點(diǎn)，因此強(qiáng)調(diào)繼續(xù)治療和持續(xù)治療是極其重要的。抑郁癥的全部癥狀緩解后，維持治療的目的是防止以后抑郁復(fù)發(fā)。因此，對大多數(shù)嚴(yán)重性抑郁的老年患者，在抑郁發(fā)作后應(yīng)持續(xù)最少2年的抗抑郁治療。而對有數(shù)次復(fù)發(fā)的患者，抗抑郁治療應(yīng)長期持續(xù)。
3.電休克治療 60歲以上的老年病人做ECT治療應(yīng)慎重，要權(quán)衡此項(xiàng)治療的利弊。對于有嚴(yán)重自殺傾向的老年病人不應(yīng)拘泥于年齡。對拒食的、存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良的老年抑郁癥病人，應(yīng)首先糾正脫水和營養(yǎng)不良，嚴(yán)密監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡和血漿滲透壓，這些因素都會影響抽搐界限。另外，對老年病人要注意胃腸道情況。因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍在老年慢性難治性抑郁癥病人中是常見的，要注意便潛血檢查。許多老年病人會受到巨大糞塊的影響，在ECT治療前都應(yīng)注意到。
對于老年期抑郁癥自殺傾向明顯者、嚴(yán)重激越者、呆滯拒食者以及用抗抑郁藥物治療失敗者、無嚴(yán)重的心腦血管疾病者，可以給予電休克治療(Electron convulsive therapy，ECT)。對老年人進(jìn)行電休克治療同時(shí)宜應(yīng)用肌肉松弛劑，以免發(fā)生并發(fā)骨折。Weiner(1982)認(rèn)為，ECT對老年人一般是安全的，對伴有心臟疾病者，ECT可能比三環(huán)類抗抑郁劑更安全。若在ECT過程中，謹(jǐn)慎地使用肌肉松弛劑和麻醉藥，配合心電監(jiān)護(hù)，ECT可安全迅速奏效，從而挽救那些可能因饑餓或自殺喪命的老年病人生命。
電休克是治療伴有精神病性癥狀抑郁的最有效治療，對伴有軀體癥狀的抑郁，ECT同樣也很有效。下列情況適合采用ECT治療：
①伴有精神病性癥狀;
②伴有軀體癥狀;
③以前對ECT治療有效;
④經(jīng)幾種藥物治療無效或藥物治療合并心理治療無效;
⑤需要迅速改善自殺觀念和拒食;
⑥有藥物禁忌證者;
⑦對孕婦，ECT比抗抑郁藥更安全(國外目前的ECT為無抽搐ECT，與國內(nèi)的有抽搐ECT不同)。
ECT是在頭的兩顳部給予1個(gè)短暫的電流刺激。需由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)師和麻醉師進(jìn)行，目的是給患者制造1次人為的癲癇發(fā)作。操作前需進(jìn)行麻醉和肌肉放松。
雖然許多外行人很害怕ECT，懷疑其作用，但ECT確實(shí)是非常有效而安全的治療抑郁的方法。ECT比抗抑郁藥起效快，治療后以抗抑郁藥相輔可預(yù)防復(fù)發(fā)。盡管ECT是一種有效的治療抑郁方法，但其治療機(jī)制目前尚不清楚。
ECT發(fā)揮療效一般需4～15次，每周2～3次，且需住院治療。部分患者可在門診或日間醫(yī)院進(jìn)行。ECT最常見的不良反應(yīng)是頭痛、意識模糊及短期記憶喪失。無證據(jù)顯示其有長期不良反應(yīng)。
4.心理治療 大多數(shù)患者適合心理治療。由于老年患者理解能力降低，語言交流可能受到限制，故主要應(yīng)采取支持性心理治療。非語言的支持對于改善老年患者的無力感和自卑感也有效。
下列情況的患者適合用心理治療：
①患者以前對心理治療有效;
②對藥物有禁忌證者;
③患者愿意接受心理治療，且抑郁不嚴(yán)重，也無精神病性癥狀。心理治療最好是由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)心理治療醫(yī)師進(jìn)行。
在大多數(shù)情況下，認(rèn)知行為治療(以抑郁癥狀為治療靶目標(biāo))與人際心理治療(以抑郁相關(guān)的人際關(guān)系或心理社會問題作為治療靶目標(biāo))的療效相似，單用心理治療有效率可達(dá)50%以上。雖然心理治療的方法有200多種，但大多缺乏療效的對照研究，或者研究結(jié)果顯示其療效不如認(rèn)知行為治療或人際心理治療。有效的心理治療一般具備：短程限時(shí)，側(cè)重目前問題，治療目的是解決癥狀而不是改變?nèi)烁瘛?br /> 認(rèn)知治療、行為治療以及人際治療需由經(jīng)過訓(xùn)練的有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師進(jìn)行。
(1)認(rèn)知治療：抑郁患者常常認(rèn)為他們的問題將永遠(yuǎn)得不到解決。如果他們在某一領(lǐng)域不成功，他們就會過度引申，認(rèn)為在所有領(lǐng)域他們都將沒有希望;當(dāng)有不好的事情發(fā)生時(shí)，他們就會過分夸大失誤，責(zé)備自己，而當(dāng)好的事情發(fā)生時(shí)，則過分縮小成效，認(rèn)為僅僅是幸運(yùn);他們不能認(rèn)識、珍惜好的事情，傾向于注重壞的事情，并反復(fù)想這些事情。
認(rèn)知治療的目的就在于幫助患者識別并糾正這些被歪曲的負(fù)性想法，識別并糾正其潛在的不合理假設(shè)和信念，鼓勵(lì)患者重建對生活的思考方式，能從失敗中站起來。認(rèn)識并相信生活中會有好的事情發(fā)生，學(xué)會控制事情的發(fā)生，這種心理治療的好處在于一旦起效，他們將終生獲益，而很少復(fù)發(fā)。
(2)行為治療：抑郁患者常常不想動(dòng)，他們常常坐在那兒反復(fù)想他們的問題。行為治療旨在識別并改變可能引起抑郁或使抑郁持續(xù)的行為。行為治療包括：制訂活動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)行社交技能訓(xùn)練，指導(dǎo)解決問題，制訂治療目標(biāo)等。像認(rèn)知治療一樣，這些方法可以終生受益，所以也可減少抑郁復(fù)發(fā)。
(3)人際關(guān)系治療：人際關(guān)系治療旨在了解和解決1個(gè)或多個(gè)人際方面的困難，理論假設(shè)認(rèn)為是這些人際方面的困難引起抑郁并使抑郁持續(xù)存在。這些困難包括：角色沖突、社交技能缺乏、悲傷反應(yīng)延長或角色轉(zhuǎn)變。
(4)教育：在所有有效的治療方法中，對患者、患者家屬或照顧患者的人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕逃欠浅Ｓ幸娴?。如果患者不理解他的問題及其治療方案，那么就很難有效地治療。教育提供給患者一些基礎(chǔ)知識，使患者能更好地控制其疾病。而有效的控制反過來又會減輕無助感，增加幸福感，改善健康。教育的主要內(nèi)容強(qiáng)調(diào)：
①抑郁是一種疾病，而不是人的一種缺點(diǎn)或性格的缺陷。
②抑郁大多能康復(fù)。
③經(jīng)過治療，抑郁能夠好轉(zhuǎn)，有許多治療抑郁的方法，每位患者都有適合自己的治療方法。
④治療的目的是100%的恢復(fù)并維持健康。
⑤抑郁復(fù)發(fā)率很高。發(fā)作1次的患者，復(fù)發(fā)率為50%，而發(fā)作2次的患者復(fù)發(fā)率為75%，而發(fā)作3次以上者，復(fù)發(fā)率高達(dá)90%。
⑥患者及家屬可學(xué)會識別抑郁復(fù)發(fā)的先兆，從而及早進(jìn)行治療，使發(fā)作的嚴(yán)重性大大減輕。
⑦提供給患者1個(gè)有下列信息的清單可大大提高依從性。所提供的信息包括：
A.每天有規(guī)律的飲食起居。
B.未經(jīng)醫(yī)師同意不要擅自停藥，如果出現(xiàn)什么問題，請打電話給醫(yī)師。
C.不良反應(yīng)會慢慢減輕，如果你感到不合理，請通知醫(yī)師。
D.需2～3周你的病情才會有好轉(zhuǎn)。
E.當(dāng)你感到病情有好轉(zhuǎn)時(shí)不要停藥，否則抑郁會復(fù)發(fā)。
在健康教育過程中，下列內(nèi)容的提供也將是有益的：抑郁性質(zhì)和預(yù)后的介紹;治療抑郁的方案(如心理治療、藥物治療或ECT)及各種治療有關(guān)知識(如不良反應(yīng)、價(jià)錢以及使用時(shí)間)的介紹;介紹如何識別先兆癥狀并及早進(jìn)行治療。
在教育過程中要鼓勵(lì)患者提問，督促患者積極參與治療。這樣，患者才能學(xué)會有效地控制抑郁，從而減輕對自身及其家屬的影響。通過讓患者家屬參與到教育中來，可使患者家屬能更好地理解患者的抑郁，從而給予患者更多的理解、幫助和支持。
5.中醫(yī)治療
(1)中醫(yī)中藥，辨證論治：
①肝氣郁結(jié)型：此類患者面色清癯，精神抑郁，表情愁苦，情緒低落，意志消沉。悲觀厭世，沉默寡言，少與人語，消極孤獨(dú)，喜靜惡聲，心緒不寧，時(shí)或心煩易怒。胸部脹滿，脅肋、小腹脹痛，脘悶噯氣，食少納差，大便失調(diào)。女性可見月經(jīng)不調(diào)。舌苔薄白或薄膩，脈弦。
治法為疏肝理氣，解郁和中。常用方劑有柴胡舒肝散等。
②氣郁化火型：此類患者面色微紅，性情急躁，易怒，見人強(qiáng)裝笑臉，背人則悲泣厭世。終日長吁短嘆，懊惱難解。胸脅脹滿疼痛，口苦咽干，心煩躁擾，坐臥不寧，夜不安寐或噩夢頻現(xiàn)，或頭痛眩暈，耳鳴耳聾，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，小便黃赤。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
治法為疏肝解郁，泄火安神。常用方劑有柴胡清肝湯等。
③血行郁滯型：此類患者面色晦暗不澤，精神緊張，抑郁不伸，長吁短嘆，急躁易怒，煩悶欲死，時(shí)時(shí)號啕大哭，坐臥不寧，頭痛如刺，目眩眼花，健忘，夜不能寐或合目多夢，記憶減退。胸肋疼痛，或身體時(shí)有發(fā)冷發(fā)熱。舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈多弦細(xì)而澀。
治法為理氣解郁，活血化瘀。常用方劑有血府逐瘀湯等。
④痰氣郁結(jié)型：患者精神抑郁，情緒低落，表情呆板，悲傷恐懼，少言寡語，胸脅脹痛，胸部悶塞;咽中梗阻，咳之不出、咽之不下;或見頭暈?zāi)垦?，神識不清。舌苔白膩，脈沉弦滑。
治法為行氣開郁，化痰散結(jié)。常用方劑有半夏厚樸湯等。
⑤心陰虧虛型：患者面色潮紅，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，心悸健忘，反?yīng)遲鈍，孤僻離群，情緒低落，悲喜不定，懊惱欲死，輾轉(zhuǎn)不寧;或見五心煩熱，心煩意亂，手心出汗，口燥咽干。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法為滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。常用方劑有天王補(bǔ)心丹等。
⑥心脾兩虛型：心脾兩虛型的患者面色萎黃，多思善慮，神思恍惚，語聲低怯，多喜獨(dú)處，善悲欲哭，心悸怔忡。頭昏頭暈，失眠善忘，飲食減少，倦怠無力，腹脹腹痛。婦女月經(jīng)量少，色淡，或淋漓不盡。舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱。
治法為健脾益氣，補(bǔ)心安神。常用方劑有歸脾湯等。
⑦肝腎陰虛型：患者面色潮紅，兩目紅赤，頭暈耳鳴，失眠多夢，目澀畏光，視物昏花，急躁易怒，喜怒無常。頭痛且脹，胸脅作痛，肢體麻木，或手足蠕動(dòng)。舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。
治法為滋養(yǎng)陰精，補(bǔ)益肝腎。常用方劑有杞菊地黃湯等。
(2)其他治療：
①電針治療：在常用治療精神疾病的穴位上通以適當(dāng)?shù)拿}沖電流，可增加療效。羅和春等(1988)用電針刺激百會、印堂穴治療抑郁癥，并與阿米替林進(jìn)行對照。據(jù)稱兩組療效近似，且前者對焦慮、軀體化癥候群與認(rèn)知障礙效果較好。此外，電針組不良反應(yīng)少見。
②耳針治療：耳針治療是指在耳穴上貼敷王不留行、埋磁珠、埋耳環(huán)針等方法，常與體針配合使用。臨床可用于失眠的輔助治療，常取耳穴有“心”、“神門”、“腦點(diÇŽn)”、耳尖等，多夢者可加“膽”ç©´?；颊呙刻熳孕邪磯?，以加強(qiáng)刺激。
③激光治療：激光醫(yī)學(xué)是一門新學(xué)科。據(jù)報(bào)道，目前激光可治療的病種可達(dá)130多種。目前多用氦氖光進(jìn)行穴位照射，選穴原則同普通體針。
6.擇優(yōu)規(guī)范治療 抗抑郁藥的臨床使用應(yīng)遵循安全、有效、適量、充分和經(jīng)濟(jì)的原則。各種抗抑郁藥對抑郁癥的療效大體相近，總有效率為65%～70%。同類品種越多，可供挑選并達(dá)到治愈的機(jī)會也就越多。以選擇性SSRI為例，目前有5種。盡管作用機(jī)制相同，但不等于一種藥物無效，另一種也必然無效。
常用藥物有主流藥物及非主流藥物。
主流藥物包括：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、馬普替林、米安林、曲米帕明(三甲咪嗪)、去甲替林、阿莫沙平、Dosulepin、司普替林(Setiptiline)、曲唑酮、洛弗咪嗪、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、文法拉辛(萬拉法新)、嗎氯貝胺、米氮平(米他扎平)。
非主流藥物包括：氟哌噻噸/二甲胺丙烯(黛力新)、丁螺環(huán)酮、苯二氮卓類。
7.康復(fù)治療 從國內(nèi)外的發(fā)展趨勢來看，康復(fù)醫(yÄ«)å­¸(xué)工作的重點(diÇŽn)正逐漸地從醫(yÄ«)院康復(fù)向社區(qÅ«)防治康復(fù)轉(zhuÇŽn)移。這也是我國衛(wèi)生保健事業(yè)的一個(gè)重要改革方向。WHO早已提出“以院所為基礎(chÇ”)的康復(fù)不可能滿足絕大多數(shù)病殘者的需要，而以社區(qÅ«)為基礎(chÇ”)的康復(fù)中心能給至今尚未得到幫助的病殘者提供基本的康復(fù)服務(wù)，”目前世界各國。各地區(qÅ«)基本上均按這樣的模式和方向進(jìn)行實(shí)踐和探索。即康復(fù)醫(yÄ«)å­¸(xué)既有醫(yÄ«)院康復(fù)任務(wù)，也有社會防治康復(fù)任務(wù)。其基本原則是：
(1)功能訓(xùn)練：指訓(xùn)練心理、軀體、日常生活、社會生活及職業(yè)等方面的活動(dòng)能力或技能。
(2)全面康復(fù)：指醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)四大領(lǐng)域中全面地獲得康復(fù)。
(3)重返社會：指通過功能改善及環(huán)境條件改變而促使康復(fù)對象重返社會，并力爭成為獨(dú)立自主和實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的人。
(4)提高生活質(zhì)量：指在康復(fù)過程中最大限度地提高生活質(zhì)量而盡量達(dá)到最理想的整體生活功能。
從臨床實(shí)用出發(fā)，試列出如下康復(fù)工作要點(diǎn)：
①認(rèn)真訓(xùn)練行為(生活、學(xué)習(xí)、工作)，并應(yīng)用維持性藥物。
②大力調(diào)整和改善周圍環(huán)境和社會條件，盡可能適應(yīng)病人的心理需求。
③始終貫徹心理支持與心理教育，從情緒上和理智上支持心理處境。
④積極采取各種心理社會干預(yù)，促使家庭、社區(qū)擔(dān)負(fù)起應(yīng)盡的責(zé)任。
⑤力爭以不同方式和途徑重返社會，盡可能促進(jìn)建立社會康復(fù)服務(wù)設(shè)施。
⑥努力提高康復(fù)過程中的生活質(zhì)量，盡量在物質(zhì)生活、社會功能及身心健康的質(zhì)量上有新增進(jìn)和突破。
(二)預(yù)后
抑郁癥如果不治療可以有多種結(jié)局。多數(shù)患者短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，然后自然緩解。在某種程度上，這種短期的、較輕的抑郁可看成是人的一種正常情緒體驗(yàn)。但也有部分患者癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，無助及絕望逐步加重。還有一部分患者，抑郁持續(xù)存在而導(dǎo)致慢性殘疾。換句話說，抑郁癥是一個(gè)慢性、易復(fù)發(fā)的疾病，需要長期維持治療。一般來說，急性期治療6～12周，癥狀緩解后需鞏固治療4～9個(gè)月，然后維持治療1年以上。否則，抑郁癥很容易復(fù)發(fā)。
如果給予恰當(dāng)?shù)闹委?，絕大多數(shù)患者能完全康復(fù)。不過有些患者仍需要強(qiáng)化和長期治療。“難治性抑郁”是指對常規(guÄ«)療程的抗抑郁藥治療或ECT治療仍無反應(yÄ«ng)的抑郁。該術(shù)語是臨床醫(yÄ«)師給患者貼的一種標(biāo)ç°½，對診斷無價(jià)值。大多數(shù)“難治性抑郁”的定義有下列特點(diÇŽn)：
①?zèng)]有考慮到抑郁亞型對某些治療可能最有效;
②沒有很好地區(qū)別難治性抑郁、慢性抑郁與抑郁發(fā)作或反復(fù);
③沒有考慮到心理社會因素對抑郁持續(xù)存在的影響;
④沒有考慮到患者是否接受適當(dāng)?shù)男睦碇委?如認(rèn)知-行為治療、婚姻治療、家庭治療，或其他的治療)。