臨床表現(xiàn)
1.臨床類型
(1)依據(jù)癥狀體征演進過程分為：
①完全性卒中(complete stroke)：發(fā)生缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征較嚴重、較完全，進展較迅速，常于數(shù)小時內(nèi)(<6h)達到高峰。
②進展性卒中(progressive stroke)：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕微，但呈漸進性加重，在48h內(nèi)仍不斷進展，直至出現(xiàn)較嚴重的神經(jīng)功能缺損。
③可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversible ischemic neurological defect，RIND)：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但持續(xù)存在，可在3周內(nèi)恢復。
(2)依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學檢查證據(jù)分為：
①大面積腦梗死：通常是頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，表現(xiàn)病灶對側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)凝視麻痹。椎-基底動脈主干梗死可見意識障礙、四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹等，呈進行性加重，出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝。
②分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)：是相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺區(qū)局部缺血，也稱邊緣帶(border zone)腦梗死。多因血流動力學障礙所致，典型發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時，亦可源于心源性或動脈源性栓塞。常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕、恢復較快。
③出血性腦梗死(hemorrhagic infarct)：是腦梗死灶的動脈壞死使血液漏出或繼發(fā)出血，常見于大面積腦梗死后。
④多發(fā)性腦梗死(multiple infarct)：是兩個或兩個以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，是反復發(fā)生腦梗死所致。
2.主要臨床表現(xiàn) 動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎所致者以中青年多見。常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無力等，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時或1～2天達到高峰，病人意識清楚或有輕度意識障礙。常見的腦梗死臨床綜合征包括：
(1)頸內(nèi)動脈閉塞綜合征：嚴重程度差異頗大，取決于側(cè)支循環(huán)狀況。頸內(nèi)動脈卒中可無癥狀，癥狀性閉塞出現(xiàn)單眼一過性黑矇，偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)或Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維受損)，伴對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙或同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)，優(yōu)勢半球受累伴失語癥，非優(yōu)勢半球可有體象障礙。頸動脈搏動減弱或血管雜音，亦可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。
(2)大腦中動脈閉塞綜合征：主干閉塞導致病灶對側(cè)中樞性面舌癱與偏癱(基本均等性)、偏身感覺障礙及偏盲(三偏);優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)完全性失語癥，非優(yōu)勢半球出現(xiàn)體象障礙。
皮質(zhì)支閉塞：
①上部分支卒中：包括眶額、額部、中央前回及頂前部分支，導致病灶對側(cè)面部、手及上肢輕偏癱和感覺缺失，下肢不受累，伴Broca失語(優(yōu)勢半球)和體象障礙(非優(yōu)勢半球)，無同向性偏盲;
②下部分支卒中：包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單獨出現(xiàn)，導致對側(cè)同向性偏盲，下部視野受損較重;對側(cè)皮質(zhì)感覺如圖形覺和實體辨別覺明顯受損，病覺缺失、穿衣失用和結(jié)構(gòu)性失用等，無偏癱;優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)Wernicke失語，非優(yōu)勢半球出現(xiàn)急性意識模糊狀態(tài)。
深穿支閉塞導致對側(cè)中樞性均等性偏癱，可伴面舌癱，對側(cè)偏身感覺障礙，可伴對側(cè)同向性偏盲;優(yōu)勢半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。
(3)大腦前動脈閉塞綜合征：交通動脈前主干閉塞，可因?qū)?cè)代償不出現(xiàn)癥狀;交通動脈后閉塞導致對側(cè)中樞性面舌癱與下肢癱;尿潴留或尿急(旁中央小葉受損)，淡漠、反應遲鈍、欣快和緘默等(額極與胼胝體受損)，強握及吸吮反射(額葉受損);優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)Broca失語和上肢失用。
皮質(zhì)支閉塞導致對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙(胼周和胼緣動脈閉塞);對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀(眶動脈及額極動脈閉塞)。
深穿支閉塞則引起對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部及部分前肢)。
(4)大腦后動脈閉塞綜合征：主干閉塞引起對側(cè)同向性偏盲，上部視野損傷較重，黃斑視力可不受累(黃斑視覺皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中、后動脈雙重血液供應)。
中腦水平大腦后動脈起始處閉塞，可見垂直性凝視麻痹、動眼神經(jīng)癱、核間性眼肌麻痹、眼球垂直性歪扭斜視(vertical skew deviation)。優(yōu)勢半球枕葉受累可出現(xiàn)命名性失語、失讀，不伴失寫。雙側(cè)大腦后動脈閉塞導致皮質(zhì)盲、記憶受損(累及顳葉)，不能識別熟悉面孔(面容失認癥)，幻視和行為綜合征。
深穿支閉塞：丘腦穿通動脈產(chǎn)生紅核丘腦綜合征：病側(cè)小腦性共濟失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運動，對側(cè)感覺障礙;丘腦膝狀體動脈出現(xiàn)丘腦綜合征：對側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟失調(diào)和舞蹈-手足徐動癥等。
(5)椎-基底動脈閉塞綜合征：基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞是危及生命的嚴重腦血管事件，引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)、昏迷和高熱等。中腦受累出現(xiàn)中等大固定瞳孔，腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔。常見眼球垂直性歪扭斜視，娃娃頭或冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱，眼球向偏癱側(cè)同向偏視，垂直性眼球運動可受損。
中腦支閉塞出現(xiàn)Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱)、Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱，對側(cè)不自主運動)。
腦橋支閉塞出現(xiàn)Millard-Gubler綜合征(展及面神經(jīng)交叉癱)、Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹和周圍性面癱，對側(cè)偏癱)。
小腦上、小腦后下或小腦前下動脈閉塞可導致小腦梗死，常見眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，可出現(xiàn)腦干受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀。
基底動脈尖綜合征由Caplan(1980)首先報道，基底動脈尖分出兩對動脈，小腦上動脈和大腦后動脈，分支供應中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉。血栓性閉塞多發(fā)生于基底動脈中部，栓塞性通常在基底動脈尖。導致眼球運動及瞳孔異常，如單或雙側(cè)動眼神經(jīng)部分或完全麻痹、一個半綜合征、眼球上視不能(上丘受累)、光反應遲鈍而調(diào)節(jié)反應存在(類似Argyll-Robertson瞳孔，頂蓋前區(qū)病損);一過性或持續(xù)數(shù)天的意識障礙，反復發(fā)作(中腦或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累);對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲(枕葉受累);嚴重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)。中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復，出現(xiàn)瞳孔改變、動眼神經(jīng)麻痹、垂直注視障礙，無明顯運動、感覺障礙，應想到該綜合征的可能;如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴重記憶障礙更支持;CT及MRI見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶可確診。
(6)小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征：也稱延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征，是腦干梗死最常見類型。導致眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核);交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核及對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損);同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維受損);飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞(疑核受損);同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體或小腦受損)。小腦后下動脈解剖變異較多，常見不典型臨床表現(xiàn)。
診斷
1.診斷依據(jù) 中年以上，有高血壓及動脈硬化病史，突然發(fā)病，一至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腦局灶性損害的癥狀、體征，并可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征，臨床應考慮急性血栓性腦梗死可能。
2.CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診。有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能。

1.腦出血 腦梗死有時頗似小量腦出血的臨床表現(xiàn)，但活動中起病、病情進展快、高血壓史常提示腦出血，CT檢查可以確診。
2.腦栓塞 起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰;常有心源性栓子來源，如風心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，以及合并心房纖顫等，常見大腦中動脈栓塞引起大面積腦梗死，導致腦水腫及顱內(nèi)壓增高，常伴癇性發(fā)作。
3.顱內(nèi)占位病變 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或MRI檢查可以確診。