確診后應(yīng)立即手術(shù)。發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應(yīng)首先探查實質(zhì)性臟器及腸系膜血管，尋找出血病灶，酌情處理，爾后探查腸管，人屈氏韌帶開始逐段檢查。位于系膜緣的小穿孔有時難以發(fā)現(xiàn)，小腸起始部、終末端、有粘連的腸段和進(jìn)入疝囊的腸袢易受損傷，應(yīng)特別注意。對穿孔處可先輕輕夾住，阻止腸內(nèi)容物繼續(xù)外溢，待完成全部小腸探查，再根據(jù)發(fā)現(xiàn)酌情處理。
小腸外傷的處理取決于其程度及范圍。創(chuàng)緣新鮮的穿孔或線形裂口可以縫合修補。腸壁缺損大、嚴(yán)重挫傷致腸壁活力喪失或某一腸段有多處穿孔宜行小腸部分發(fā)除吻合術(shù)。
腸系膜挫裂傷，常導(dǎo)致嚴(yán)重出血或血腫形成。處理包括妥善止血，切除由此造成循環(huán)不良的腸段。修復(fù)系膜裂孔，防止內(nèi)疝發(fā)生。偶有腸系膜動脈主干損傷，需行血管修補或吻合等重建術(shù)，應(yīng)避免廣泛小腸切除，釀成短腸綜合征。系膜靜脈側(cè)枝循環(huán)較豐富，較大靜脈損傷結(jié)扎后一般雖不導(dǎo)致循環(huán)障礙，仍應(yīng)審慎。
(一)治療
外傷性小腸破裂的預(yù)后與治療是否及時、合理有很大關(guān)系。對多發(fā)復(fù)合傷中的腸破裂，治療要分輕重緩急，采取綜合措施，治療休克當(dāng)為首位。凡有手術(shù)指征者，除個別危重不能耐受手術(shù)或最簡易有效的手術(shù)都不能耐受者外，均應(yīng)早手術(shù)治療，因為這部分病人非手術(shù)不能解除休克，等待病情穩(wěn)定后再手術(shù)是不可能的。值得提出的是，有充分準(zhǔn)備的積極手術(shù)，即使希望很小的危重病例，搶救成功率也是很高的。
1.非手術(shù)治療
(1)補液和營養(yǎng)：迅速建立靜脈通道，補充水及電解質(zhì)，保持輸液通暢，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，對伴有休克和重癥彌漫性腹膜炎病人，可進(jìn)行中心靜脈插管補液，根據(jù)中心靜脈壓決定補液量。根據(jù)病人具體情況，適量補給全血、血漿或人體白蛋白，盡可能補給足夠的熱量。對術(shù)后危重病人，體質(zhì)較差、腸切除腸吻合后有可能引起腸瘺的病人可予以全胃腸外靜脈高營養(yǎng)，以減少病人自身的消耗、增強(qiáng)其抗病能力。
(2)禁食和胃腸減壓：可減少消化液分泌，吸出胃腸道的氣體和液體，從而減少腸內(nèi)容物的繼續(xù)外溢或感染擴(kuò)散，減少細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)，有利于病情的改善。
(3)抗生素的應(yīng)用：應(yīng)用抗生素對于防治細(xì)菌感染，從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。早期可選用廣譜抗生素，以后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果加以調(diào)整，對于嚴(yán)重的腹內(nèi)感染，可選用第三代頭孢菌素，如頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)、頭孢曲松(羅氏芬)等。
(4)感染性休克的治療：小腸破裂并發(fā)感染性休克，需及時有效地進(jìn)行搶救。其措施包括：①迅速補充足量的血容量：應(yīng)以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿和全血。若能在早期及時補足血容量，休克往往可以得到改善和控制。②糾正酸中毒：在感染性休克中，酸中毒發(fā)生較早，而且嚴(yán)重。酸中毒能加重微循環(huán)功能障礙，不利于血容量的恢復(fù)。在補充血容量的同時，從另一條靜脈內(nèi)滴注5%碳酸氫鈉200ml以后根據(jù)CO2結(jié)合力或動脈血氣分析的結(jié)果再作補充。③皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：常用地塞米松，20～40mg/次，1次/4h。④心血管藥物的應(yīng)用：毒血癥時，心功能受到一定程度的損害，可采用毛花苷C(西地蘭)等治療。常用藥物有多巴胺、間羥胺(阿拉明)等。⑤大劑量聯(lián)用廣譜抗生素。
2.手術(shù)探查 對小腸損傷的治療往往是與腹部損傷的治療同時進(jìn)行。在處理小腸損傷的同時亦應(yīng)綜合考慮對其他部位損傷的處理而不應(yīng)顧此失彼，造成治療上的延誤。
(1)探查指征：①有腹膜炎體征，或開始不明顯但隨著時間的進(jìn)展腹膜炎癥加重，腸鳴音逐漸減弱或消失;②腹腔穿刺或腹腔灌洗液檢查陽性;③X線腹部平片發(fā)現(xiàn)有氣腹者;④來院時已較晚，有典型受傷史，呈現(xiàn)腹脹、休克者，應(yīng)積極準(zhǔn)備創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)探查。
(2)手術(shù)探查：麻醉平穩(wěn)后對開放性腹部損傷所造成的污染傷口與脫出內(nèi)臟應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的清潔處理，防止對腹腔造成更多污染。
開腹探查一般取右側(cè)旁正中切口或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，切口的中點平臍，必要時可向上、向下延伸。
進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)若有多量積血，應(yīng)按下列順序檢查：肝、脾、兩側(cè)膈肌、胃、十二指腸、十二指腸空腸曲、胰腺、大網(wǎng)膜、腸道及其系膜，最后檢查盆腔臟器。大量積血塊常提示出血部位就在積血塊較多的地方。只有在出血已經(jīng)得到控制以后，才能重點尋找并處理腸道損傷，探查時不能忽視和遺漏腸系膜內(nèi)或隱蔽在血腫中的穿孔。腸管有多處損傷時，破裂口一般呈雙數(shù)，若探查中只見單數(shù)傷口時應(yīng)盡力尋找另一個隱蔽的傷口。
腸系膜撕裂可能造成很劇烈的大出血?？刂谱∧c系膜出血后應(yīng)仔細(xì)觀察腸袢色澤的變化和血液供應(yīng)情況，若腸壁呈紫色，經(jīng)熱鹽水包敷不能恢復(fù)則反映腸管血循環(huán)障礙已不可逆，須按壞死腸袢予以切除。系膜破裂傷與腸管垂直時引起循環(huán)障礙的機(jī)會較少，超過3cm且與腸管平行的腸系膜破裂容易引起血液循環(huán)障礙，須切除部分腸管。對系膜內(nèi)的血腫有進(jìn)行性增大者均需縱行切開、清除血凝塊和結(jié)扎出血點、觀察腸管有無血運障礙。在有較大的血管損傷時應(yīng)予修復(fù)縫合，必須防止大塊結(jié)扎系膜根部血管造成腸管廣泛壞死。探查后可以間斷縫合腸系膜切口。
開腹后未見嚴(yán)重出血或已有效控制出血后，應(yīng)有順序地由Treitz韌帶或回盲部開始逐段檢查小腸及其系膜。逐一將腸袢拖出切口外，直視下認(rèn)真、仔細(xì)、不遺漏地逐段檢查腸管和腸系膜損傷情況。注意細(xì)小的破裂和隱蔽的小穿孔，對已發(fā)現(xiàn)的穿孔要防止腸內(nèi)容物繼續(xù)流向腹腔，可暫時用Allis鉗夾和鹽水紗布包裹，至整個腸道檢查完畢后再決定處理方法。
(3)手術(shù)原則與方法：
①腸修補術(shù)：適用于創(chuàng)緣新鮮的小穿孔或線狀裂口，可以用絲線間斷橫行縫合。縫合前應(yīng)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，剪除破裂口周圍已失活的組織，整理出血運良好的腸壁，防止術(shù)后腸破裂或腸瘺的發(fā)生。
②腸切除術(shù)：腸切除手術(shù)適合于：A.腸壁破裂口的缺損大、創(chuàng)面不整齊、污染嚴(yán)重以及縫合后可能發(fā)生腸腔狹窄的縱行裂傷;B.在有限的小段腸管區(qū)域內(nèi)有多處不規(guī)則穿孔;C.腸管有嚴(yán)重挫傷或出血;D.腸管系膜緣有大量血腫;E.腸壁內(nèi)有大血腫;F.腸壁與系膜間有超過3cm以上的大段撕脫;G.系膜嚴(yán)重挫傷、橫行撕脫或撕裂導(dǎo)致腸壁血運障礙;H.腸管受到嚴(yán)重擠壓傷，無法確認(rèn)還納入腹腔后的腸管是否不發(fā)生繼發(fā)的腸壞死;I.有人認(rèn)為，當(dāng)撕裂的長度等于或超過腸管直徑的50%或當(dāng)一小段腸管多處撕裂的總長度等于或大于腸管直徑的50%時都應(yīng)當(dāng)行腸管切除術(shù)。
在腸切除吻合過程中為了防止吻合口瘺和腸管裂開，應(yīng)注意斷端的血液循環(huán)，防止局部供血障礙，認(rèn)真處理腸壁和腸系膜的出血點，防止吻合口及系膜血腫形成。
③腸造瘺術(shù)：空腸回腸穿孔超過36～48h，腸段挫傷或腹腔污染特別嚴(yán)重的，尤其術(shù)中不允許腸切除吻合時，可考慮腸外置造口。待術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，腹腔條件好轉(zhuǎn)再行造瘺還納。腸造瘺手術(shù)將造成消化道內(nèi)容物的流失，應(yīng)盡量避免在空腸破裂處造瘺。
④腹腔沖洗術(shù)：腹腔污染嚴(yán)重者除徹底清除污染物和液體外，應(yīng)使用5～8升溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔。