(一)治療
由于子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移播散規(guī)律認(rèn)識(shí)的深入，對(duì)內(nèi)膜癌病理組織學(xué)類型、分化程度、肌層受侵深度及淋巴轉(zhuǎn)移等與預(yù)后相關(guān)因素的重視，使得FIGO 1988年采用的手術(shù)-病理分期(surgical-pathologic staging)在臨床得以廣泛應(yīng)用。根據(jù)手術(shù)探查及病理檢查的分期結(jié)果，對(duì)病變范圍及影響預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素作出準(zhǔn)確地全面評(píng)估，結(jié)合病員全身狀況選擇制定最佳的治療方案，對(duì)內(nèi)膜癌患者進(jìn)行個(gè)體化的治療已成為當(dāng)前總趨勢(shì)。治療的主要方法有手術(shù)(包括手術(shù)分期)、放射治療(腔內(nèi)，腔外放射)、化學(xué)抗癌藥物及激素治療。子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)多為早期病變局限于子宮體，可用全子宮切除和雙附件切除術(shù)，因而以往均認(rèn)為其5年存活率高，是相對(duì)“好”的癌腫，但若仔細(xì)地對(duì)內(nèi)膜癌患者存活資料行全面評(píng)估，可發(fā)現(xiàn)即使病變局限于子宮的患者其治療的結(jié)局常有較大的差異。20世紀(jì)90年代由于手術(shù)病理分期的實(shí)施，準(zhǔn)確分期，術(shù)后治療選擇更為合適。1996～1998年對(duì)7496例子宮內(nèi)膜癌5年總生存率為77.6%，較以往(20世紀(jì)60～80年代)63%～69%有顯著提高。手術(shù)病理分期Ⅰ期5年生存率已為88%，而臨床Ⅰ期為76%。目前總的治療原則是早期以手術(shù)治療為主，按分期及高危因素選擇最適宜的輔助治療(或僅手術(shù)治療即可)。晚期患者則以綜合治療為主，根據(jù)病變部位及全身狀況(年齡，有無(wú)內(nèi)科合并癥等)選擇手術(shù)縮瘤、術(shù)后再輔以放射、化療，或以放射治療為主輔以化療及激素治療。近10年來(lái)，隨著臨床研究的進(jìn)展，手術(shù)(術(shù)式)選擇、術(shù)后放射治療的選擇等均進(jìn)一步規(guī)范。
有關(guān)子宮內(nèi)膜癌治療常用方法見(jiàn)表9：
1.手術(shù)治療
(1)手術(shù)目的及術(shù)式選擇：手術(shù)目的有兩方面，一是進(jìn)行手術(shù)-病理分期(surgical pathologic staging)，探查確定病變的真實(shí)范圍及確定預(yù)后相關(guān)的重要因素，其二是切除癌變子宮及其他有可能存在轉(zhuǎn)移病灶(包括附件，腹膜后淋巴結(jié)等)。子宮內(nèi)膜癌臨床分期的不準(zhǔn)確性是選擇適宜治療的障礙，也是過(guò)去多年來(lái)導(dǎo)致過(guò)治或治療不足的主要原因。大宗系統(tǒng)的對(duì)臨床Ⅰ，Ⅱ期內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期研究資料已表明臨床早期內(nèi)膜癌存在較高的盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前瞻性手術(shù)分期的研究表明淋巴轉(zhuǎn)移率隨肌層浸潤(rùn)深度，組織分化程度和宮頸或峽部受累而增高。癌瘤的分級(jí)、肌層受浸的深度和預(yù)后有顯著的相關(guān)性。臨床分期對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層的浸潤(rùn)深度、腹腔內(nèi)播散、附件轉(zhuǎn)移、腹腔細(xì)胞學(xué)檢查等均不可能作出評(píng)估。在癌腫組織學(xué)分級(jí)上，子宮切除后的標(biāo)本與診刮標(biāo)本有高達(dá)20%～26%誤差，宮頸管活檢的假陽(yáng)性率可為30%～34%(Sevin，1996;曲玉清，2002)。大量臨床研究已表明臨床I期內(nèi)膜癌中有25%已有子宮外的病變存在。臨床Ⅰ期分期總誤差為12%～22%(表10)，而Ⅱ期可高達(dá)60%～75%(彭芝蘭等，1997;Diasia，2002)，即臨床Ⅱ期患者中有60%～75%實(shí)際為Ⅰ期或Ⅲ期病變。子宮內(nèi)膜癌中約75%的患者臨床分期為Ⅰ期，因此首選手術(shù)進(jìn)行分期，了解癌變真實(shí)的播散范圍，確定有無(wú)影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者術(shù)后輔助治療的選擇具有重要意義。手術(shù)病理分期所積累的病理資料，亦有助于對(duì)癌瘤生物學(xué)行為的研究，有助于發(fā)現(xiàn)宮外病變，增加處理依據(jù)，在同一期別上比較治療效果。近年來(lái)大量病例分析臨床Ⅰ期與手術(shù)病理分期誤差率為25%(Disaia，2002)。
(2)術(shù)式選擇依據(jù)：
①術(shù)前臨床分期包括婦科檢查、分段診刮病理檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查及其他輔助檢查。
②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：包括腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、可疑病變部位活檢及冰凍切片(frozen section)檢查、剖視子宮肉眼檢查癌灶大小、部位、肌層浸潤(rùn)深度、宮頸管有無(wú)受累及冰凍切片檢查結(jié)果。
③患者年齡，全身健康狀況及有無(wú)內(nèi)科合并癥，綜合考慮決定手術(shù)范圍。
(3)各期手術(shù)治療：
①臨床Ⅰ期：臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療：適宜的手術(shù)方式為經(jīng)腹筋膜外子宮全切、雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)(extrafacial hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy，TAH/BSO)及選擇性的盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)(selected pelvic andparaaortic lymphadenectomy or sampling)。
美國(guó)GOG研究報(bào)道對(duì)895例臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期研究中G1、G2占77.7%，癌腫位于宮底部為77.8%;完全沒(méi)有任何復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素(深肌層浸潤(rùn)，淋巴轉(zhuǎn)移，腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，子宮外轉(zhuǎn)移，宮頸及峽部受累等)占58.4%。患者若無(wú)任何與復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素則不需要作術(shù)后任何的放射治療，亦可避免術(shù)后放射治療所引起的并發(fā)癥，節(jié)約治療費(fèi)用。對(duì)臨床Ⅰ期患者來(lái)說(shuō)進(jìn)行徹底全面的手術(shù)病理分期的同時(shí)也是進(jìn)行手術(shù)治療。作下腹切口，開(kāi)腹后術(shù)中應(yīng)用生理鹽水200ml沖洗盆腹腔，收集沖洗液送做細(xì)胞學(xué)檢查并全面探查及切除可疑的病灶送檢。切除子宮后應(yīng)立即剖視，肉眼檢查癌腫大小、部位、肌層受累深度，并可取樣作冰凍切片檢查了解肌層受累情況。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道認(rèn)為術(shù)中剖視子宮，作冰凍切片檢查為判斷臨床Ⅰ期肌層浸潤(rùn)最佳方法，其陽(yáng)性符合率最高。因雙側(cè)附件常有鏡下轉(zhuǎn)移癌灶原則上均應(yīng)切除，對(duì)個(gè)別年輕婦女，經(jīng)術(shù)中手術(shù)分期為ⅠAG1子宮內(nèi)膜樣腺癌，并有條件隨訪者能否保留一側(cè)卵巢尚需作一定前瞻性研究方可得出初步結(jié)論。國(guó)內(nèi)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)等分別對(duì)內(nèi)膜樣癌ⅠA、B G1年輕患者保留了子宮內(nèi)病變對(duì)側(cè)的卵巢(作楔形活檢陰性)，已有隨訪6年以上健在無(wú)復(fù)發(fā)的報(bào)道。
有關(guān)腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)或腹膜后淋巴結(jié)取樣術(shù)的問(wèn)題，按1988年FIGO手術(shù)病理分期要求，若患者全身情況許可(無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病、心血管疾患、過(guò)度肥胖及高齡等因素)應(yīng)爭(zhēng)取做腹膜后淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)，因臨床Ⅰ期中多數(shù)腹膜后轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移(即鏡下轉(zhuǎn)移)，以淋巴切除術(shù)為佳。鑒于低危組ⅠA、B G1患者淋巴轉(zhuǎn)移率低(盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<2%，腹主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移率為O)，故可不作淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)取樣。據(jù)報(bào)道臨床Ⅰ期中G2，G3患者，ⅠA盆腔淋巴轉(zhuǎn)移率為1%～11%，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性率為4%～7%，ⅠB期則10～26%，7～16%，Ⅰc G3盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28%～30%，故除低危組外臨床Ⅰ期均應(yīng)作淋巴結(jié)切除術(shù)并有病理組織學(xué)檢查作結(jié)論。盆腔淋巴切除術(shù)本身是分期手段，但臨床Ⅰ期患者中多數(shù)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移，對(duì)組織學(xué)轉(zhuǎn)移的病例中淋巴結(jié)切除術(shù)除有診斷上的作用外，徹底切除亦有治療作用，其5年生存率有顯著改善。
Averette等認(rèn)為高危病例(high-risk cases)有以下一種或多個(gè)因素，即應(yīng)作腹膜后淋巴結(jié)盆腔及腹主動(dòng)脈旁切除或取樣：
病理組織學(xué)檢查高危特殊類型如漿液性乳頭狀腺癌(UPSC)，透明細(xì)胞癌(CCC)，鱗癌及腺鱗癌。
G2、G3子宮內(nèi)膜樣腺癌同時(shí)有>50%肌層受累者。
肉眼(大體)疑有盆腔淋巴結(jié)、附件、腹主動(dòng)脈旁可疑轉(zhuǎn)移者。
癌腫累及宮腔50%以上或血清CAl25值有顯著升高者。切除或取樣腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有困難者，又有術(shù)后盆腔放射治療禁忌者應(yīng)作盆腔淋巴結(jié)切除。
腹膜后淋巴結(jié)切除的范圍：
盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：切開(kāi)盆壁腹腔進(jìn)入腹膜后間隙，對(duì)于沿血管增大的任何淋巴結(jié)均應(yīng)切除、并作組織學(xué)檢查;若無(wú)增大的淋巴結(jié)則應(yīng)從髂總動(dòng)脈下段，髂外內(nèi)動(dòng)脈至腹股溝整塊組織切除，清除閉孔神經(jīng)上方在閉孔窩中的全部組織，術(shù)后應(yīng)于雙側(cè)閉孔窩處放置負(fù)壓引流以免發(fā)生淋巴囊腫。
腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)取樣范圍：上界應(yīng)在十二指腸第2、3部跨腹膜后大血管處，下界為腹主動(dòng)脈分支處，包括右側(cè)，前，左側(cè)，骶前組，共15～20個(gè)淋巴結(jié)。原則上應(yīng)作系統(tǒng)切除或多區(qū)取樣，若有明顯增大可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可選擇性切除(sampling)送檢，若切除或取樣困難可作細(xì)針穿刺活檢(FNA)明確有癌瘤轉(zhuǎn)移的診斷即可。
腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行分期及在腹腔鏡協(xié)助下經(jīng)陰道子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)(laparoscopic staging and conjunction with laparoscopic-assistand vaginal hysterectomy and adnexetomy)選擇性地應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期低?；颊咧委熃陙?lái)國(guó)內(nèi)外已有較多報(bào)道，有分期可靠、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)者應(yīng)有熟練之手術(shù)技巧，必要時(shí)應(yīng)能及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)(Malur，2001;FIG0，2001，2003)。
鑒于子宮內(nèi)膜漿液性乳突狀癌(UPSC)惡性程度高、早期淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，其臨床Ⅰ期手術(shù)范圍應(yīng)與卵巢癌相同。除分期探查、切除子宮及雙附件以及腹膜后淋巴結(jié)外，亦應(yīng)切除大網(wǎng)膜及闌尾(FIGO 2001，2003)。臨床Ⅰ期手術(shù)分期及治療步驟見(jiàn)圖12：
②臨床Ⅱ期：由于Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌變已累及子宮頸，可直接或經(jīng)淋巴蔓延，播散途徑與子宮頸癌相同。多選用經(jīng)腹廣泛性子宮及雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)取樣(radical hysterectomy，bilateral sappingo-oophorectomy，pelvic and para aortic lymphyadenctomy)。術(shù)式多選用Wertheim式。盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查，全面探查對(duì)可疑病變部位取樣作冰凍切片檢查，術(shù)中剖視切除之子宮、附件，經(jīng)手術(shù)及病理檢查確定有無(wú)子宮外的病變存在;癌組織可送作雌、孕激素受體檢測(cè)等為術(shù)后選用輔助治療的依據(jù)。對(duì)高齡、過(guò)度肥胖、有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥Ⅱ期患者，或?qū)m頸癌腫過(guò)大者，可采用放射與手術(shù)聯(lián)合治療?？上确派渲委熀笤僮鹘钅ね庾訉m全切除術(shù)及雙附件切除及淋巴結(jié)取樣，有縮小手術(shù)范圍、減少術(shù)中危險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。此類先放射后手術(shù)患者應(yīng)按1971年臨床分期。鑒于臨床Ⅱ期(分段診刮行分期)誤差大，部分學(xué)者已提出以筋膜外子宮全切除及雙附件切除及淋巴切除術(shù)為好，術(shù)后若確診為Ⅱ期可補(bǔ)充放療(Disia，2002)。
③臨床Ⅲ期及Ⅳ期：屬晚期癌，治療應(yīng)為綜合治療，首選手術(shù)的目的是明確分期及縮瘤，盡可能切除肉眼可見(jiàn)的癌瘤，要求達(dá)到鏡下水平。晚期子宮內(nèi)膜癌的診斷常是在手術(shù)探查時(shí)確定，若能完成手術(shù)治療做到盡可能縮瘤，可為術(shù)后選用其他輔助治療創(chuàng)造條件提高療效。與卵巢癌相比，子宮內(nèi)膜癌對(duì)化學(xué)抗癌藥物不夠敏感，故手術(shù)縮瘤對(duì)患者來(lái)說(shuō)是更為重要。術(shù)中盡可能切除癌腫，切除大網(wǎng)膜、增大的淋巴結(jié)、子宮及雙附件，術(shù)后輔以放射、化療、激素等綜合療法，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。
Ⅲ期：陰道旁受累者應(yīng)選擇盆腔放射治療，完成治療后若有可能手術(shù)者應(yīng)做手術(shù)探查，若有盆腔轉(zhuǎn)移則應(yīng)術(shù)后擴(kuò)大照射或全身化療。若為“附件包塊”之臨床Ⅲ期應(yīng)首先手術(shù)，明確附件包塊的性質(zhì)，行手術(shù)-病例分期，對(duì)多數(shù)病例可完成腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery)。某些病例卵巢包塊并非宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至卵巢，而是原發(fā)性卵巢癌，經(jīng)手術(shù)切除，組織學(xué)標(biāo)本方證實(shí)明確診斷。
Ⅳ期：有盆腔外轉(zhuǎn)移證據(jù)之患者應(yīng)選用全身化療或激素治療，局部放射治療，特別對(duì)腦、骨轉(zhuǎn)移療效好，盆腔放射治療可能有助于控制復(fù)發(fā)及局部癌灶所引起之并發(fā)癥，如流血等。
對(duì)晚期患者不主張作廣泛性子宮切除術(shù)，因其可能影響晚期子宮內(nèi)膜癌生存期及存活率。即便是USPC者亦有主張對(duì)Ⅳ期患者盡可能行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并認(rèn)為若縮瘤后殘留癌灶<1cm，術(shù)后加用紫衫醇(泰素)及鉑類化療可獲較好療效(Briston，2000)。
④術(shù)后輔助治療的選擇(圖13)：
2.放射治療 放射治療(radiation therapy)是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一，但單純的放射治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的5年生存率僅為52%，療效明顯低于手術(shù)治療或手術(shù)與放射聯(lián)合治療的5年生存率，平均低20%。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純放射治療僅用于有手術(shù)禁忌證的患者或無(wú)法手術(shù)切除晚期子宮內(nèi)膜癌患者，近20年來(lái)由于對(duì)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移途徑及預(yù)后相關(guān)因素研究的深入及放射治療技術(shù)的進(jìn)展，已證實(shí)手術(shù)與放射聯(lián)合治療可明顯降低局部復(fù)發(fā)，提高生存率，對(duì)子宮內(nèi)膜癌放射治療已進(jìn)一步受到重視。
(1)放射治療方法及放射源：對(duì)子宮內(nèi)膜癌的常用放射治療方法為腔內(nèi)照射(intracavitary radiation)及體外照射(external beam radiation)2種。腔內(nèi)照射多用后裝腔內(nèi)照射(afterloading systems)，其放射源有低能放射源鐳(Radium)或137銫(137Cesium)，高能放射源為60鈷(60Cobalt)或192銥(192Iridum)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院孫建衡等采用二個(gè)劑量參照點(diǎn)(正常組織受量A點(diǎn)及腫瘤部受量F點(diǎn))來(lái)評(píng)估腔內(nèi)治療劑量分布的合理性，臨床簡(jiǎn)易可行，具有實(shí)用價(jià)值。體外照射常用60 Co或直線加速器(linear accelerators)。
(2)外照射范圍：
①盆腔外照射：包括上界L4或L5，兩側(cè)為距骨盆側(cè)壁1～2cm，下界包括陰道上1/2，一般使用2或4照射野(four-field)，后者用于肥胖患者可減少放射線對(duì)皮膚及皮下組織損傷。
②腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)：即盆腔照射區(qū)向頭側(cè)擴(kuò)展區(qū)(cranial extension of the pelvic field)，由盆腔外照射點(diǎn)向頭側(cè)擴(kuò)展長(zhǎng)18cm，寬8cm包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及腎動(dòng)脈淋巴結(jié)。若僅有髂總淋巴結(jié)受累者則可用頭側(cè)擴(kuò)展長(zhǎng)9cm包括腹主動(dòng)脈下段照射。
③全腹照射 (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹腔轉(zhuǎn)移晚期患者，多用移動(dòng)條形照射(moving strip)。
(3).臨床應(yīng)用
①單純放療：用于高齡，有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，無(wú)法手術(shù)或晚期患者，應(yīng)按臨床分期(FIGO，1971)選用放射治療。腔內(nèi)(后裝)A及F旁，總劑量為45～50Gy，每周1～2次，分6～7周完成。體外照射總劑量40～45Gy，6周內(nèi)完成。對(duì)臨床ⅠA期G1，不能接受手術(shù)治療者可選用單純腔內(nèi)照射外，其他各期均應(yīng)采用腔內(nèi)腔外照射聯(lián)合治療。
②術(shù)前放療：
A.術(shù)前放射治療的目的及優(yōu)點(diǎn)：降低術(shù)中癌腫播散的危險(xiǎn)，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生存率。術(shù)前放射治療時(shí)對(duì)癌細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，并可封閉淋巴管及微血管，預(yù)防術(shù)中癌細(xì)胞播散和轉(zhuǎn)移;放療可縮小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件或消除隱匿性的轉(zhuǎn)移灶。
B.術(shù)前照射種類：術(shù)前全劑量照射：即腔內(nèi)加體外照射，劑量與單純放射治療相同。完成治療后2～3個(gè)月行子宮全切及雙附件切除術(shù)。
術(shù)前腔內(nèi)全劑量照射：劑量為45～50Gy，完成照射后8～10周可行子宮及雙側(cè)附件切除。
術(shù)前腔內(nèi)部分劑量照射：即在A及F旁照射劑量大于20Gy，分2～3次，每周1次，放療后10～14天可作手術(shù)切除子宮及雙附件。
術(shù)前體外照射：不宜行腔內(nèi)照射者(如子宮大于10～12周，或有宮腔外播散病變者)。盆腔外照射劑量為20Gy，于2～3周內(nèi)完成，每周1次。
中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)報(bào)道采用術(shù)前腔內(nèi)全劑量放射治療子宮內(nèi)膜癌臨床Ⅰ期、Ⅱ期，5年生存率96.5%及90%，高于術(shù)前非全劑量腔內(nèi)照射組(84.8%，51.4%)，單純放療組(62.5%，62.7%)及單純手術(shù)組(83.1%，82.0%)。
③術(shù)后放療：
A.術(shù)后放療的目的及優(yōu)點(diǎn)：
目的：給予有或可能有淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)術(shù)后放療可提高療效;對(duì)盆腔殘留或可疑區(qū)照射，減少?gòu)?fù)發(fā);補(bǔ)充對(duì)陰道切除不足，減少陰道復(fù)發(fā)，提高生存率。
優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)手術(shù)病理分期的結(jié)果明確癌變范圍及有無(wú)高危因素，確定是否選用放射治療及種類(腔內(nèi)或體外)，放射治療的范圍及部位。既可消滅殘留或可疑殘留的病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)，又可避免不必要的放療，減少因放療引起之并發(fā)癥及費(fèi)用。對(duì)子宮內(nèi)膜癌來(lái)說(shuō)，因多數(shù)患者并不存在復(fù)發(fā)高危因素，在適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療后，約58.1%以上的Ⅰ期患者不需要任何的輔助治療。大量的研究認(rèn)為術(shù)后放射治療不宜選用低危及中危組的Ⅰ期患者，包括：A.全部G1，無(wú)肌層受累者;B.G2，肌層受累<1/2者。高?；颊咭研腥渴中g(shù)分期排出子宮外病變存在，術(shù)后放射治療的受益尚不能肯定，但目前仍采用術(shù)后外照射，預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)。對(duì)G3，肌層受累>1/2，此種極高危之患者術(shù)后仍可采用輔助放療。陰道腔內(nèi)照射多采用術(shù)后發(fā)現(xiàn)有宮頸受累之患者。Green 1983年報(bào)道10例Ⅳ期內(nèi)膜癌患者，經(jīng)先作縮瘤術(shù)，殘留癌灶≤2cm，術(shù)后放療其5年生存率為70%，而殘留癌灶>2cm者，雖經(jīng)術(shù)后放療，但全部在2年內(nèi)死亡。認(rèn)為有可能先手術(shù)縮瘤滿意者，術(shù)后放療可提高晚期患者生存率。
B.方法及劑量：術(shù)后全盆腔照射：劑量為40～50Gy，每周2次，4～6周完成，每次180～200cGy，用于盆腔淋巴結(jié)受累或附件有轉(zhuǎn)移患者。
腹主動(dòng)脈旁擴(kuò)大區(qū)照射：劑量30～40Gy，每周2次，3～4周內(nèi)完成。照射前應(yīng)行腎掃描，定腎位，并行保護(hù)，若術(shù)前已行體外照射者應(yīng)減少術(shù)后照射劑量。
術(shù)后腔內(nèi)照射：適用于手術(shù)范圍不夠，如陰道切除長(zhǎng)度不足，有癌瘤殘存或疑有殘存者，劑量20Gy可于術(shù)后2周開(kāi)始，2～3周內(nèi)完成。
術(shù)后腹腔內(nèi)放射治療(intraperitoneal radiation)為應(yīng)用放射性核素P32(radioactive phosphorous)的純β射線作用于腹腔表面2mm深，每次劑量為15～20mci p32，加入500～1000ml生理鹽水中注入腹腔。
綜上所述，放射治療為子宮內(nèi)膜癌重要的治療方法之一，特別是手術(shù)與放療的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)，提高5年生存率具有重要的作用。
首選放射治療，其治療步驟見(jiàn)圖14：
4.化療 子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)大約70%～75%是臨床Ⅰ期，可選用手術(shù)治療。對(duì)有高危因素的Ⅰ期及復(fù)發(fā)或晚期子宮內(nèi)膜癌，除手術(shù)治療外，放射治療對(duì)控制局部復(fù)發(fā)效果較好，大劑量孕激素治療對(duì)激素受體陽(yáng)性者也有一定的效果。因此近年來(lái)不少作者對(duì)子宮內(nèi)膜癌的細(xì)胞毒藥物化學(xué)治療進(jìn)行了研究，盡管有不同的結(jié)果，但大多數(shù)學(xué)者的報(bào)告的結(jié)果顯示，化療對(duì)具有高危因素子宮內(nèi)膜癌的盆腔外復(fù)發(fā)可能有一定的預(yù)防作用，復(fù)發(fā)及晚期癌對(duì)化療有一定的客觀反應(yīng)率?，F(xiàn)在一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌化療的適應(yīng)證包括(Pustilnik，2000)：①有高危因素的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，如腫瘤侵犯深肌層、低分化腫瘤、淋巴管瘤栓、惡性程度高的病理組織類型如漿液性乳頭狀癌和透明細(xì)胞腺癌;②腫瘤累及宮頸或子宮下段;③子宮外轉(zhuǎn)移如腫瘤侵犯附件、腹膜、大網(wǎng)膜或腹膜后淋巴結(jié)等;④子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)。
子宮內(nèi)膜癌的化療最早開(kāi)始于20世紀(jì)60年代。早期的研究主要是單一藥物化療。目前發(fā)現(xiàn)氟尿嘧啶、長(zhǎng)春新堿、甲氨蝶呤、依托泊苷(足葉乙甙)等單一化療藥物對(duì)子宮內(nèi)膜癌有一定的緩解率。比較多的資料表明順鉑(或卡鉑)、多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)、異環(huán)磷酰胺及紫杉醇(泰素)等對(duì)子宮內(nèi)膜癌有肯定療效。一般說(shuō)來(lái)，有效的單一藥物化療有效率在20%～40%，而有效時(shí)間(response duration)較短，一般只有4～8個(gè)月。關(guān)于單一藥物治療子宮內(nèi)膜癌的研究報(bào)告見(jiàn)表11。
從上表可看到，子宮內(nèi)膜癌單一藥物化療在20世紀(jì)80年代及90年代初期研究較多，近年研究已趨減少。上述研究的對(duì)象基本上都是晚期或復(fù)發(fā)的有可測(cè)量病灶的患者，但患者的具體情況并不完全一致，例如有的曾做過(guò)放射治療或激素治療，有的則沒(méi)有，因此不同作者報(bào)道的不同化療方案及療效并不具有可比性。
總的來(lái)說(shuō)單一藥物化療雖有一定效果，但療效不滿意。多年來(lái)，許多作者在聯(lián)合化療方面進(jìn)行了一些探索，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合化療的有效率可達(dá)40%～60%，目前單一用藥已被聯(lián)合化療所取代。
在子宮內(nèi)膜癌，最常用的聯(lián)合化療是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)(PA方案)，或者是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)再加環(huán)磷酰胺(PAC方案)，具體方案如下：
PAC方案或PA方案治療復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的研究報(bào)告見(jiàn)表12。
有學(xué)者對(duì)PAC方案或PA方案治療具有高危因素子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了研究。Burke(1994)等于1985～1992年間，對(duì)具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌62例患者手術(shù)后給予PAC方案化療，共6個(gè)療程，平均隨訪37個(gè)月。結(jié)果顯示盡管化療不能預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但可提高患者的生存率，無(wú)宮外擴(kuò)散者3年存活率可達(dá)82%，有宮外擴(kuò)散者3年存活率為46%。Tsunoda等對(duì)161例手術(shù)后具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后給予PAC方案化療，未用放療，甚至獲得了較術(shù)后放療更好的存活率。OBrien(1994)對(duì)26例具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后給予PAC方案化療，4個(gè)療程后給予盆腔外照射，隨訪46個(gè)月，結(jié)果4年存活率為58%。Smith(1994)等于1984～1992年間對(duì)39例具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后給予PAC方案化療，共6個(gè)療程。然后再給予外照射，平均隨訪27.3個(gè)月，結(jié)果非漿液性乳突狀癌的2年無(wú)瘤生存率72.5%，而漿液性乳頭狀癌的2年生存率是22.5%。Price(1993)等應(yīng)用PAC方案治療了19例子宮內(nèi)膜漿乳癌患者，在手術(shù)基本切凈的基礎(chǔ)上，紫杉醇聯(lián)合鉑類或其他藥物在卵巢癌化療中取得了較好的療效，近年來(lái)也用于子宮內(nèi)膜癌的化療。Price(1997)用紫杉醇(泰素)和卡鉑對(duì)20例晚期、復(fù)發(fā)或組織學(xué)上高危的子宮內(nèi)膜病人進(jìn)行聯(lián)合化療，具體方案如下：
在其治療的20例患者中，8例有可測(cè)量的病灶，其中5例腫瘤明顯縮小，有效率為63%。作者認(rèn)為該方案對(duì)子宮內(nèi)膜癌有效，而且其副反應(yīng)可以接受。
Dimopoulos(2000)用紫杉醇(泰素)和順鉑聯(lián)合對(duì)24例轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行化療，化療方案如下：
在其治療的24例患者中，最多化療6個(gè)療程，結(jié)果7例完全緩解，9例部分緩解，緩解率達(dá)67%，平均緩解時(shí)間7個(gè)月。但該方案有44%的患者出現(xiàn)神經(jīng)毒性，22%出現(xiàn)3～4度的粒細(xì)胞減少。
其他作者也提出了一些聯(lián)合化療方案，并認(rèn)為有較好的療效。Bafaloukos(1999)用卡鉑、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶及甲羥孕酮(JMF-M方案)治療了23例晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，JMF-M方案的具體用法為：卡鉑300mg/m2、甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2、氟尿嘧啶(5-Fu )500mg/m2均第一天給藥，每3周重復(fù)，同時(shí)服用醋酸甲羥孕酮300mg，1次/d。結(jié)果有17例緩解，緩解率達(dá)到74%，緩解時(shí)間超過(guò)10個(gè)月。
患者對(duì)該方案的耐受性良好。
Lissoni(1997)用紫杉醇(泰素)聯(lián)合表柔比星和順鉑治療了30例以前未接受過(guò)放療或化療的年齡不超過(guò)75歲的晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，結(jié)果總的臨床和病理緩解率分別為73%和35%，認(rèn)為此方案可以作為一線化療方案進(jìn)一步研究。具體用法為：表柔比星70mg/m2，紫杉醇(泰素)175mg/m2，順鉑50mg/m2，每3周重復(fù)。
Pierga(1996)等報(bào)道了應(yīng)用依托泊苷(足葉乙甙)，氟尿嘧啶(5-Fu)及順鉑(DDP)聯(lián)合化療，治療晚期的子宮內(nèi)膜癌，共49例?；煼桨溉缦拢?br /> 3～6個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，平均緩解率為41%，其中14.3%為完全緩解，平均存活14個(gè)月，有反應(yīng)者的存活期是20個(gè)月，有3例于治療后5年仍存活。3～4級(jí)的副反應(yīng)是：白細(xì)胞減少<25%，血小板減少為14%，5人有末梢神經(jīng)毒性，6人有腎功能受損，無(wú)因治療引起的死亡。為進(jìn)一步提高療效，該作者(1997)在上述方案的基礎(chǔ)上在化療的第一天加上多柔比星(阿霉素)35mg/m2靜脈點(diǎn)滴，結(jié)果平均緩解率達(dá)到45%，平均存活14個(gè)月，但副作用明顯增加。
Long(1995)等對(duì)30例晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)、長(zhǎng)春新堿(Vinblastine，VBL)、多柔比星(阿霉素，ADM)及順鉑(DDP)聯(lián)合化療。取得了67%的緩解率，其中27%完全緩解。平均存活9個(gè)月，有反應(yīng)者平均存活11個(gè)月。主要副反應(yīng)為：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性、腎毒性、脫發(fā)等，有2例死亡可能與化療有關(guān)。
Jenning等應(yīng)用順鉑 (DDp)+多柔比星(ADM)+依托泊苷(VP-16)聯(lián)合化療，6～8個(gè)療程，再聯(lián)合放射治療。共治療18例低分化癌、漿乳癌或晚期的子宮內(nèi)膜癌。其2年存活率達(dá)67%。
近年Umesaki(2000)在對(duì)14例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的化療中，提出了與上述方案近似的方案(PVP方案)，患者總的5年存活率為50%。該方案將多柔比星(阿霉素)改為吡柔比星(吡喃阿霉素)，并調(diào)整各藥用量如下：
另外，還有作者將細(xì)胞毒藥物與激素治療聯(lián)合應(yīng)用，取得了較好的療效。Pinelli(1996)用卡鉑、醋酸甲地孕酮(美可治)及他莫昔芬(他莫昔芬)治療了18例晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者，卡鉑300mg/m2，每4周重復(fù)，共6個(gè)療程或至疾病進(jìn)展，美可治80mg口服，2次/d，與他莫昔芬(他莫昔芬)20mg口服，2次/d，每3周重復(fù)。結(jié)果在可評(píng)價(jià)療效的13例患者中，CR 4例(30.8%)，PR 6例(46.2%)，SD 1例，完全緩解患者的存活時(shí)間為33個(gè)月。Piver等應(yīng)用氧芬胂(馬法蘭)0.2mg/kg，1次/d，口服4天及氟尿嘧啶(5-Fu)10～15mg/kg，每天靜脈輸注，4天，每4周重復(fù)以上化療。同時(shí)應(yīng)用甲羥孕酮(安宮黃體酮，MPA)400mg，肌肉注射，每周2～3次(平均1g/每周)，共治療50例晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，達(dá)到了48%的緩解率?；熕幬锱c激素聯(lián)合應(yīng)用值得探討。
總之，在子宮內(nèi)膜癌，化療對(duì)晚期癌、復(fù)發(fā)癌以及具有高危因素的術(shù)后患者均有肯定療效，尤其PA或PAC方案應(yīng)用較普遍，但化療不能代替手術(shù)及放療。在用藥的選擇、劑量、療程以及與手術(shù)、放療及內(nèi)分泌治療的關(guān)系等還有待近一步研究。
4.內(nèi)分泌治療 早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了無(wú)孕激素對(duì)抗的外源性雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜有一個(gè)持續(xù)的刺激作用，可使子宮內(nèi)膜由增生發(fā)展到癌變。Kistner于1959年證實(shí)了孕激素可使子宮內(nèi)膜癌的腺體向良性逆轉(zhuǎn)。以后又有作者對(duì)488例內(nèi)膜癌患者的子宮內(nèi)膜進(jìn)行手術(shù)前后的比較觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前給予孕激素治療者，其子宮內(nèi)膜較治療前在結(jié)構(gòu)及功能上均向更好的方向轉(zhuǎn)化。孕激素的作用機(jī)制，按“二步機(jī)理”，即孕激素分子先進(jìn)入胞漿，與受體結(jié)合形成復(fù)合物再進(jìn)入胞核。激素受體復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)是激素作用的關(guān)鍵一步，激素受體復(fù)合物影響著癌細(xì)胞內(nèi)DNA的轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，可能延緩了DNA及RNA的復(fù)制，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，孕激素與受體的作用是在基因水平上調(diào)節(jié)著細(xì)胞的生物活性。孕激素治療后的組織像為腺體與間質(zhì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)改變，使癌細(xì)胞分化趨于成熟。陳晨等(1997)也證實(shí)了孕激素除抑制雌激素的促增生作用外，對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接作用，使腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)受抑，促使其向成熟轉(zhuǎn)化，細(xì)胞發(fā)生凋亡及萎縮。
Kelley與Baker等于1961年首次報(bào)道了應(yīng)用中等劑量的孕激素治療了21例復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，達(dá)到了29%的緩解率。
Kauppila復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)，在1068例子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及卵巢癌中，用孕激素治療，達(dá)到了平均34%的緩解率。緩解持續(xù)時(shí)間為16～28個(gè)月，平均存活18～33個(gè)月。
Randall Tc等報(bào)道了12例年輕、高分化腺癌，應(yīng)用孕激素治療后，達(dá)到75%完全緩解率。但是，Levy T最近報(bào)道5例年輕、要求保留生育功能的高分化腺癌，應(yīng)用醋酸甲地孕酮160～320mg/d，連續(xù)6～9個(gè)月，只有1例完全緩解。
Lawton F報(bào)道了應(yīng)用孕激素治療晚期或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的內(nèi)膜癌，其有效率<20%。
孕激素因其服用方便、毒性小、能耐受，在子宮內(nèi)膜癌的治療方面已應(yīng)用了幾十年。但各作者報(bào)道的療效不甚一致，有諸多因素均可影響緩解率。最重要的是腫瘤的分化程度及雌、孕激素受體(ER、PR)狀況。GOG組曾對(duì)47例已知腫瘤分級(jí)及ER、PR的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行孕激素治療的觀察：腫瘤分級(jí)1及腫瘤分級(jí)2的患者其緩解率分別為20%及24%，而12例腫瘤分級(jí)3的患者對(duì)孕激素治療均無(wú)反應(yīng)。
Kauppila等報(bào)道了孕激素受體(PR)陽(yáng)性的內(nèi)膜癌對(duì)孕激素的反應(yīng)明顯，其緩解率可達(dá)89%，而PgR陰性者，其緩解率只有17%。GOG組對(duì)51例內(nèi)膜癌給予孕激素治療，ER、PR均陽(yáng)性者，其緩解率可達(dá)40%;反之ER、PR均陰性者，其緩解率只有12%。
此外，腫瘤體積大、原發(fā)的晚期癌、近期復(fù)發(fā)，年齡大等均為對(duì)孕激素反應(yīng)的不良因素。許多作者指出，年輕者較老年患者對(duì)孕激素治療反應(yīng)較好。但也有作者認(rèn)為，老年患者的腫瘤多為低分化，所以決定腫瘤對(duì)孕激素治療的反應(yīng)仍是組織分化程度而不是年齡。Reifenstein等觀察到，術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)者服用孕激素，其緩解率只有6%，而術(shù)后5年后復(fù)發(fā)者服用孕激素的緩解率可達(dá)65%。事實(shí)上，低分化的腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移常較早，因此病程長(zhǎng)短實(shí)際上也反映了腫瘤的分化程度。
有作者統(tǒng)計(jì)，在早期內(nèi)膜癌，應(yīng)用孕激素者死于心血管病的比率較不用孕激素者明顯升高。因此，目前認(rèn)為，在早期內(nèi)膜癌，孕激素不做為手術(shù)后的預(yù)防用藥，除非患者具有高危因素，而且腫瘤的雌、孕激素受體為陽(yáng)性者。對(duì)晚期或復(fù)發(fā)癌、有手術(shù)禁忌證者、年輕的早期內(nèi)膜癌希望保留生育功能者均可用孕激素治療。對(duì)年輕、保留生育功能的內(nèi)膜癌，孕激素治療中，每3～6個(gè)月需B型超聲及內(nèi)膜活檢或診刮，以觀察療效。
至于給藥途徑，Kauppila A等對(duì)287例患者給予肌注醋酸甲羥孕酮(MPA)，223例給予口服醋酸甲羥孕酮(MPA)，口服者緩解率似略高，但與肌注者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
關(guān)于用藥劑量，Lentz ss等(1996)報(bào)道了應(yīng)用大劑量的Megestrol acetate(MA)800mg/d，連用1個(gè)月，治療了63例復(fù)發(fā)及晚期的內(nèi)膜癌，收到了24%的緩解率。結(jié)果顯示：對(duì)分化好的腫瘤效果好，低分化者效果差;用大劑量與低劑量緩解率無(wú)不同;緩解率在晚癌及復(fù)發(fā)癌之間也無(wú)不同。總的存活時(shí)間是7.6個(gè)月，有3人出現(xiàn)高血糖;3人體重增加>20%;3人死于心血管病與糖尿病，不能除外與服藥有關(guān)。因此，作者認(rèn)為，既然大劑量與低劑量無(wú)明顯差異，主張應(yīng)用大劑量激素治療。
GOG推薦孕激素劑量為：口服甲羥孕酮200～250mg/d或醋酸甲地孕酮160～320mg/d。
常用藥物有：醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate，MPA)200～250mg/d;己酸羥孕酮(長(zhǎng)效黃體酮，hydroxyprogesterone caproate，HPC)250～500mg，每周兩次;醋酸甲地孕酮(megestrol acetate，MA)160～320mg/d。用藥時(shí)間至少3個(gè)月。孕激素副反應(yīng)較輕，可引起水納潴留，水腫，體重增加，頭疼。藥物性肝炎、血栓性靜脈炎及高血壓偶有發(fā)生。一般說(shuō)來(lái)，副反應(yīng)于停藥后即逐漸消失。
他莫昔芬(他莫昔芬，Tamoxifen，TMX或TAM)是一種非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱的雌激素樣作用。他莫昔芬(TAM)與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制了內(nèi)源性雌激素與受體結(jié)合，減少了雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜促進(jìn)增生的作用。TMX也可提高孕激素受體水平。PR水平低的腫瘤，可先用他莫昔芬(TAM)使PR水平升高后再用孕激素;或他莫昔芬(TAM)與孕激素同時(shí)應(yīng)用，均在晚期或復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌達(dá)到了一定的緩解率。他莫昔芬(TAM)也可能直接作用于腺癌細(xì)胞，使之抑制有絲分裂。但是，他莫昔芬(TAM)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及對(duì)乳腺癌的治療中均有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道，這可能與他莫昔芬(TAM)的雌激素樣活性有關(guān)。在一個(gè)1846例絕經(jīng)后的乳腺癌的報(bào)道中，給予他莫昔芬(TAM) 40mg/d，給藥組內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，尤其在他莫昔芬(TAM)應(yīng)用大于2年以上者，內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯升高。但也有作者在實(shí)驗(yàn)室研究中，未見(jiàn)到他莫昔芬(TAM)有刺激子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞系生長(zhǎng)的作用，甚至有的作者認(rèn)為他莫昔芬(TAM)有抑制子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞系生長(zhǎng)的作用?？傊?，在子宮內(nèi)膜癌的治療中，單獨(dú)應(yīng)用他莫昔芬(TAM)要十分慎重。
他莫昔芬(TAM)的副反應(yīng)主要是潮熱，畏寒，急躁等類似更年期綜合征的表現(xiàn)，也可有輕度骨髓抑制、頭暈、惡心、不規(guī)則陰道出血或閉經(jīng)。一般用量為10～20mg，2次/d。此外，有作者曾應(yīng)用氯米芬(克羅米芬)在子宮內(nèi)膜癌看到組織學(xué)的改變。也有作者應(yīng)用LH-RH類似物治療晚期內(nèi)膜癌，觀察到了一定的效果，但均因例數(shù)太少，經(jīng)驗(yàn)不多，難下結(jié)論。有作者對(duì)21例婦科惡性腫瘤患者，經(jīng)腹壁皮下注射高舍瑞林(gosorelin)3.6mg，每四周重復(fù)。有4人緩解，9人穩(wěn)定，8人進(jìn)展，無(wú)明顯副反應(yīng)。但21人中只有7例子宮內(nèi)膜癌。還有待進(jìn)一步研究。5.復(fù)發(fā)癌的治療 早期子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為與局部治療不徹底或首次治療時(shí)已有子宮外的亞臨床轉(zhuǎn)移有關(guān)。大約有四分之一的早期子宮內(nèi)膜癌病人在治療后復(fù)發(fā)，其中超過(guò)一半在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，四分之三在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。梁立治(1998)報(bào)道在其手術(shù)治療的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌569例中，71例于術(shù)后半年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.5%，82.3%在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)。至于復(fù)發(fā)部位，Aalders(1984)等報(bào)告了379例復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌，其中50%為局部復(fù)發(fā)，29%為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，21%為局部復(fù)發(fā)加遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。盆腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位常見(jiàn)的有肺、腹腔、腹膜后或鎖骨上、腹股溝淋巴結(jié)、肝、腦、骨骼等。另外還有腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后腹部穿刺部位內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的報(bào)道(Muntz HG，1999)。梁立治(1998)報(bào)道陰道頂端是最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位，占36.5%，以下依次以盆腔占19.8%，肺部占13.5%，腹部占10.3%，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)占6.3%，外陰占6.3%，其他占7.3%。復(fù)發(fā)部位與手術(shù)徹底性及術(shù)后有否輔助治療有關(guān)。Morrow(1991)報(bào)道Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌單獨(dú)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)50%發(fā)生在陰道或盆腔，而手術(shù)加放療僅30%復(fù)發(fā)部位在陰道或盆腔，70%的復(fù)發(fā)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
復(fù)發(fā)癌的治療比較困難。治療方案應(yīng)根據(jù)具體情況因人而異。
陰道斷端及盆腔復(fù)發(fā)，如以前未接受過(guò)放射治療，原則上應(yīng)首選放射治療。Wylie(2000)對(duì)58例以前未做過(guò)放療的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行了全量放療，方法為外照射結(jié)合腔內(nèi)銫插植，平均放射劑量為81.5Gy，結(jié)果超過(guò)60%的患者得到局部控制，5年和10年生存率分別達(dá)到53%和41%。
如果腫瘤直徑大于2cm，最好先采用手術(shù)切除，術(shù)后再輔以放射治療。發(fā)現(xiàn)陰道復(fù)發(fā)后，要首先通過(guò)全身檢查包括盆、腹腔CT、胸部X線等除外其他復(fù)發(fā)灶，必要時(shí)可以考慮通過(guò)手術(shù)來(lái)了解腹腔內(nèi)或腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)亞臨床轉(zhuǎn)移。實(shí)際上，部分僅通過(guò)臨床及輔助檢查認(rèn)為盆腔中心性復(fù)發(fā)的患者存在盆腔外的轉(zhuǎn)移，單純盆腔外照射難以達(dá)到滿意的治療效果。最大限度腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)也可用于復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療。Scarabelli(1998)對(duì)20例復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者初次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間平均16.9個(gè)月，初次手術(shù)后根據(jù)具體情況補(bǔ)充了放化療。20例患者中，4例盆腔復(fù)發(fā)腫瘤直徑大于5cm，3例腹膜后有多發(fā)轉(zhuǎn)移，13例盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。手術(shù)范圍包括部分腸切除、大網(wǎng)膜切除、廣泛腹膜剝除、脾切除、全陰道切除、輸尿管切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除等。術(shù)后有13例無(wú)肉眼殘余瘤。除2例圍術(shù)期死亡外，對(duì)其他18例患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果有10例術(shù)后再次復(fù)發(fā)，無(wú)肉眼殘余瘤患者的復(fù)發(fā)時(shí)間明顯長(zhǎng)于有肉眼殘余瘤者，前者的中位累積生存時(shí)間為11.2個(gè)月，三分之一患者的生存時(shí)間達(dá)到80個(gè)月。作者認(rèn)為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可用于復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療以改善患者預(yù)后，手術(shù)應(yīng)盡量達(dá)到無(wú)肉眼殘余瘤。但此手術(shù)的并發(fā)癥較多，該報(bào)道中包括大出血1例、腸瘺1例，還有2例圍術(shù)期死亡。至于擴(kuò)大的廣泛性的手術(shù)即盆腔的臟器清掃術(shù)(exenterative surgery)應(yīng)嚴(yán)格選擇那些只限于盆腔或陰道復(fù)發(fā)者。該手術(shù)是由Alexander Brunschwig于20世紀(jì)40年代開(kāi)始發(fā)展起來(lái)的，主要用于陰道或盆腔的腫瘤。宮頸癌的盆腔中心性復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)用盆腔臟器清掃術(shù)已有一定經(jīng)驗(yàn)，而在復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌經(jīng)驗(yàn)尚不足。Morris(1996)等報(bào)告了4所醫(yī)院自1955～1988年對(duì)20例復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌進(jìn)行了盆腔的臟器清掃術(shù)，患者的平均年齡為65歲(44～79歲)，其中14例在初始治療時(shí)接受過(guò)盆腔放療，另外6例在復(fù)發(fā)后施行盆腔臟器清掃術(shù)前接受過(guò)化療或內(nèi)分泌治療。20例中有10例存活，其中7例隨訪時(shí)間大于5年，6例死于內(nèi)膜癌，4例死于其他疾病。對(duì)存活者隨訪時(shí)間平均為89個(gè)月，5年存活率為45%。Barakat(1999)回顧性總結(jié)了其l947～1994年盆腔臟器清掃術(shù)治療44例復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌的經(jīng)驗(yàn)。44例中，有10例在盆腔臟器清掃術(shù)前未做過(guò)放射治療，初次手術(shù)至盆腔臟器清掃術(shù)的平均間隔時(shí)間為28個(gè)月。行全盆腔臟器切除術(shù)23例，前盆腔臟切除20例，后盆腔臟器切除術(shù)1例。患者總的存活時(shí)間為10.2個(gè)月，9例存活超過(guò)5年。盡管盆腔臟器清掃術(shù)手術(shù)病率較高，但對(duì)中心性復(fù)發(fā)的放療失敗的部分子宮內(nèi)膜癌仍是可供選擇的手段之一。
孕激素因其副作用小，可以應(yīng)用于所有復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌，尤其是高分化及受體陽(yáng)性者。如療效確實(shí)可長(zhǎng)期應(yīng)用。有時(shí)孕酮加用他莫昔芬(他莫昔芬)也可收到一定效果。
化療在復(fù)發(fā)癌也經(jīng)常應(yīng)用，相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)子宮內(nèi)膜癌的化療部分。
抗癌中藥治療 可作為綜合治療的措施之一，適用于一些不適合手術(shù)和放、化療或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。河北傅山中醫(yī)腫瘤醫(yī)院運(yùn)用高科技成果開(kāi)發(fā)研制的細(xì)胞分子調(diào)節(jié)劑抑癌中藥"傅山神"系列制劑(水丸、膠囊、口服液等)和抑癌針劑，打破了"毒癌、殺癌、抗癌"的"傳統(tǒng)思維定勢(shì)"，藥物本身毫無(wú)毒性，也不對(duì)癌瘤產(chǎn)生直接的正面刺激，它是細(xì)胞基因療法在臨床上的應(yīng)用。其克癌原理是：抑制癌瘤新生血管網(wǎng)的形成，阻斷癌細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，切斷癌細(xì)胞的新陳代謝渠道，造成癌瘤得不到營(yíng)養(yǎng)來(lái)源而逐漸枯萎，廢物不能排出而逐漸變性壞死，而且不傷害正常細(xì)胞。在增強(qiáng)機(jī)體自身的免疫功能，促進(jìn)機(jī)體抗癌免疫監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的再生，激活各類殺癌細(xì)胞的同時(shí)，調(diào)節(jié)細(xì)胞周期引擎分子和細(xì)胞動(dòng)力，使失控的癌細(xì)胞恢復(fù)正常的周期節(jié)律，讓癌細(xì)胞發(fā)生逆轉(zhuǎn)。該藥配合放、化療，可明顯減輕放、化療的毒副作用，提高白血球的數(shù)量。即使已失去手術(shù)、放化療機(jī)會(huì)的晚期患者，也可控制轉(zhuǎn)移、減除癌痛、改善證候、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)帶癌生存期。
(二)預(yù)后
療效及影響預(yù)后的因素：
1.療效 子宮內(nèi)膜癌因解剖及癌腫生物學(xué)特點(diǎn)，具有生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移播散時(shí)間較晚和早期有較明顯癥狀等特點(diǎn)，故就診早。因確診方法較簡(jiǎn)易，多數(shù)患者就診時(shí)診斷為臨床Ⅰ期。在婦科惡性腫瘤中治療效果較好，總5年生存率為70%左右，臨床Ⅰ期5年生存率可達(dá)80%。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院516例子宮內(nèi)膜癌5年生存率為85.9%。北京協(xié)和醫(yī)院76例內(nèi)膜癌5年生存率為72.7%，華西醫(yī)科大學(xué)149例5年生存率為71.2%。
婦科腫瘤治療年鑒對(duì)各年內(nèi)膜癌5年生存率的總結(jié)(表13)。
自手術(shù)病理分期在世界范圍內(nèi)廣泛使用后，子宮內(nèi)膜癌5年生存率亦有顯著提高，對(duì)其臨床研究亦引起了更多的關(guān)注，研究報(bào)告更加準(zhǔn)確可靠，各年生存率見(jiàn)表14：
2.影響預(yù)后的因素 應(yīng)用臨床和病理的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者治療前后進(jìn)行評(píng)估，判斷與預(yù)后相關(guān)的各種因素，選用合宜個(gè)體化治療是提高療效重要措施。對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后有顯著影響的因素較多，常同時(shí)存在，或有相互影響(表15)。
以上各種因素包括代表癌腫生物學(xué)惡性程度及病變狀況(病理類型，分級(jí)，肌層受累，淋巴轉(zhuǎn)移，期別等)，宿主全身狀況如年齡與全身健康狀況及免疫狀況相關(guān)，治療方式是否適當(dāng)及因治療而引起的并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度均是影響治療效果和患者預(yù)后的重要因素?？傊?，子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后(生存率)是與宿主全身狀況、癌瘤生物學(xué)惡性程度相關(guān)，并受治療及并發(fā)癥的影響。
(1)年齡：就診時(shí)的年齡是影響預(yù)后之顯著因素之一。20世紀(jì)70年代已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道(Frick，Jones等)，Ⅰ期內(nèi)膜癌診斷時(shí)年齡在59歲以下者與60歲以上者比較其5年生存率分別為80%及56%，有顯著性差異，認(rèn)為較年輕者生存率高與診斷時(shí)多為早期，癌瘤分化較高，常無(wú)肌層受累者有關(guān)。曾服用避孕藥或妊娠過(guò)婦女亦可能有較高的生存率。老年患者內(nèi)膜癌常為特殊病理類型或低分化腺癌，有子宮外病變存在，即惡性程度高及期別晚，治療困難。其他如免疫力低亦可能是影響老年患者生存率因素。老年患者合并有內(nèi)科疾患，選用治療方式及治療的徹底性均要受到一定限制(如手術(shù)等)，治療并發(fā)癥亦較為嚴(yán)重，均可影響預(yù)后。Morrow等(1991)報(bào)道在經(jīng)手術(shù)治療后證實(shí)無(wú)子宮外病變存在的子宮內(nèi)膜癌患者中，75歲者與45歲相比較，其復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性為18;1.O。多數(shù)報(bào)道均認(rèn)為80歲以上之內(nèi)膜癌患者預(yù)后極差，與缺乏手術(shù)分期及術(shù)后充分之輔助治療亦有一定關(guān)系。
(2)期別：(臨床及手術(shù)-病理分期)治療前臨床分期為影響預(yù)后的重要因素，有關(guān)臨床期別與生存率的大宗病例報(bào)道(表16)。
對(duì)未做手術(shù)分期的內(nèi)膜癌患者臨床分期對(duì)生存率有顯著的影響。現(xiàn)臨床分期仍用于術(shù)前或放射治療者作預(yù)后重要因素。Petterson 1991年，在對(duì)10000例內(nèi)膜癌病例分析報(bào)道中指出臨床Ⅰ期占70%，Ⅱ期18%，Ⅲ期8%，Ⅳ期僅占4%，5年生存率在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中分別為76%、59%、29%。臨床Ⅰ期經(jīng)手術(shù)-病理分期，期別上升率為12%～23%。
因子宮外不同部位的轉(zhuǎn)移(淋巴、附件、腹腔轉(zhuǎn)移)、肌層受累深度等，可能對(duì)預(yù)后均有不同程度的影響，故對(duì)已做手術(shù)-病理分期的患者應(yīng)根據(jù)分期中的發(fā)現(xiàn)，分析判斷預(yù)后，并直接指導(dǎo)選擇輔助治療。手術(shù)-病理分期與預(yù)后(存活率)密切相關(guān)(表17)，是獨(dú)立的影響預(yù)后的因素。
根據(jù)手術(shù)分期，選用合適術(shù)后輔助治療，使內(nèi)膜癌5年生存率有一定提高，世界范圍內(nèi)各期生存率亦顯著提高。
(3)病理類型：近年來(lái)對(duì)子宮內(nèi)膜癌病理類型研究的深入，對(duì)生存率、預(yù)后大量病例的分析，證實(shí)病理亞型與預(yù)后密切相關(guān)。一般認(rèn)為子宮漿液性乳突狀腺癌(uterine papillary serous carcinoma/serous papillary endometrial carcinoma，UPSC/SPEC)，透明細(xì)胞癌(clear cell carcinoma，CCC)，鱗癌(sqamous cell carcinoma，SCC)5年生存率低于腺癌及腺棘癌。未分化癌(undifferentiated carcinoma)的預(yù)后不良(Morrow 1991，Greeven 1997)，5年生存率均明顯低于子宮內(nèi)膜樣腺癌(腺癌及腺棘癌)。Rosenberg等(1993)對(duì)841例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者病理類型分析，腺癌為789例(93.8%)，UPSC 42例(5%)，CCC為10例(1.2%)。1996～1998年FIGO婦科惡性腫瘤年報(bào)，病理組織學(xué)類型中子宮內(nèi)膜樣腺癌占85%，漿液性乳突狀癌及透明細(xì)胞癌共占6%。
子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometriod Ademocarcinoma)是最常見(jiàn)的病理類型，其中1/3～1/2可含有鱗狀成分(若所含鱗狀成分超過(guò)10%即可算為含鱗狀成分的腺癌)，其亞型中腺鱗癌預(yù)后極差，其組織分化程度愈低，預(yù)后亦預(yù)差。子宮漿液性乳突狀腺癌以含沙粒體的漿液性乳頭結(jié)構(gòu)為其病理特征，診斷臨床Ⅰ期時(shí)50%已有轉(zhuǎn)移，惡性程度高，分化低，早期發(fā)生肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)及盆腹腔轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高(70%～80%)，預(yù)后比同期的卵巢漿液性乳突狀腺癌差，5年生存率僅為25%～36%，晚期低于15%。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道此類型宮外擴(kuò)散率為53.3%，深肌層累及75%未控率為41.7%。透明細(xì)胞癌為另一類惡性程度高，易復(fù)發(fā)類型，較少見(jiàn)(1%～5.5%)，其總5年存活率僅為40%左右，若病變僅累及內(nèi)膜5年生存率為90%，累及肌層者僅為10%。子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌極少見(jiàn)，發(fā)生率占子宮內(nèi)膜癌0.1%，國(guó)內(nèi)僅有少量個(gè)案報(bào)道。預(yù)后較腺鱗癌差，放療化療均不敏感。即使為Ⅰ期，40%在3年內(nèi)死亡。未分化癌極少見(jiàn)，可與其他類型子宮內(nèi)膜癌或惡性中胚葉混合瘤共存，需作免疫組化染色方可鑒別，惡性程度高，多在短期內(nèi)轉(zhuǎn)移死亡。其他病理亞型文獻(xiàn)報(bào)道較少。子宮內(nèi)膜樣癌的預(yù)后與組織分化的級(jí)別顯著相關(guān)，低分化者有較高的復(fù)發(fā)率，其癌組織結(jié)構(gòu)與核的分級(jí)是一致的，此點(diǎn)與USPC及CCC這些特殊病理類型不同，后者組織分級(jí)為Ⅰ級(jí)時(shí)其核分級(jí)可為高于Ⅱ、Ⅲ級(jí)，表明后者惡性程度更高。據(jù)對(duì)7496例宮內(nèi)膜癌報(bào)道子宮內(nèi)膜癌6868例，其中86%為Ⅰ、Ⅱ期，5年生存率為81%;漿液性乳頭狀癌(310例)和透明細(xì)胞癌(1919例)僅占6%，其Ⅰ、Ⅱ期分別為57%和70%，5年生存率分別為48%和60%。
(4)組織分級(jí)：子宮內(nèi)膜癌組織分化的級(jí)別是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。Jone在20世紀(jì)70年代對(duì)此點(diǎn)作了綜合分析報(bào)道，在總結(jié)3990病例文獻(xiàn)中指出，隨分級(jí)上升，生存率明顯下降，G1 5年生存率為81%，G2的為74%，G3的為50%。近期文獻(xiàn)報(bào)道(2003，F(xiàn)IGO)G1、2、3的5年生存率分別為81%，80.9%及57%。Greasman1987年報(bào)道621例臨床Ⅰ期患者隨組織分級(jí)的上升，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增高(表18)。國(guó)內(nèi)報(bào)道G1、2、3淋巴轉(zhuǎn)移率為3.2%，11.5%，38.5%。
組織分級(jí)與肌層受侵亦有顯著相關(guān)，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道G1、2、3肌層受侵率為12%，21%，46%，華西醫(yī)科大學(xué)報(bào)道深肌層受累分別為14.7%，26.4%及30%，G1與G2、3間有顯著性差別。
對(duì)癌變局限于子宮的患者來(lái)說(shuō)，癌組織分級(jí)是影響生存率的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜腺鱗癌G3與G1相比較，其復(fù)發(fā)相對(duì)危險(xiǎn)性為8.1∶1;腺癌G3與G1比為15.0∶4.7。有學(xué)者報(bào)道病理分級(jí)為G3的Ⅰ期患者組織分級(jí)為預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和盆腹腔復(fù)發(fā)，降低生存率的獨(dú)立相關(guān)因素。經(jīng)多變量因素分析指出，組織學(xué)分級(jí)為與預(yù)后(生存率)相關(guān)的獨(dú)立因素，組織分級(jí)G1、2、3的5年生存率分別為95%，66%和48%。最近大宗手術(shù)分期資料(FIGO 2003)，手術(shù)分期Ⅰ期G1、2及G3、5年生存率分別為92.1%，87.5%及74.5%;Ⅱ期各級(jí)為81.0%，80.9%，57.3%;Ⅲ期各級(jí)69.7%，63.3%，39.6%?？梢?jiàn)G1、G2在各期中5年生存率數(shù)字相近，明顯高于各期中G3。
對(duì)特殊類型的子宮內(nèi)膜癌(LIPSC，CCC，SC等)進(jìn)行組織分級(jí)時(shí)應(yīng)重視細(xì)胞核的不典型改變，若與結(jié)構(gòu)分級(jí)不符合時(shí)，應(yīng)將組織分級(jí)升高1級(jí)(G1、2向上提1級(jí))。含有鱗狀成分的腺癌應(yīng)根據(jù)腺體成分，核分級(jí)進(jìn)行分級(jí)。
(5)肌層浸潤(rùn)深度：肌層受浸潤(rùn)的深度(depth of tumor invasion)是判斷腫瘤惡性程度的重要指標(biāo)，也是影響預(yù)后及復(fù)發(fā)的重要因素。對(duì)無(wú)顯著子宮外癌變的患者來(lái)說(shuō)，有肌層的浸潤(rùn)復(fù)發(fā)率比無(wú)肌層浸潤(rùn)者高4倍。深肌層受累的復(fù)發(fā)率危險(xiǎn)性明顯高于淺肌層受累者。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期ⅠA，ⅠB，ⅠC 5年生存率分別為93.3%，95%，77.8%，深肌層受累組復(fù)發(fā)率增高4.8倍。近期經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析指出，深肌層受累為影響預(yù)后的獨(dú)立因素，1996～1998年手術(shù)分期Ⅰ期5017的總結(jié)報(bào)道ⅠA期5年生存率91.1%，ⅠB 89.7%，ⅠC 81.3%。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院資料Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌無(wú)肌層浸潤(rùn)組、淺肌層浸潤(rùn)組與深肌層浸潤(rùn)組因癌病死率分別為8.2%，14.6%及20%，有肌層浸潤(rùn)者死亡率高，差異有顯著性。生存率的不同可能與深肌層受累后淋巴轉(zhuǎn)移率增高或癌瘤易穿破漿肌層引起子宮外播散，使術(shù)后復(fù)發(fā)率升高有關(guān)。對(duì)有深肌層受累者應(yīng)注意有無(wú)子宮外播散癌變存在，屬高危組，術(shù)后應(yīng)給以輔助治療。
(6)淋巴及血管間隙受累：文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)手術(shù)分期確定為Ⅰ期之內(nèi)膜癌，若病理組織學(xué)檢查證實(shí)有淋巴及血管間隙(invasion of lympha-vascular space或capillary-like space involvement，CLS)受累，約有10%已有淋巴轉(zhuǎn)移，故預(yù)后不良，生存率低(Aalders，1980;FIGO，2003)。有癌瘤細(xì)胞侵入間隙者復(fù)發(fā)和死亡率為27%，無(wú)者為9%，復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性增高2.4倍。對(duì)819例臨床Ⅰ、Ⅱ期(病變局限于子宮者)，采用相同治療方法，有淋巴及脈管間隙受累者5年生存率為61%，無(wú)受累者為86%(Zano，1996)。若比較手術(shù)-病理分期為Ⅱ期患者，淋巴及脈管間隙受累，則不是獨(dú)立影響預(yù)后的因素。CLS常見(jiàn)于低分化及有深肌層受累者，無(wú)CLS與有CLS患者的復(fù)發(fā)率分別為2%及44%;腹腔及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為7%，3%與27%及9%。Disaia報(bào)道無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之復(fù)發(fā)率為10.5%(21/199)，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為56%(13/23)。
(7)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：長(zhǎng)期以來(lái)，子宮全切及雙側(cè)附件切除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的主要術(shù)式，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lymphanode metastasis)的真正發(fā)生率是難以確定的。Javert(1952)報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28%，據(jù)報(bào)道無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率約85%，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者約70%，而腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則低于40%。有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后密切相關(guān)。
近年來(lái)在對(duì)除ⅠA G1期及Ⅳ期外，其他各期內(nèi)膜癌腹腔后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理及存活率進(jìn)行研究。Boronow等對(duì)222例Ⅰ期手術(shù)分期研究中指出，Ⅰ期盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴轉(zhuǎn)移率各為10.0%。有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中57.1%(8/14)同時(shí)有腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在盆腔無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中8.2%(4/49)有腹主動(dòng)脈淋巴轉(zhuǎn)移。多變量因素分析顯示，組織分化不良(分級(jí)高)及深肌層浸潤(rùn)是腹主動(dòng)脈淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)因素，而淋巴脈管間隙受累和子宮頸受累為獨(dú)立的與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素。在Ⅰ、Ⅱ期有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者其預(yù)后明顯差于無(wú)轉(zhuǎn)移者。進(jìn)一步的分析表明腹主動(dòng)脈淋巴轉(zhuǎn)移預(yù)后明顯較盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差，其5年生存率分別為44.4%與80.0%(P<0.05)，因而認(rèn)為腹膜后淋巴結(jié)，特別是腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有否對(duì)子宮內(nèi)膜癌生存率有很大的影響。除ⅠA G1及Ⅳ期外臨床Ⅰ期轉(zhuǎn)移率為10%，臨床Ⅱ期為36.5%。若有宮頸間質(zhì)受累則其淋巴轉(zhuǎn)移率可為36%，無(wú)宮頸間質(zhì)受累者則僅為17%。中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院報(bào)道106例手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移Ⅰ期為7.9%，Ⅱ期8.62%，Ⅲ期38.4%，Ⅳ期66.6%;華西醫(yī)科大學(xué)手術(shù)治療226例報(bào)道臨床Ⅰ期15.2%，Ⅱ期51.4%。轉(zhuǎn)移率隨癌組織分化級(jí)別升高及肌層浸潤(rùn)深度增加而升高。臨床Ⅰ期內(nèi)膜癌有淋巴轉(zhuǎn)移患者，術(shù)后多進(jìn)行放射治療，其5年生存率僅為31%，而無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移者為80%～90%。
(8)宮頸受累及癌灶部位：宮頸受累即Ⅱ期患者的預(yù)后明顯差于Ⅰ期，經(jīng)手術(shù)分期確定為Ⅱ期者其5年生存率為74%，明顯低于Ⅰ期(88%)。資料分析發(fā)現(xiàn)臨床Ⅰ期中92%癌灶位于子宮底部，位于宮腔下部或累及峽部易早期轉(zhuǎn)移，生存率低于前者。Matthew報(bào)道(1993)202例宮頸受累之子宮內(nèi)膜癌臨床、手術(shù)及病理資料，手術(shù)-病理確定有宮頸受累為151例(75%)，51例(25%)未發(fā)現(xiàn)宮頸受累。其中子宮外有癌腫播散為24例(32%)應(yīng)為Ⅲ期實(shí)際為Ⅱ期者僅有76例為50%。國(guó)內(nèi)報(bào)道41例術(shù)前臨床診斷為Ⅱ期內(nèi)膜癌患者手術(shù)-病理分期，7例宮頸未發(fā)現(xiàn)癌腫(17.1%，下降為Ⅰ期)，23例發(fā)現(xiàn)有子宮外播散(56%)上升為Ⅲ期。分段診刮中假陽(yáng)性率可為20%～30%，但因?qū)πg(shù)前診斷Ⅱ期時(shí)，術(shù)中剖視宮頸中有癌灶而確診者重視治療范圍及術(shù)后輔助治療療效較好。對(duì)術(shù)前診斷Ⅱ期，術(shù)中或術(shù)后未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)有癌灶，僅有位于宮腔下部癌腫者治療范圍則常不足，生存率低(表19)。有作者認(rèn)為對(duì)癌灶位于宮腔下段患者治療應(yīng)予重視并應(yīng)密切隨訪。
近年來(lái)對(duì)子宮頸受累對(duì)預(yù)后的影響是有爭(zhēng)議的，有作者認(rèn)為經(jīng)手術(shù)病理分期確診為Ⅱ期的內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性為1.6，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，宮頸及子宮腔下段受累者局部復(fù)發(fā)率并無(wú)明顯升高，可能與近代手術(shù)-病理分期應(yīng)用確定病變真實(shí)范圍(排出有宮外病灶者)、術(shù)后選擇適宜輔助治療改善了預(yù)后有關(guān)。
FIGO手術(shù)-病理分期規(guī)定，宮頸受累為Ⅱ期，Ⅱ期中僅有腺體受累者為ⅡA，累及宮頸間質(zhì)者為ⅡB期，文獻(xiàn)報(bào)道ⅡA 5年生存率為95%，ⅡB為90%。多數(shù)作者認(rèn)為目前尚無(wú)充分資料表明Ⅱ期A、B亞期在預(yù)后上有顯著差別(表20)。原因可能與術(shù)前無(wú)法確定子宮頸受累程度(間質(zhì)有無(wú)受累);較多的Ⅱ期患者術(shù)前已接受過(guò)放射治療，使術(shù)后難以判斷間質(zhì)受累狀況;Ⅱ期患者常可能同時(shí)存在組織分級(jí)，深肌層受累或子宮外病變可能，對(duì)預(yù)后更有顯著影響的因素同時(shí)存在有關(guān)。
(9)腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查及附件受累： Disaia報(bào)道在臨床Ⅰ期167例中26例(15.5%)患者腹腔沖洗液陽(yáng)性，其中13例(50%)在手術(shù)-病理探查中可發(fā)現(xiàn)有子宮外病灶同時(shí)存在(7例復(fù)發(fā)死亡);僅有細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性13例患者中約6例(46%)出現(xiàn)腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)死亡。Creasman(1981)報(bào)道12%子宮內(nèi)膜癌腹腔細(xì)胞學(xué)為陽(yáng)性。盡管對(duì)腹腔沖洗液之預(yù)后價(jià)值仍有爭(zhēng)議，多數(shù)作者認(rèn)為盆腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性預(yù)后不良。Milosevic等分析17篇報(bào)道3820患者腹腔沖洗液陽(yáng)性率為11%，對(duì)其中例數(shù)最多的3篇1700例行多因素分析，指出細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性為與復(fù)發(fā)和存活率相關(guān)的獨(dú)立因素，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性說(shuō)明有子宮外病變存在，即使病變局限于子宮亦為重要預(yù)后因素。
附件為內(nèi)膜癌子宮外播常見(jiàn)部位之一，臨床Ⅰ期腺癌中附件受累約10%，常為卵巢隱匿性轉(zhuǎn)移，與子宮大小、分級(jí)無(wú)顯著相關(guān)。與肌層受累深度相關(guān)，ⅠA為4%而ⅠC附件受累為24%(手術(shù)分期)。GOG 621例報(bào)道手術(shù)分期34例淋巴轉(zhuǎn)移占5%。當(dāng)附件為鏡下轉(zhuǎn)移時(shí)，僅6%有淋巴轉(zhuǎn)移，若已為肉眼轉(zhuǎn)移灶，盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高為51%及23%，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性為60%，復(fù)發(fā)率為38%，預(yù)后不良。
(10)多個(gè)高危因素：近期文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)手術(shù)病理分期確定癌變局限于子宮的內(nèi)膜癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括：組織分級(jí)差(G3)、深肌層受侵、宮頸間質(zhì)及血管淋巴間隙受累等。若患者具有≥2個(gè)危險(xiǎn)因素存在，生存率明顯低于僅具有1個(gè)高危因素，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異?；颊叻謩e具有1、2或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素時(shí)其5年生存率分別為88%及60%。對(duì)于術(shù)后分期為Ⅰ期或Ⅱ期者，若術(shù)后全部接收放射治療其生存率分別為88%、85%～80%，高危因素的多少則不是影響判斷預(yù)后的因素。經(jīng)手術(shù)-病理分期確定有子宮外轉(zhuǎn)移者，轉(zhuǎn)移部位的多少與復(fù)發(fā)有顯著的相關(guān)性，有1、2或3處轉(zhuǎn)移灶時(shí)，相對(duì)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性分別為12、18及45。轉(zhuǎn)移灶的部位包括：腹膜后淋巴結(jié)(腹主動(dòng)脈及盆腔淋巴結(jié))、陰道及宮旁組織及附件、盆腹膜及腹腔沖洗液及其他經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)確定的轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)多變量因素分析表明子宮外轉(zhuǎn)移灶的部位與遠(yuǎn)處或腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性。
(11)核分級(jí)、DNA倍體、激素受體及其他相關(guān)因素有關(guān) DNA分析的預(yù)后價(jià)值近年來(lái)已有較多報(bào)道，Symons于1990年報(bào)道指出，內(nèi)膜癌有轉(zhuǎn)移組中存在著高比例的非整倍體(Aneuploid)，其DNA指數(shù)均大于1.5，DNA指數(shù)的增加與癌瘤轉(zhuǎn)移成正相關(guān)，在DNA非整倍體組中繼發(fā)轉(zhuǎn)移可能性為同期同級(jí)者2倍。應(yīng)用流式細(xì)胞分光光度計(jì)(flowcytometry，F(xiàn)CM)對(duì)76例內(nèi)膜癌患者253樣本檢測(cè)后比較DNA為二倍體組與非整倍體組的手術(shù)分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各分期中非整倍體組為3%、18%、42%(P<0.01);各組織分級(jí)G1、2、3為17%、20%、67%隨分期及分級(jí)升高而上升(P<0.05);腹腔細(xì)胞學(xué)陰性及陽(yáng)性之非整倍體各為10%及50%(P<0.05);淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移及有轉(zhuǎn)移為18%及60%(P<0.01)。隨訪10～150個(gè)月(平均78月)，二倍體組生存率為100%而非整倍體組僅為50%(P<0.01)。目前多數(shù)作者認(rèn)為DNA倍體可作為判斷預(yù)后的重要因素。非整倍體比例增加、惡性程度高預(yù)示癌腫增殖活躍，即處于S，G2及M期百分率高。近年來(lái)已有關(guān)于應(yīng)用FCM測(cè)定癌瘤DNA倍體及增殖狀況S期細(xì)胞比值(Sphase fraction，SpF)來(lái)預(yù)測(cè)癌瘤的惡性程度報(bào)道，認(rèn)為非整倍體(aneuploidy)、四倍體(tetraploidy)百分率及SpF比值與癌瘤組織分級(jí)及預(yù)后不良密切相關(guān)。但在對(duì)子宮內(nèi)膜癌惡性程度預(yù)測(cè)的價(jià)值，能否鑒別不典型增生及G1癌瘤的復(fù)發(fā)等方面均尚難做出結(jié)論。
有關(guān)核分級(jí)文獻(xiàn)報(bào)道較少，F(xiàn)IGO 1988年分期指出，若核的不典型性與組織分級(jí)不相符合時(shí)，應(yīng)將G1或G2者升高1級(jí)。多數(shù)核分級(jí)不典型患者其預(yù)后差。在對(duì)內(nèi)膜癌Ⅰ期G1 80例的研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)死亡8例癌組織中癌細(xì)胞有絲分裂數(shù)均≥8個(gè)/10 HPF。目前對(duì)核分級(jí)是否能作為選擇輔助治療及判斷預(yù)后因素尚需更多的研究證實(shí)。
癌基因變異與內(nèi)膜癌惡性生物學(xué)狀況之間尚無(wú)確切相關(guān)性肯定結(jié)論，但有關(guān)多種癌基因包括H-ras，c-myc，C-myc及c-erb等與內(nèi)膜癌相關(guān)性研究已有報(bào)道，如c-erbB2的過(guò)度表達(dá)與內(nèi)膜癌組織分化轉(zhuǎn)移時(shí)間c-myc與低分化癌相關(guān)性等。目前尚需更多的大量病例研究方可證實(shí)，這些可檢測(cè)的標(biāo)記物與預(yù)后可能存在的相關(guān)性。
Pisani等曾對(duì)128例內(nèi)膜癌患者的預(yù)后相關(guān)的分子生物學(xué)HER-2/neu及p53基因表達(dá)、DNA多倍體、Sphese fraction等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)多因素分析認(rèn)為p53之過(guò)度表達(dá)及期別為影響預(yù)后的獨(dú)立因素。由于目前各報(bào)道研究病例不多，方法及標(biāo)本亦各不同，尚難于得出結(jié)論。
國(guó)內(nèi)報(bào)道對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌周內(nèi)膜的病理學(xué)特點(diǎn)及其與預(yù)后關(guān)系的研究認(rèn)為癌周內(nèi)膜呈萎縮型者較增生型者易有低分化傾向及深肌層、脈管浸潤(rùn)，其5年生存率為86.2%，明顯差于癌周呈增生型者(96.7%，P<0.01)，可作為預(yù)后相關(guān)的病理學(xué)特征。
孕激素受體(PR)在癌組織中檢測(cè)為陽(yáng)性，常預(yù)示預(yù)后良好。有報(bào)道在對(duì)309例內(nèi)膜癌研究的多變量因素分析中指出，檢測(cè)PR對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值高于組織學(xué)分級(jí)，陽(yáng)性者孕激素治療有效率為68%，陰性者僅9.9%，總有效率為32%～40%。一般認(rèn)為PR含量隨分化程度而變化，分化高者PR含量高。
(12)治療的影響：對(duì)內(nèi)膜癌患者治療是否恰當(dāng)、適宜，是影響預(yù)后的因素之一。治療方案的制定、方法的選擇應(yīng)在對(duì)癌變播散范圍準(zhǔn)確了解和對(duì)患者全身健康狀況全面評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行。目前治療的方法多選用手術(shù)或手術(shù)與放射聯(lián)合治療。對(duì)晚期無(wú)法手術(shù)或有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不宜手術(shù)者，可選用適宜的綜合治療(放療、化療、激素等)。對(duì)術(shù)后確定有預(yù)后不良(高危)因素存在的患者應(yīng)重視術(shù)后輔助治療的選用，應(yīng)使患者獲得充分適當(dāng)?shù)闹委?。老年及有?yán)重內(nèi)科疾病者，則應(yīng)考慮全身狀況，能否承受放射治療，放射方式、部位、劑量，化療藥物選擇等全面考慮，密切觀察，并加強(qiáng)全身支持療法，方可獲得最佳療效。若對(duì)有宮外播散或其他影響預(yù)后因素未能重視，使患者治療不充分或治療不當(dāng)將直接影響預(yù)后。