(一)治療
1.支持治療 支持治療在本病的治療上占有重要地位，不容忽視。
長(zhǎng)期臥床患者容易發(fā)生骨骼脫鈣、高鈣血癥、腎功不全，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)常性活動(dòng)有助于改善上述狀況。若骨痛限制活動(dòng)時(shí)，可予止痛劑或局部放射達(dá)到止痛效果。胸肋骨或胸腰椎有病變者，應(yīng)配用輕便矯正性支架加以保護(hù)。既可減輕疼痛，又可防止病理性骨折。對(duì)已有嚴(yán)重胸和(或)腰椎壓縮性骨折并有可能損及脊髓而截癱患者，需限制活動(dòng)。胸椎、腰椎有溶骨性病變患者應(yīng)睡鋪有軟墊的木板硬床，防止脊柱彎曲過(guò)度引起骨折而損傷脊髓。
貧血應(yīng)得到改善或糾正。輸紅細(xì)胞使血紅蛋白濃度維持在80g/L以上，以改善患者一般情況，使之能夠耐受化療。紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)皮下或靜脈注射有助于改善貧血。血小板減少引起出血時(shí)，可輸濃縮血小板懸液。當(dāng)高黏滯綜合征嚴(yán)重時(shí)，可采用血漿交換法，迅速去除異常大量免疫球蛋白，降低血漿黏滯度，緩解癥狀。高鈣血癥用靜脈注射降鈣素(calcitonin)5～10U/(kg·d)、靜脈滴注帕米膦酸二鈉(博寧、阿可達(dá))60～90mg/d，口服潑尼松(60mg/d)可有效降低血鈣。高尿酸血癥者口服別嘌醇(allopurinol)300～600mg/d可有效降低血尿酸水平。脫水是由尿鈣增多引起多尿、腎小管功能不全引起多尿以及高鈣血癥引起嘔吐等因素所造成，治療上一方面給予補(bǔ)液，使尿量達(dá)到1500～2000ml/d，另一方面及時(shí)處理高鈣血癥。對(duì)腎功能不全患者，按腎功能不全治療原則處理。
①血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細(xì)胞;②高鈣血癥：等滲鹽水水化，強(qiáng)的松：20mg，口服，3～4次/d;③高尿酸血癥：別嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d;④高粘滯血癥 ：血漿交換治療;⑤腎功能衰竭：血液透析;⑥感染：聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對(duì)反復(fù)感染的病人用青霉素、丙種球蛋白預(yù)防性注射有效。
本病患者易并發(fā)感染，應(yīng)注意預(yù)防感冒，保持口腔衛(wèi)生。一旦發(fā)生感染，應(yīng)針對(duì)病原菌選用有效抗生素，力求早期控制感染。肌內(nèi)注射人血丙種球蛋白難以達(dá)到有效預(yù)防感染作用。靜脈輸注大劑量人血丙種球蛋白在本病預(yù)防和治療感染的作用尚在研究之中。
2.化療 化療是本病的主要治療手段。新化療藥物的應(yīng)用和用藥方法的改進(jìn)是近年來(lái)本病療效提高的關(guān)鍵因素。
作為單藥治療，苯丙氨酸氮芥(米爾法蘭，左旋苯丙氨酸氮芥)、環(huán)磷酰胺、 氮甲(甲酰溶肉瘤素，N-甲)、丙卡巴肼(甲基芐肼)、卡莫司汀(雙氯乙亞硝脲、卡氮芥，BCNU)、洛莫司汀(氯乙環(huán)己基亞硝脲、羅氮芥、CCNU)、長(zhǎng)春新堿、多柔比星(阿霉素)、依托泊苷(足葉乙甙、VPl6)等均有療效。
(1)方案：應(yīng)用最久、療效較好的是應(yīng)用聯(lián)合化療。
①M(fèi)P方案：苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭) 8mg/m2 ，口服，第l～4天(或4mg/m2，口服，第1～7天);潑尼松 60～80mg，口服，第1～7天，4周為1療程。MP的有效率約為50%，中數(shù)生存期24～30個(gè)月，80%患者在5年內(nèi)死亡。
②M2方案：卡莫司汀(卡氮芥)00.5mg/kg，靜注，第1天;環(huán)磷酰胺10mg/kg，靜注，第1天;苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)0.25mg/kg，口服，第l～4天;潑尼松1mg/kg，口服，第1～7天，0.5mg/kg，口服，第8～14天;長(zhǎng)春新堿0.03mg/kg，靜注，第21天，5周為1療程。
③VBMCP方案：長(zhǎng)春新堿1.2mg/m2，靜注，第1天;卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2，靜注，第1天;苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)8mg/m2 ，口服，第l～4天;環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜注，第1天;潑尼松40mg/m2，口服，第1～7天，20mg/m2，口服，第8～14天，5周為一療程。
④VMCP/VBAP方案：長(zhǎng)春新堿1mg/m2，靜注，第1天，苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)6mg/m2 ，口服，第l～4天，環(huán)磷酰胺125mg/m2，口服，第l～4天，潑尼松60mg/m2 ，口服，第l～4天，3周為一療程;長(zhǎng)春新堿1mg/m2 ，靜注，第1天;卡莫司汀(卡氮芥)30mg/m2 ，靜注，第1天;多柔比星(阿霉素)30mg/m2，靜注，第1天;潑尼松60mg/m2，口服，第l～4天，3周為1療程。兩個(gè)方案交替使用。
(2)目前對(duì)難治性病例多采用VAD方案或大劑量苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)(HDM)方案治療。
①VAD方案：長(zhǎng)春新堿0.4mg/24h持續(xù)靜脈滴入4天，多柔比星(阿霉素)10mg/(m2· 24h)持續(xù)靜脈滴入4天，地塞米松40mg，口服，第1～4天、第9～12天、第17～20天，25天為1療程。此方案對(duì)難治性病例的有效率為45%～66%,中數(shù)生存期11～16個(gè)月，主要副作用是大劑量地塞米松招致的繼發(fā)性感染。對(duì)證實(shí)有多藥耐藥基因高表達(dá)的難治性病例，可在化療的同時(shí)加用MDR逆轉(zhuǎn)劑，即維拉帕米(異博定)40～80mg 口服，3次/d，或環(huán)孢素4mg/kg，靜注，2次/d ，第1～3天，2.5mg/kg 靜注，2次/d，第4～5天。也可1∶3服，環(huán)孢素(CsA) 5mg/(kg·d)。
②大劑量苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)方案：苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)50～100mg/m2，靜注，第1天。此方案的有效率約40%，主要副作用是骨髓抑制，需加以注意。
除上述VAD、VAD加MDR逆轉(zhuǎn)劑和HDM方案外，對(duì)難治性病例尚可選擇CBV(環(huán)磷酰胺、卡莫司汀(卡氮芥)、依托泊苷(足葉乙甙))方案或EDAP(依托泊苷(足葉乙甙)、地塞米松、多柔比星(阿霉素)、順鉑)方案。兩者的有效率均約40%。有報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類抗生素克拉霉素(clarithromycin)500mg，2次/d對(duì)本病有效，甚至對(duì)化療耐藥的病例也可能奏效?？诜忱劝?反應(yīng)停)由200mg/d逐漸增至400～800mg/d，用藥6周以上，有效率約為30%，副作用有嗜睡、便秘、乏力、周圍神經(jīng)病等。
關(guān)于維持治療，在20世紀(jì)70年代末期和80年代曾采用MP或聯(lián)合用藥方案間歇治療作為化療取得完全緩解后的長(zhǎng)期維持治療，但均未能取得明顯延長(zhǎng)緩解期的肯定效果。這是由于殘留瘤細(xì)胞多系耐藥細(xì)胞，故化療難以奏效。近年來(lái)研究免疫治療，例如將患者瘤細(xì)胞與其樹(shù)突狀細(xì)胞(Dendritic cell)在體外融合，制成瘤苗，接種于緩解期患者，期望激活患者免疫效應(yīng)細(xì)胞，殺傷殘留的MM細(xì)胞。
3.干擾素及其他生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 干擾素是具有抗病毒、影響(抑制或刺激)細(xì)胞生長(zhǎng)、調(diào)節(jié)免疫等多種功能的細(xì)胞因子。干擾素對(duì)細(xì)胞(包括腫瘤細(xì)胞)生長(zhǎng)的影響多表現(xiàn)為抑制作用，同時(shí)干擾素也有激活自然殺傷細(xì)胞、激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞、刺激B細(xì)胞合成免疫球蛋白等調(diào)節(jié)免疫作用，因此被用于腫瘤包括本病的治療。應(yīng)用干擾素α(3～5)×106U皮下注射，1周3次，至少6周以上，單藥治療本病初治患者的有效率為10%～20%，多為部分緩解。若與化療合并使用，是否優(yōu)于單用化療尚有爭(zhēng)論，雖然較多報(bào)告肯定化療合并干擾素α可提高緩解率和延長(zhǎng)緩解期，但部分報(bào)告認(rèn)為加用干擾素α對(duì)療效并無(wú)影響。至于難治性病例，各家報(bào)告均認(rèn)為干擾素α很難奏效。對(duì)于化療取得完全緩解后患者的維持治療，雖然部分研究報(bào)告持否定態(tài)度，但是多數(shù)研究肯定應(yīng)用干擾素α[(3～5)×106U皮下注射，1周3次，長(zhǎng)期注射]作為維持治療，可以獲得延長(zhǎng)緩解期的效果。此一爭(zhēng)論尚待進(jìn)一步研究澄清。
白介素6(IL-6)是誘導(dǎo)B細(xì)胞分化和刺激B細(xì)胞-漿細(xì)胞生長(zhǎng)的重要細(xì)胞因子。人骨髓瘤細(xì)胞體外培養(yǎng)需要IL-6，骨髓瘤患者骨髓中及血清中IL-6水平也顯著升高，這些都提示IL-6在本病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，因此有研究應(yīng)用抗IL-6單克隆抗體治療本病，初步報(bào)告有一定療效，但有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
骨痛是本病的主要癥狀之一，帕米膦酸二鈉(博寧、阿可達(dá))通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性而減輕骨痛和溶骨性病變，用法為60～90mg，靜脈滴注，每月1次，可重復(fù)使用。新近報(bào)道應(yīng)用OAF抑制劑(SD-7784，Statins)治療溶骨性病變，已進(jìn)入臨床試驗(yàn)。
有研究報(bào)告維A酸通過(guò)對(duì)IL-6受體的負(fù)調(diào)控，抑制骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，而取得一定療效。對(duì)血清IL-6水平升高患者口服維A酸治療的研究仍在進(jìn)行之中。
4.放射治療 放射治療適用于不宜手術(shù)切除的孤立性骨漿細(xì)胞瘤和髓外漿細(xì)胞瘤的治療，同時(shí)也是減輕局部劇烈骨痛的有效治療手段。此外，對(duì)于化療無(wú)效的復(fù)發(fā)性或耐藥性患者采用半身放療或半身放療加聯(lián)合化療，有效率約為50%。放射劑量一般為上半身625cGy，或下半身850cGy。近年來(lái)由于骨髓移植的進(jìn)展，周身放療多作為移植前預(yù)處理措施之一，而不再單獨(dú)使用。
5.手術(shù)治療 當(dāng)胸椎或腰椎發(fā)生溶骨性病變使患者臥床不起并可能因發(fā)生壓縮性骨折而導(dǎo)致截癱時(shí)，可以進(jìn)行病椎切除、人工椎體置換固定術(shù)。成功的手術(shù)將使患者避免發(fā)生截癱，在一定程度上恢復(fù)活動(dòng)能力，提高生命質(zhì)量。
6.造血干細(xì)胞移植 化療雖在本病取得了顯著療效，但未能治愈本病，故自20世紀(jì)80年代起試用骨髓移植配合超劑量化療和周身放射根治本病。同基因、異基因、自身骨髓(包括外周血干細(xì)胞)移植均已應(yīng)用于本病的臨床治療。
骨髓移植前的預(yù)處理目的在于清除患者體內(nèi)的瘤細(xì)胞并抑制患者的免疫能力使骨髓容易植活。對(duì)于本病，多采用大劑量苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)140～200mg/m2(-2天)和周身放射(TBI)850cGy(-1天)作為預(yù)處理。也有采用卡莫司汀(卡氮芥)120mg/m2(-8天)、依托泊苷(足葉乙甙)250mg/m2(-8天、-6天)、苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)140mg/m2(-2天)和TBI 850cGy(-1天)作為預(yù)處理。近年來(lái)的總結(jié)性研究認(rèn)為，單用苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)200mg/m2作為預(yù)處理效果相對(duì)較好。①同基因骨髓移植：美國(guó)西雅圖研究中心報(bào)告7例本病患者接受了同卵雙生兄弟的同基因骨髓移植，其中2例已分別無(wú)病生存8年和15年以上(1994)。瑞典報(bào)告6例同基因骨髓移植，其中3例已存活6年以上。表明骨髓移植可能治愈本病。②異基因骨髓移植：歐洲骨髓移植組織報(bào)告90例、美國(guó)西雅圖組報(bào)告50例、意大利報(bào)告27例、加拿大報(bào)告17例本病患者接受了異基因骨髓移植，結(jié)果相近：4年生存率約30%，10年生存率約20%，但移植相關(guān)病死率高達(dá)40%～50%。對(duì)異基因骨髓移植后復(fù)發(fā)患者輸注供者去CD8的T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生移植物抗腫瘤效應(yīng)(GVL)可能使部分患者重獲緩解。目前一般認(rèn)為，異基因骨髓移植對(duì)本病雖有肯定療效并有望治愈部分患者，但此療法有一定的危險(xiǎn)性，特別是移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生率和骨髓移植相關(guān)病死率較高，故應(yīng)注意選擇合適病例進(jìn)行異基因骨髓移植。多數(shù)學(xué)者主張對(duì)年齡55歲以下、有HLA相合血緣相關(guān)供髓者、預(yù)后較差的本病患者應(yīng)爭(zhēng)取盡早進(jìn)行骨髓移植，而對(duì)具有上述條件但預(yù)后較好的患者，則應(yīng)推遲至第1次復(fù)發(fā)時(shí)再進(jìn)行骨髓移植。③自體骨髓移植：由于目前采用的預(yù)處理方案難于保證徹底清除患者體內(nèi)瘤細(xì)胞，同時(shí)又缺少有效的體外凈化骨髓的方法，因而進(jìn)行自體骨髓移植后的復(fù)發(fā)率較高，療效有限。雖有研究報(bào)告肯定自體骨髓移植可提高緩解率，但對(duì)能否延長(zhǎng)緩解期則無(wú)定論。自體骨髓移植對(duì)本病療效的提高有賴于預(yù)處理方案的改進(jìn)和體外骨髓凈化研究的進(jìn)展。④自體外周血干細(xì)胞移植：本病患者外周血中僅有少量瘤細(xì)胞是應(yīng)用此法治療本病的有利之處。通常在化療后骨髓造血功能恢復(fù)早期，配合應(yīng)用G-CSF等細(xì)胞因子動(dòng)員骨髓造血干細(xì)胞逸入外周血收集并儲(chǔ)存外周血干細(xì)胞，待患者接受大劑量化療和TBI后，再回輸給患者。不同醫(yī)療中心報(bào)告的療效有所不同，一般認(rèn)為，無(wú)論在緩解率抑或在無(wú)病生存期方面自體外周血干細(xì)胞移植可能優(yōu)于單純化療，但最終難免復(fù)發(fā)。對(duì)此療法的研究，目前正在積極進(jìn)行之中。
7.CD20單克隆抗體治療多發(fā)性骨髓瘤 利妥昔單抗(美羅華)375mg/m2 ，1次/周×4周，共用4次為1個(gè)周期，間歇6個(gè)月進(jìn)行第2個(gè)周期，總共6個(gè)周期，給利妥昔單抗(美羅華)的第35天予苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)0.25mg/kg,口服，第1～4天,潑尼松100mg，口服，第1～4天,每4～6周重復(fù)1次。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：判斷本病療效的重要指標(biāo)是：血清M蛋白和(或)尿本-周蛋白減少50%以上,漿細(xì)胞瘤兩個(gè)最大直徑縮小50%以上及骨骼溶骨性損害改善。次要標(biāo)準(zhǔn)，骨髓中漿(瘤)細(xì)胞減少<5%，血紅蛋白增加20g/L,血鈣及尿素氮降至正常水平,凡經(jīng)治療后,M蛋白消失，其他上述各項(xiàng)指標(biāo)均可達(dá)到正常水平者為完全緩解達(dá)到至少1項(xiàng)，主要指標(biāo)和至少2項(xiàng)次要指標(biāo)者為部分緩解。完全緩解率和部分緩解率之和為總有效率。
(二)預(yù)后
與本病預(yù)后有關(guān)的因素有：臨床分期(包括腎功能)、免疫球蛋白分型、漿(瘤)細(xì)胞分化程度、血清β2-微球蛋白水平、血清乳酸脫氫酶水平以及漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)。臨床分期IA的中數(shù)生存期可達(dá)5年，而臨床分期ⅢB的中數(shù)生存期則短于2年。免疫球蛋白類型對(duì)預(yù)后也有影響。輕鏈型預(yù)后較差，IgA型預(yù)后也遜于IgG型。漿(瘤)細(xì)胞分化不良者預(yù)后劣于漿(瘤)細(xì)胞分化較好者。β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)系低相對(duì)分子質(zhì)量(11800)蛋白，是HLA-A、B、C組織相容性抗原復(fù)合物的輕鏈部分，正常血清β2-M含量<2.7mg/L，幾乎全部由腎臟排出，近端腎小管以胞飲形式攝取，在腎小管細(xì)胞溶酶體降解為氨基酸。在本病由于瘤細(xì)胞增生、細(xì)胞周轉(zhuǎn)加速及腎功能損害而導(dǎo)致血、尿β2-M水平升高。目前公認(rèn)β2-M是本病的重要預(yù)后因素，血清β2-M明顯升高為高危因素之一。血清乳酸脫氫酶(LDH)水平升高由組織壞死釋放引起，見(jiàn)于多種炎癥、組織或腫瘤壞死，雖不具特異性，但LDH明顯升高是本病的另一高危因素。漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)(plasma cell labelling index，PCL1)代表漿(瘤)細(xì)胞合成DNA狀況，反映骨髓瘤進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，PCLI<1.0屬低危組，PCLI<3.0表示骨髓瘤處進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，屬高危組。此外，對(duì)于C反應(yīng)蛋白(CRP)和胸苷激酶(thymidine kinase，TK)是否為獨(dú)立的具有預(yù)后意義的因素，目前存在不同意見(jiàn)，尚無(wú)定論。
本病的病程在不同患者之間有很大差異。按上述預(yù)后因素分析，可將本病患者分為低危組、中危組和高危組。目前尚無(wú)公認(rèn)的、統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，下述劃分標(biāo)準(zhǔn)僅作為參考。低危組在診斷時(shí)臨床分期為Ⅰ期，如β2-M<2.7mg/L、PCLI<1%，此組中數(shù)生存期>5年;中危組在診斷時(shí)臨床分期為Ⅱ期，β2-M≥2.7mg/L或PCLI≥1%，此組中數(shù)生存期約為3年;高危組在診斷時(shí)臨床分期為Ⅲ期，β2-M≥2.7mg/L，同時(shí)PCLI≥1%，此組中數(shù)生存期約為1年半。就本病總體而言，在目前的以化療為主要治療的條件下，本病患者的中數(shù)生存期為30～36個(gè)月。導(dǎo)致患者死亡的主要原因是感染、腎功能衰竭、骨髓瘤進(jìn)展所致周身衰竭或多器官衰竭，少數(shù)患者因胃腸道或顱內(nèi)出血而死亡。約有5%患者轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽。酁榧毙詽{細(xì)胞白血病，但也可為急性單核細(xì)胞白血病、急性粒-單核細(xì)胞白細(xì)胞或急性粒細(xì)胞白血病。