【臨床表現(xiàn)】
一.原發(fā)性痛風以往在我國認為比較少見，但近年來由于營養(yǎng)條件改善，平均壽命延長，以及引起對本病注意等因素，已有較多發(fā)現(xiàn)?；疾÷孰S年齡而漸增，多見于男性，男女之比約為20∶1，女性很少發(fā)病，如有發(fā)生大多在經(jīng)絕期后。國外報告不少病例有陽性家族史，多屬常染色體遺傳，少數(shù)屬伴性遺傳。腦力勞動者及經(jīng)濟營養(yǎng)良好階層發(fā)病較多。痛風病程頗長，未累及腎臟者經(jīng)過有效防治預后良好，一般不影響壽命，且可和正常人一樣工作生活，但如防治不當，不僅急性發(fā)作有很大痛苦，且易導致關(guān)節(jié)畸形、腎結(jié)石、腎損害等嚴重后果，腎功能不全者預后較差。
痛風患者的自然病程及臨床表現(xiàn)大致可分下列四期：
①無癥狀高尿酸血癥期，
②急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，
③痛風發(fā)作間隙期(inter-critical gout)，
④慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎(chronic tophaceous)。
(一)無癥狀高尿酸血癥 血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異，在兒童期男女無差別，平均為3.6mg%，性成熟期后男性高于女性約1mg%，至女性絕經(jīng)期后兩者又趨接近，因此男性在發(fā)育年齡后即可發(fā)生高尿酸血癥，而女性往往發(fā)生于絕經(jīng)期后。不少高尿酸血癥病者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時才稱為痛風。血清尿酸鹽濃度愈高，時間愈長，則發(fā)生痛風和尿路結(jié)石的機會愈多。痛風的發(fā)病年齡以40歲左右達最高峰。
(二)急性痛風性關(guān)節(jié)炎 是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，典型發(fā)作起病急驟，患者可以在上床睡覺時還很健康，但到了半夜因腳痛而驚醒，數(shù)小時內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，痛甚劇烈，甚至不能忍受被褥的覆蓋。大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)滲液。并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細胞增高等全身癥狀。多數(shù)患者在發(fā)病前無前驅(qū)癥狀，但部分患者于發(fā)病前有疲乏、周身不適、及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。半數(shù)以上患者首發(fā)于腳拇趾，而在整個病程中約90%患者腳大拇趾被累及。跖趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)亦為好發(fā)部位，而肩、髖、脊椎等關(guān)節(jié)則較少發(fā)病。初次發(fā)病常常只影響單個關(guān)節(jié)，反復發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多。四季均可發(fā)病，但以春秋季節(jié)多發(fā)。半夜起病者居多。關(guān)節(jié)局部的損傷如腳扭傷、穿緊鞋多走路及外科手術(shù)、飽餐飲酒、過度疲勞、受冷受濕和感染等都可能是誘發(fā)因素。
痛風發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，關(guān)節(jié)活動可完全恢復，僅留下炎癥區(qū)皮膚色澤改變等痕跡，而后出現(xiàn)無癥狀階段，即所謂間隙期，歷時自然月、數(shù)年甚至十余年，多數(shù)病人于一年內(nèi)復發(fā)，此后每年發(fā)作數(shù)次或數(shù)年發(fā)一次，偶有終生僅發(fā)作一次者，相當一部分病人有越發(fā)越頻的趨勢，受累關(guān)節(jié)也越來越多，引起慢性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形，只有極少數(shù)病人自初次發(fā)作后沒有間隙期，直接延續(xù)發(fā)展到慢性關(guān)節(jié)炎。
(三)痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎 在未經(jīng)治療病人，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復發(fā)作進入慢性階段而不能完全消失，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形、活動受限，在慢性病變的基礎上仍可有急性炎癥反復發(fā)作，使病變越來越加重，畸形越來越顯著，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。個別患者急性期癥狀輕微不典型，待出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形后始被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)慢性關(guān)節(jié)炎可影響全身關(guān)節(jié)包括肩髖等大關(guān)節(jié)及脊柱。此外，尿酸鹽結(jié)晶可在關(guān)節(jié)附近肌腱、腱鞘、及皮膚結(jié)締組織中沉積，形成黃白色，大小不一的隆起贅生物即所謂痛風結(jié)節(jié)(或痛風石)，可小如芝麻，大如雞蛋或更大，常發(fā)生于耳輪、前臂伸面、跖趾、手指、肘部等處，但不累及肝、脾、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(圖2、3)。結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟，隨著纖維組織增生，質(zhì)地越來越硬。在關(guān)節(jié)附近易磨損處的結(jié)節(jié)，其外表皮菲薄，容易潰破成瘺管，可有白色粉末狀尿酸鹽結(jié)晶排出，但由于尿酸鹽有制菌作用，繼發(fā)性感染較少見，瘺管周圍組織呈慢性炎癥性肉芽腫，不易愈合。痛風結(jié)節(jié)的發(fā)生和病期及血尿酸鹽增高的程度有關(guān)，一般文獻報告血尿酸鹽在8mg/dl以下者，90%患者無痛風結(jié)節(jié)，而在血尿酸鹽濃度超過9mg/dl者，50%有痛風結(jié)節(jié)，病程愈長，發(fā)生痛風結(jié)節(jié)的機會愈多。發(fā)生時間較短的質(zhì)軟結(jié)節(jié)在限制嘌呤飲食，應用降尿酸藥物后，可以逐漸縮小甚至消失，但發(fā)生時間長的、質(zhì)硬結(jié)節(jié)，由于纖維增生不易消失。
(四)腎臟病變 臨床所見歷時較久的痛風病人約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為三種形式：
1.痛風性腎病 尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織引起間質(zhì)性腎炎，早期可僅有蛋白尿和顯微鏡血尿，且呈間隙出現(xiàn)，故易被遺漏，隨著病程進展，蛋白尿轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腎功能尤其濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多，尿比重偏低等現(xiàn)象，病情進一步發(fā)展，終于由慢性氮質(zhì)血癥發(fā)展到尿毒癥癥群。以往約17%～25%痛風患者死于腎功能衰竭。由于痛風患者常伴有高血壓、動脈硬化、腎結(jié)石、尿路感染等疾患，所謂痛風性腎病可能是綜合因素的結(jié)果。
2.急性腎功能衰竭 由于大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔，導致尿流梗阻而產(chǎn)生急性腎功能衰竭癥狀，此時如給予積極治療如多飲水、堿性藥物、降低血尿酸等，病情?？赏旎亍?br /> 3.尿路結(jié)石 原發(fā)性痛風患者約20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，部分病人腎結(jié)石的癥狀早于關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石的發(fā)生率更高。細小泥沙樣結(jié)石可隨尿液排出而無癥狀，較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，但混合鈣鹽較多者，可于尿路平片上被發(fā)現(xiàn)。
痛風患者常伴高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病和糖尿病(Ⅱ型)。在年長患者的死亡原因中，心血管因素遠遠超地腎功能不全的因素，關(guān)于痛風與上述疾病之間的聯(lián)系，一般認為無直接的因果關(guān)系，而可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關(guān)。限制飲食，降低體重?？墒垢吣蛩嵫Y、糖尿病、高血壓和高血脂癥都得到控制。
二.繼發(fā)性痛風大多發(fā)生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病、紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種癌癥化療時，細胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過多;或在腎臟疾病、高血壓、動脈硬化晚期，由于腎功能衰竭尿酸排泄困難而使血尿酸增高。繼發(fā)性痛風患者血尿酸濃度常較原發(fā)性者為高，尿路結(jié)石的發(fā)生率亦高，但由于病程不可能很長，關(guān)節(jié)癥狀不若原發(fā)性者典型，且往往被原發(fā)疾病所掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)。由于病人大多病情垂危，壽命不長，因此各種慢性期表現(xiàn)比較少見。此外，藥原性的高尿酸血癥常發(fā)生于應用噻嗪類利尿藥及利尿酸、速尿、醋氮酰胺時。水楊酸鈉在大劑量時有利尿酸作用，而在小劑量時抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸增高。慢性鉛中毒時由于腎臟損害可發(fā)生高尿酸血癥及痛風。
青少年及兒童期痛風系少見病，偶見于肝糖原沉著癥Ⅰ型，由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏，引起血糖降低，促使糖原分解增加，乳酸產(chǎn)生過多，抑制腎小管排泄尿酸，同時核苷酸消耗，嘌呤合成增加，結(jié)果導致高尿酸血癥。患者以發(fā)作性低血糖為主要表現(xiàn)。其次為Lesch-Nyhan綜合征，由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)缺乏，引起尿酸合成增多，呈明顯高尿酸血癥，本癥見于男小兒一歲以內(nèi)發(fā)病，常有大腦癱瘓，智力減退，舞蹈病樣徐動癥與原發(fā)性痛風表現(xiàn)，輕型者往往至青少年時發(fā)病，無殘廢體征，當出現(xiàn)痛風癥狀時始被注意，病者尿中有大量尿酸排出，尿酸結(jié)石常為首見癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅見于20%病者，可僅有輕度脊髓-小腦性運動失調(diào)表現(xiàn)。
【診斷】
中年以上男性，突然發(fā)生腳拇趾、躕跖、踝、膝等處單關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴血尿酸鹽增高，即應考慮痛風可能，滑囊液檢查找到尿酸鹽結(jié)晶即可確立診斷。一般診斷并不困難。

由于本病表現(xiàn)多樣化，有時癥狀不甚典型，尚須考慮以下鑒別診斷：
(一)類風濕性關(guān)節(jié)炎 多見于青、中年女性，好發(fā)于手指小關(guān)節(jié)和腕、膝、踝、骶髂和脊柱等關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為游走性對稱性多關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)僵硬畸形，在慢性病變基礎上反復急性發(fā)作，易和痛風混淆，但血尿酸不高，類風濕因子多數(shù)陽性，X線示關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至關(guān)節(jié)面融合，與痛風性骨質(zhì)缺損有明顯不同。
(二)化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 痛風初發(fā)時常易與化膿性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎混淆，但后兩者血尿酸鹽不高，滑囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常有較重受傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎滑囊液內(nèi)含大量白細胞，培養(yǎng)可得致病菌，可作鑒別。
(三)蜂窩織炎 痛風急性發(fā)作時，關(guān)節(jié)周圍軟組織常呈明顯紅腫，若忽視關(guān)節(jié)本身的癥狀，極易誤診為蜂窩織炎，后者血尿酸鹽不高，畏寒發(fā)熱及白細胞增高等全身癥狀更為突出，而關(guān)節(jié)疼痛往往不甚明顯，注意鑒別不難診斷。
(四)假性痛風 為關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，大多見于老年人，以膝關(guān)節(jié)最常累及，急性發(fā)作時癥狀酷似痛風，但血尿酸鹽不高，關(guān)節(jié)滑囊液檢查含焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰白，X線片示軟骨鈣經(jīng)。
(五)銀屑病(牛皮癬)關(guān)節(jié)炎 常不對稱性累及遠端拽間關(guān)節(jié)，伴關(guān)節(jié)破損殘廢，關(guān)節(jié)間隙增寬，趾(指)端骨質(zhì)吸收，骶髂關(guān)節(jié)也常累及，臨床表現(xiàn)酷似類風濕關(guān)節(jié)炎，伴有血尿酸增高者20%，與痛風不易區(qū)別。
(六)其他關(guān)節(jié)炎 急性期須與紅斑狼瘡、復發(fā)性關(guān)節(jié)炎及Reiter綜合征鑒別，慢性期則須與肥大性關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷性及化膿性關(guān)節(jié)炎的后遺癥鑒別，血尿酸檢查有助診斷。