(一)治療
1.調脂目標
(1)一級預防的調脂目標：
①無動脈粥樣硬化疾病,也無冠心病危險因素者：TC< 5.72mmol/L(220mg/dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),DLC-C<3.64mmol/L(140mg /dl)。
②無動脈粥樣硬化疾病，但有冠心病危險因素者：TC<5.20mmol/L(200mg/ dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),LDL-C<3.12mmol/L(120mg/dl)。
(2)二級預防的調脂目標：有動脈粥樣硬化疾病者：TC<4.68mmol/L (180mg/dl)，TG<1.70mmol/L(150mg/dl)，LDL-C<2.60mmol/L(100mg/dl)。
目前美國膽固醇教育計劃(NCEP)和我國血脂防治建議均將冠心病患者的LDL-C目標水平定為2.60mmol/L(100mg/dl)，若LDL-C≥3.12～3.38mmol/L(120～130mg/dl)就應開始他汀類藥物治療。但目標水平下限尚未明確，曾有學者提出，就冠心病的防治而言，膽固醇降得越低越好。提出這一觀點是基于下列3點考慮：①在一定范圍內，膽固醇降低幅度愈大，則臨床所獲益處會增大。②現(xiàn)有的藥物不可能使膽固醇降至極低。③目前大多數(shù)冠心病患者并沒有得到充分的降膽固醇治療。最近有些試驗表明將LDL-C水平控制在比2.60mmol/L(100mg/dl)更低時可能臨床得益更大。冠狀動脈搭橋后試驗(Post-CABG)是首次比較了一般降脂與積極降脂臨床療效。積極降脂者服用洛伐他汀40～80mg/d，以使LDL-C降至1.6～2.5mmol/L，追蹤觀察7.5å¹´，積極降脂治療者的血管再建術減少30%。聯(lián)合終點減少24%，該研究結果支持積極降脂治療，使LDL-C降至2mmol/L(77mg/dl)左右。在AVERT(阿托伐他汀與血管再通療效比較)試驗中，用阿托伐他汀將穩(wÄ›n)定型心絞痛患者的LDL-C降至2mmol/L(77mg/dl)(積極降脂組)，1.5年時死亡、腦卒中、心肌梗死等心血管事件比LDL-C降至3.09mmol/L(119mg/dl)者(常規(guÄ«)降脂加PTCA治療組)減少36%，發(fā)現(xiàn)積極降脂能明顯降低心肌缺血事件發(fā)生率，其療效與PTCA基本相當甚或更好。另有研究發(fā)現(xiàn)將接受冠狀動脈旁路移植術患者的LDL-C水平降至平均2.2mmol/L(85mg/dl)時，臨床效益更大，而且內膜增厚減輕。然而，CARE試驗結果表明，將LDL-C降至3.25mmol/L(125mg/dl)時，心血管事件降低最顯著，進一步降脂并未看到得益增加。因此，一些臨床試驗正在進行之中，如TNT所驗證的LDL-C目標值為2mmol/L(77mg/dl)，IDEAL為2.08mmol/L(80mg/dl)，以探討LDL-C的新的目標值水平。
有人全面復習了膽固醇與冠心病相關研究的文獻后，推測TC<4.14mmol/L(相當于LDL-C<2.0mmol/L)，可能很少發(fā)生冠心病。其依據(jù)是，在日本于1960～1970年，人群平均TC為4.14mmol/L，冠心病發(fā)病率非常低，因此，提出TC<4.14mmol/L(<160mg/dl)是一個很值得研究的目標值。中國心血管病流行病多中心協(xié)作研究綜合血清TC對冠心病、腦卒中、惡性腫瘤以及總死亡影響的定量分析結果，首次提出對于健康人群來說，TC在3.64～5.17mmol/L是適宜的。高于5.2mmol/L，將會使發(fā)生冠心病、腦卒中的機會大大增加，并進一步造成死亡。低于3.64mmol/L，可能因惡性腫瘤發(fā)生的增加，造成相對過高的死亡機會。
調整TG及HDL-C的目標水平國內外有很大差異。從TG過高時使LDL-C亞型sLDL增多，到現(xiàn)在暫定目標值為<1.7mmol/L(150mg/dl)，對國人也是有待探索的。HDL-C目標值是越高越好，但亦無足夠證據(jù)，一般認為至少應>1.04mmol/L(40mg/dl)為宜。
2.血脂異常治療 降血脂治療方法包括兩大類：藥物性降脂治療和非藥物性降脂治療。通過采用藥物使過高的血脂降至正常，這在臨床上較為常用，其降脂效果肯定，病人常易于接受，但也有其局限性。
非藥物性降脂治療包括飲食控制、血漿凈化、外科手術和基因治療等。其中飲食治療因為是高脂血癥治療的基礎，所以已被普遍采用。血漿凈化和外科手術治療則是藥物性降脂治療的補充，應用并不廣泛?；蛑委焹H適應于極少數(shù)嚴重的高脂血癥。
(1)降脂藥物：
①膽酸螯合劑：這類藥物也稱為膽酸隔置劑，主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內能與膽酸呈不可逆結合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。同時伴有肝內膽酸合成增加，引起肝細胞內游離膽固醇含量減少，反饋性上調肝細胞表面LDL受體表達，加速血漿LDL分解代謝，使血漿膽固醇和LDL-C濃度降低。本類藥物可使血漿總膽固醇(TC)水平降低15%～20%，使LDL-C降低20%～25%，但對三酰甘油(TG)無降低作用甚或稍有升高，故僅適應于單純高膽固醇血癥，或與其他降脂藥物合用治療混合型高脂血癥。
A.考來烯胺(Cholestyramine)又名消膽胺，4～5g，3次/d，總量每天不超過24g。為了減少副作用，增加病人的耐受性，可從小劑量開始用藥，1～3個月內達最大耐受量。該藥的主要缺點是含有異味，常引起消化道不良反應如惡心、厭食、便秘，大劑量時可致脂肪痢。
B.考來替泊(Colestipol)又名降膽寧，常用劑量為10～20g，1～2次/d。該藥與煙酸長期聯(lián)合應用的效果良好?？紒硖娌吹牟涣挤磻旧吓c考來烯胺相似。
②煙酸及其衍生物：屬B族維生素，當用量超過作為維生素作用的劑量時，可有明顯的降脂作用。煙酸的降脂作用機制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中極低密度脂蛋白(VLDL)合成和分泌有關。此外，煙酸還具有促進脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中三酰甘油的水解，因而其降TG的作用明顯。
臨床上觀察到，煙酸既降低膽固醇又降低三酰甘油，同時還具有升高HDL-C的作用。常規(guī)劑量下，煙酸可使TC降低10%～15%，LDL-C降低15%～20%，TG降低20%～40%，并使HDL-C輕度至中度升高。所以，該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及Ⅰ型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。
A.煙酸(Nicotinic acid，又名Niacin)：常用劑量為1～2g，3次/d。為減少服藥的不良反應，可從小劑量開始，0.1～0.5g，3次/d，以后酌情漸增至常用劑量。有研究表明，煙酸3.0g/d ，使TC和TG分別下降9.9%和26.1%，尚未證實煙酸能降低冠心病患者死亡率。但可防止冠脈病變的進展，促使已有的冠脈病變逆轉，降低冠心病事件的發(fā)生率。本藥常見不良反應為面紅、皮膚瘙癢及胃部不適。
B.阿昔莫司(Acipimox)：又名氧甲吡嗪，樂脂平。常用劑量為0.25g，2～3次/d。該藥是一種新合成的煙酸衍生物，其降脂作用機制與煙酸相同，臨床適應范圍也與煙酸相似。可使TC降低25%，TG降低50%，HDL-C升高20%。阿昔莫司的常見不良反應與煙酸基本上相同，但發(fā)生率較低。服藥后部分病人可出現(xiàn)臉部潮紅，皮膚瘙癢或胃部灼熱感，上腹部不適和輕微頭痛。
③苯氧芳酸類或稱貝特類：貝特類能增強脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL分解代謝，并能抑制肝臟中VLDL的合成和分泌。這類藥物可降低三酰甘油22%～43%，而降低TC僅為6%～15%，并有不同程度升高HDL-C作用。其適應證為高三酰甘油血癥或以三酰甘油升高為主的混合型高脂血癥。
A.氯貝丁酯(氯貝特，安妥明，冠心平);0.25～0.5g，3次/d，是臨床上應用最早的一種貝特類降脂藥物。由于早年的WHO試驗提示服用該藥者非心血管疾病的死亡危險增加，因而影響該藥在臨床上的廣泛使用。
B.非諾貝特(Fenofibrate)0.1g，3次/d，有微?；苿置ζ街?，O.2g/d;微粒型非諾貝特可使TG下降15.2%～52%，TC下降12%～29%左右，LDL-C降低12%～25%，小而致密的LDL-C(sLDL-C)降低21.5%，VLDL-C降低54%～63%，HDL-C升高26%～29%，Apo B下降22%～23%，并且降低Lp(a)，升高Apo AⅠ。微?；侵Z貝特降低TG及LDL-C的效用與TG及LDL-C基礎水平成比例關系。少數(shù)患者使用微?；侵Z貝特后1周出現(xiàn)輕度腹脹，并于4周后消失。絕大多數(shù)病人服用微粒化非諾貝特耐受性較好。長期應用貝特類藥物可能誘發(fā)類似Ⅰ型自身免疫性慢性肝炎，停藥后可逐漸恢復。微粒型非諾貝特可引起谷草轉氨酶與谷丙轉氨酶的輕度升高，偶爾也可引起肌病。
C.吉非貝齊(Gemfibrozil)又名諾衡，康利脂0.6g，3次/d。赫爾辛基心臟研究(HHS)證實，吉非貝齊降低TG 43%，也降低冠心病事件發(fā)生率。退伍軍人管理局HDL-C干預試驗(VA-HIT)觀察到吉非貝齊(1200mg/d)治療后TG降低31%，HDL-C升高6%，LDL-C無明顯變化;非致死性心肌梗死或冠心病死亡(一級終點)發(fā)生的相對危險率下降22%;同時伴卒中發(fā)生的危險性下降;但總死亡的危險性下降(11%)無顯著性意義。
D.苯扎貝特(Bezafibrate)又名阿貝他或必降脂，0.2g，3次/d，緩釋長效制劑商品名為脂康平。苯扎貝特在顯著降低TG后，能夠減慢局限性冠狀動脈粥樣硬化的進程，尤其是基礎狹窄<50%的輕到中度的動脈粥樣硬化病灶，并降低心肌梗死后存活的年輕病人冠心病事件的發(fā)生率。苯扎貝特心肌梗死預防研究(BIP)觀察苯扎貝特緩釋制劑(400mg/d)對致死性和非致死性心肌梗死(猝死)(一級終點)發(fā)生率的作用。受試者為3090例冠心病患者，苯扎貝特治療后，TG降低21%，TC降低4%，LDL-C降低6%，HDL-C升高18%。但治療組致死性和非致死性心肌梗死/猝死(一級終點)相對危險性僅降低9%。
④三羥基三甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)：這類藥物是細胞內膽固醇合成限速酶即HMG-CoA還原酶的抑制劑，是目前臨床上應用最廣泛的一類調脂藥，由于這類藥物的英文名稱均含有“statin”，故常簡稱為他汀類。自1987年第1個他汀藥物即洛伐他汀(Lovastatin)被批準用于治療高脂血癥以來，現(xiàn)已有5種他汀類藥物可供臨床選用。他汀類降脂作用的機制目前認為是由于該類藥能抑制細胞內膽固醇合成早期階段的限速酶即HMG-CoA還原酶，造成細胞內游離膽固醇減少，并通過反饋性上調細胞表面LDL受體的表達，因而使細胞LDL受體數(shù)目增多及活性增強，加速了循環(huán)血液中VLDL殘粒(或IDL)å’ŒLDL的清除。
A.洛伐他汀(Lovastatin)：商品名有美降之、羅華寧、洛特、洛之特，此外血脂康的主要成分也是洛伐他汀。常用劑量為10～80mg/d，每晚頓服。對于Ⅱ型高脂蛋白血癥患者，洛伐他汀20mg/d使TC、LDL-C、TG分別降低17%、24% 10%，升高HDL-C 6.6%;洛伐他汀40mg/d 使TC、LDL-C、TG分別降低22%、30%和14%，升高HDL-C 7.2%;洛伐他汀80mg/d 使TC、LDL-C、TG分別降低29%、40%和19%，升高HDL-C 9.5%?？哲?得克薩斯冠狀動脈粥樣硬化預防研究 (AFCAPS/TexCAPS)表明，對于65歲以上的普通血脂濃度的健康者，洛伐他汀20～40mg/d(治療5.2年)，使主要冠心病事件的危險性降低37%，心肌梗死(致死性或非致死性)發(fā)生的危險性降低40%。該藥副作用很少見，偶有腹痛、腹瀉、便秘、肌肉痙攣、疲乏無力、皮疹和視力模糊等?？捎懈喂δ墚惓?，CK升高。偶可出現(xiàn)肌病臨床表現(xiàn)并伴顯著的CK升高(超過正常值上限10倍)。
B.辛伐他汀(Simvastatin)：商品名為舒降之、理舒達、京必舒新、澤之浩、蘇之。5～80mg;每晚頓服。辛伐他汀自1988年問世以來，在臨床上應用已有10余年，許多研究和臨床觀察都證實該藥長期應用具有良好的安全性。辛伐他汀治療可使TC平均降低28%～30%;LDL-C平均降低36%～39%;TG平均降低11%～16%;HDL-C平均升高10%～14%。北歐辛伐他汀生存研究(4S)中63%患者服辛伐他汀20mg/d，37%服40mg/d。證實辛伐他汀有良好的降脂作用，使TC和LDL-C分別降低28%和38%，并能顯著降低總死亡和冠心病死亡的危險性。心臟保護研究(HPS)結果表明，辛伐他汀40mg/d治療使LDL-C平均降低37%，并使冠心病事件降低24%，卒中發(fā)生的危險性降低27%，總死亡率降低12%。受試人群為冠心病或心血管病高危者，血漿總膽固醇(TC)>3.5mmol/L。HPS發(fā)現(xiàn)，不論受試者的基礎LDL-C水平如何，即使受試者的基礎LDL-C已低于2.6mmol/L，通過辛伐他汀治療，LDL-C在降低1mmol/L后,都能獲得明顯的臨床益處。所以，HPS重要貢獻在于拓寬了需要進行積極降脂治療的人群：凡屬冠心病及心血管病高危者，都應給予積極降脂治療。
辛伐他汀不良反應少見，包括便秘、腹痛、消化不良、腹脹和惡心。辛伐他汀引起肝臟受損并不常見，主要表現(xiàn)為血清轉氨酶輕度升高。大約5%患者接受辛伐他汀治療可出現(xiàn)肌酸磷酸激酶一過性輕度升高(大于正常參考值的3倍)，通常無臨床意義。極少數(shù)服用HMG-CoA還原酶抑制劑者可發(fā)生肌炎，伴或不伴血清CK水平升高，但這種肌炎常為自限性。
C.普伐他汀(Pravastatin)：商品名為普拉固，美百樂鎮(zhèn)。10～80mg/d，每晚頓服。普伐他汀多國研究觀察1062例高膽固醇血癥患者的降脂效果，表明普伐他汀(20mg/d)治療13周，可使TC、LDL-C和TG分別降低19%、26%和12%。西蘇格蘭冠心病預防研究(WO-SCOPS)、膽固醇和冠心病復發(fā)事件試驗(CARE)和普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預(LIPID)均證實普伐他汀40mg/d可使TC下降18%～20%，LDL-C降低25%～28%，HDL-C增加5%，TG降低11%～14%。同時明顯降低冠心病死亡率和致殘率。
主要不良反應主要表現(xiàn)為肝臟轉氨酶升高，且與藥物劑量有關，但至今尚未見本藥所致的長久性肝損害的報道。服用普伐他汀者需監(jiān)測轉氨酶，轉氨酶超過正常上限3倍時慎用?；颊呖沙霈F(xiàn)肌病甚至無力，以致不能站立;CK可明顯升高，大于正常上限10倍。罕有橫紋肌溶解和免疫性肌病的報道。
D.氟伐他汀(Fluvastatin)：又名來適可;20～80mg，每晚頓服。對原發(fā)性高膽固醇血癥病人每天給予20～40mg氟伐他汀可降低LDL-C 19%～3l%，降低TC 15%～21%，降低TG 1%～12%，增加HDL-C 2%～10%。氟伐他汀劑量增加至40～80mg/d，可使LDL-C繼續(xù)降低6%以上。LIPS研究是第1項針對首次經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術后立即開始降脂治療的臨床試驗。該研究證實應用氟伐他汀(40mg，2次/d)治療，在4年的隨訪時間內可使冠心病患者在PCI術后的心臟事件絕對減少5.3%，相對減少22%。
氟伐他汀引起的副作用通常較輕且短暫，包括頭疼(8.9%)、消化不良(7.9%)、腹瀉(4.9%)、腹痛(4.9%)、惡心(3.2%)、失眠(2.7%)。臨床試驗中因副作用而停用氟伐他汀的占3.5%。雖然很少報道氟伐他汀的嚴重副作用，但仍有關于氟伐他汀引起肌痛(肌炎)的報道，服氟伐他汀的病人中，0.3%的病人出現(xiàn)無癥狀性肌酸磷酸激酶升高(比正常上限高10倍)，應迅速停藥。
E.阿伐他汀(Atorvastatin)：又名立普妥、阿樂。2.5～20mg，每晚頓服。通常劑量下(10～80mg/d)，阿伐他汀可使LDL-C降低40%～60%，TG降低23%～45%，HDL-C升高5%～9%，Apo B的變化和LDL-C的變化平行，對Lp(a)無明顯作用。對于原發(fā)性高三酰甘油血癥，單用阿伐他汀也能獲得療效顯著。AVERT試驗比較阿伐他汀(80mg/d)與PTCA治療穩(wěn)定型心絞痛的療效，發(fā)現(xiàn)PTCA組21%(37例)患者發(fā)生缺血性事件，而阿伐他汀治療組僅13%(22例)發(fā)生此事件;并且后者發(fā)生第1次缺血性事件的時間較前者晚。此結果證實在預防冠心病患者缺血性事件發(fā)生方面，積極的降脂治療至少有和PTCA同樣的功效。積極降脂治療減少心肌缺血事件研究(MIRACL)是他汀類治療急性冠脈綜合征的第1項大規(guī)模的臨床試驗。受試對象為3086例不穩(wěn)定心絞痛或無ST段上抬的急性心肌梗死住院患者。于住院96h內隨機分為阿伐他汀(80mg/d)治療組和安慰劑組。研究的主要聯(lián)合終點為死亡、非致死性心肌梗死、心肺復蘇或再次發(fā)作心絞痛并觀察證據(jù)需住院治療。平均觀察16周。研究結果阿伐他汀積極降脂治療可降低主要終點發(fā)生的危險性16%。盎格魯-斯堪的那維亞的心臟終點試驗(Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial，ASCOT)評價阿伐他汀(10mg/d)對膽固醇水平正?；蜉p度升高的高血壓患者的益處。主要終點是致死性冠心病和非致死性心肌梗死的聯(lián)合發(fā)生率，次級終點包括腦卒中發(fā)生率等。平均追蹤觀察3.3年的結果顯示，阿伐他汀治療組致死性冠心病和非致死性心肌梗死的聯(lián)合終點發(fā)生危險性降低36%，致死性和非致死性腦卒中發(fā)生的危險性降低27%。
阿伐他汀的耐受性好，不良反應的發(fā)生與藥物劑量無明顯相關性。約0.7%服藥者出現(xiàn)持續(xù)性轉氨酶升高超過正常3倍以上，多發(fā)生在治療后16周內，偶有肌病發(fā)生。
F.各種他汀類藥物調脂療效比較：目前在國內臨床上可供選擇的他汀類降脂藥有5種制劑，他們各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某種劑量范圍內，這5種他汀類藥的降低總膽固醇、LDL-C和三酰甘油以及升高HDL-C的療效具可比性(表6)。同時，也發(fā)現(xiàn)他汀類藥物降低總膽固醇和LDL-C的作用雖與藥物劑量有相關性，但并非呈直線相關關系。當他汀類藥物的劑量增大1倍時，其降低總膽固醇的幅度僅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%。
⑤其他降脂藥物：
A.普羅布考：又名丙丁酚。常用劑量為0.5g，3次/d。本品吸收入體內后，可滲入到LDL顆粒核心中，因而有可能改變LDL的結構，使LDL易通過非受體途徑被清除。此外，該藥可能還具有使肝細胞LDL受體活性增加和抑制小腸吸收膽固醇的作用。有人觀察到，普羅布考(丙丁酚)還是一種強力抗氧化劑?？墒寡獫{TC降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，而HDLC也明顯降低(可達25%)。主要適應于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。用藥期間，患者跟腱及皮膚黃色瘤可見消退。普羅布考(丙丁酚)的常見副作用包括惡心、腹瀉、消化不良等，亦可引起嗜酸細胞增多，血漿尿酸濃度增高，最嚴重的副作用是引起QT間期延長。有室性心律失?；騋T間期延長者禁用。
B.魚油制劑：國內臨床上應用的魚油制劑有多烯康、脈絡康及魚烯康制劑，用量為1.8g，3次/d。主要含二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳乙烯酸(DHA)。其降低血脂的作用機制尚不十分清楚，可能與抑制肝臟合成VLDL有關。魚油制劑僅有輕度降低TG和稍升高HDL-C的作用，對TC和LDL-C無影響。主要用于高三酰甘油血癥。常見副作用為魚腥味所致的惡心，一般難以長期堅持服用，服藥后約有2%～3%的病人出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、消化不良、腹脹、便秘，少數(shù)病例出現(xiàn)轉氨酶或肌酸激酶輕度升高，罕有引起肌病的報道。
(2)降脂藥物的臨床應用：臨床上目前主要是根據(jù)病人高脂血癥的表型而選擇用藥。為了方便起見，可分3種情況：
①單純性高膽固醇血癥：是指血漿膽固醇水平高于正常，而血漿三酰甘油則正常。這種情況可選用膽酸螯合劑、他汀類、普魯布考、彈性酶和煙酸，其中以他汀類為最佳選擇。
②單純性高三酰甘油血癥：輕至中度高三酰甘油血癥?？赏ㄟ^飲食治療使血漿三酰甘油水平降至正常，不必進行藥物治療。而對于中度以上的高三酰甘油血癥，則可選用魚油制劑和貝特類調脂藥物。
③混合型高脂血癥：是指既有血漿膽固醇水平升高又有血漿三酰甘油水平升高。這種情況還可分為兩種亞型：以膽固醇升高為主或是以三酰甘油升高為主。若是以膽固醇升高為主，則首選他汀類;如果是以三酰甘油升高為主，則可先試用貝特類。煙酸類制劑對于這種類型血脂異常也較為適合。
④聯(lián)合用藥：對于嚴重的高脂血癥患者，單用一種調脂藥，可能難以達到理想的調脂效果，這時可考慮采用聯(lián)合用藥。簡單說來，只要不是同一類調脂藥物，均可考慮聯(lián)合用藥。而臨床上常采用聯(lián)合用藥是：
A.對于嚴重高膽固醇血癥，若單種藥物的降脂效果不理想，可采用他汀類+膽酸螯合劑或+煙酸或+貝特類。
B.對于重度高三酰甘油血癥者，可采用貝特類+魚油。
⑤用藥注意事項：對于具體的病人，應根據(jù)其血脂異常的類型及其冠心病危險性的高低而選擇合適的降脂藥物。目前尚沒有確定合適的降脂藥物的公認標準，從冠心病防治的角度來說，一般認為合適的降脂藥物應具備下列的特點：A.降脂效果尤其降膽固醇效果確切;應用常規(guī)劑量在4～6周內能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上，并具有降低TG和升高HDL-C的作用;B.病人耐受性好，不良反應少見，不產(chǎn)生嚴重的毒、副作用;C.已被證實能明顯地降低心血管病死率和致殘率，不增加非心血管病死亡率;D.具有良好的費用效益比?，F(xiàn)有的大量臨床證據(jù)表明，為了防治冠心病，應首選他汀類降脂藥。
血脂異常的治療一般需要長期堅持，方可獲得明顯的臨床益處。服藥期間應定期隨診，在開始藥物治療后4～6周內，應復查血漿膽固醇、三酰甘油和HDL-C，根據(jù)血脂改變而調整用藥。如果血脂未能降至正常，則應增加藥物的劑量或改用其他降脂藥物，也可考慮聯(lián)合用藥。若經(jīng)治療后血脂已降至正?；蛞堰_到目標值，則繼續(xù)按同等劑量用藥，除非血脂已降至很低時，一般不要減少藥物的劑量。長期連續(xù)用藥時，應每3～6個月復查血脂，并同時復查肝腎功能和測肌酸激酶。
(3)冠心病防治中調脂治療指南：現(xiàn)有的大量研究證實，冠心病的防治中，降脂治療占有很重要的地位。各國對冠心病預防時開始調脂治療的血脂水平和要求達到的目標值并不完全相同。有些國家建議根據(jù)冠心病的危險因素的多少進行分層治療。例如美國國立膽固醇教育計劃成人治療組(ATP)建議，對于少于2個冠心病危險因素的個體和對于已有2個或2個以上冠心病危險因素的個體，開始藥物降脂治療的血脂水平不同(表7)。我國于1997年發(fā)表了“血脂異常防治建議”，提出了有關冠心病預防的降脂治療的血脂水平與防治目標水平(表8)。歐洲也提出了冠心病防治指南中降脂治療的準則。
①美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次制定的標準(ATPⅢ)：這一標準(表7)已被世界許多國家借鑒并采納，對已患有冠心病的患者，血漿LDL-C>3.4mmol/L(TC>5.2mmol/L)就應進行調脂治療。
②中國的血脂異常防治建議：我國的心血管病專家參考了美國的ATPⅡ方案及其他亞洲國家和地區(qū)的方案，結合中國的實際情況，制定出了適合我國醫(yī)藥衛(wèi)生人員對血脂異常防治需要的統(tǒng)一指南(表8)。此外，在我國的血脂異常防治建議中，制定了將血漿三酰甘油降至1.70mmol/L(150mg/dl)的防治目標水平。
③歐洲心臟病學會制定的冠心病預防指南中血脂干預建議：對于已患有冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病的患者，將血漿TC降至5.0 mmol/L(190mg/dl)以將血漿LDL-C降至3.0mmol/L(115mg/dl)以下。雖然認為HDL-C<1.0 mmol/L(40mg/dl)和TG>2.0mmol/L(180mg/dl)是患冠心病危險性增加的標志，但尚未制定出有關HDL-C和TG的治療目標值。
①飲食療法：飲食療法是各種高脂血癥治療的基礎，尤其是對原發(fā)性高脂血癥患者，更應首選飲食治療。即使是在進行藥物性降脂治療時，飲食療法仍然應同時進行。飲食治療除能使血清膽固醇降低2%～8%，以及使血脂調節(jié)劑更易發(fā)揮良好作用外，尚具有改善糖耐量、恢復胰島功能和減輕肥胖者體重等多方面功效。
A.飲食治療原則：合理的膳食應以維持身體健康和保持體重恒定為原則。
B.飲食治療的標準與目標：需要進行飲食療法的血清LDL-C水平以及要達到的降低LDL-C的目標，還按是否患有CHO加以分類(表9)。
C.飲食療法方案：美國膽固醇教育規(guī)劃(ATPⅢ)提出的高膽固醇血癥的飲食治療方案，可供我國臨床治療高膽固醇血癥時借鑒。ATPⅢ中的治療性生活方式改變(TLC)具有下列特點：a.少飽和脂肪酸攝入(<總熱量的7%)和膽固醇攝入(<200mg/d);b.提倡從飲食中補充stanols/固醇(2g/d)和增加黏性(可溶性)纖維(10～25g/d);c.減輕體重;d.增加體力活動。
②血漿凈化療法：高脂血癥血漿凈化療法亦稱血漿分離法，意指移去含有高濃度脂蛋白的血漿，也稱之血漿清除法或血漿置換。近年來發(fā)展起來了LDL去除法，其優(yōu)點是特異性高，副作用少，不需補充血漿，但需每間隔7～14天進行1次，且需終身治療。
LDL去除法已成為對于難治性高膽固醇血癥者的最有效的治療手段之一，可使血漿膽固醇水平降低到用藥物無法達到的水平。LDL去除法治療的適應證：
A.冠心病患者經(jīng)最大限度飲食和藥物治療后，血漿LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl)。
B.無冠心病的30歲以上的男性和40歲以上的女性，經(jīng)飲食和藥物治療后，血漿LDL-C>6.48mmol/L(250mg/dl)者，并在一級親屬中有早發(fā)性冠心病者，以及有一項或一項以上其他冠心病危險因素，包括血漿脂蛋白(a)>40mg/dl者。
C.純合子家族性高膽固醇血癥患者，即使無冠心病，若同時有血漿纖維蛋白水平升高者。
D.此外，對于純合子型家族性高膽固醇血癥患者，凡對降脂藥物治療反應差而血漿膽固醇水平又非常高者，均可考慮為采用該法的適應證。
由于該療法的費用十分昂貴，且需反復進行，故不宜在臨床上推廣應用。
③基因治療：通過利用特定的重組DNA，在基因水平治療遺傳性疾病。有多種方法，例如可將正?；驅氚屑毎⑹怪磉_，以治療內源性基因所致的異常;或用同源重組的方法，用外源性正?；虼嫱蛔兊幕蚧蛐蛄?或將某種特殊功能的基因加入特定的靶細胞中，以對抗異常基因引起的病理狀態(tài);也可利用反義核酸技術降低變異基因的表達。基因治療還未成熟，有待進一步深入研究和發(fā)展。
(二)預后
目前尚無相關資料。