酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實(shí)際上是指單純酮癥，并無酸中毒;有輕、中度酸中毒者可列為中度;重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。臨床上，較重的DKA可有以下臨床表現(xiàn)：
癥狀和體征：
1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀 DKA代償期，病人表現(xiàn)為原有糖尿病癥狀如多尿、口渴等癥狀加重，明顯乏力，體重減輕;隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水。少數(shù)病人尤其是1型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸鳴音減弱而易誤診為急腹癥。原因未明，有認(rèn)為可能與脫水、低血鉀所致胃腸道擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻等有關(guān)。應(yīng)注意或由少見的誘發(fā)DKA的急性原發(fā)性腹內(nèi)疾病引起。如非后者，糾正代謝紊亂腹痛即可緩解。
2.酸中毒大呼吸和酮臭味 又稱Kussmaul呼吸，表現(xiàn)為呼吸頻率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，當(dāng)血pH<7.2時可能出現(xiàn)，以利排酸;當(dāng)血pH<7.0時則可發(fā)生呼吸中樞受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有類似爛蘋果味的酮臭味。
3.脫水和(或)休克 中、重度DKA病人常有脫水癥狀和體征。高血糖導(dǎo)致大量滲透性利尿，酸中毒時大量排出細(xì)胞外液中的Na ，使脫水呈進(jìn)水性加重。當(dāng)脫水量達(dá)體重的5%時，患者可有脫水征，如皮膚干燥，缺少彈性，眼球及兩頰下陷，眼壓低，舌干而紅。如脫水量超過體重的15%時，則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危及生命。
4.意識障礙 意識障礙的臨床表現(xiàn)個體差異較大。早期表現(xiàn)為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進(jìn)入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進(jìn)入昏迷。意識障礙的原因尚未闡明。嚴(yán)重脫水、血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水及缺氧等對腦組織功能均產(chÇŽn)生不良影響;有認(rèn)為血中酮體尤其是乙酰乙酸濃度過高，可能與昏迷的產(chÇŽn)生關(guān)系密切，而β-羥丁酸堆積過多為導(dÇŽo)致酸中毒的重要因素，丙酮則大部分從呼吸排出且其毒性較小。
5.誘發(fā)疾病的表現(xiàn) 各種誘發(fā)病均有其自身的特殊表現(xiàn)，應(yīng)予注意識別，避免與DKA相互混淆或相互掩蓋而延誤診治。
DKA的診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到DKA發(fā)生的可能性。DKA主要易發(fā)于1型糖尿病，對于某些發(fā)病急驟的1型糖尿病患兒，有時可誤診為急性感染或急腹癥，臨床應(yīng)予以重視。2型糖尿病起病隱蔽，可能病后多年而未獲診斷，發(fā)生DKA者相對較少，但也可在上述各種誘因存在的情況下，即使患者病前并無糖尿病史，也可發(fā)生DKA。
1.診斷DKA的要點(diǎn)
(1)糖尿病的類型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者;2型糖尿病并急性感染或處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者。
(2)有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。
(3)血糖中度升高，血滲透壓正常或不甚高。
(4)尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據(jù)之一。
(5)酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。
2.糖尿病酮癥酸中毒的危重指標(biāo)
(1)臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。
(2)血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L。
(3)血糖>33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。
(4)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低。
(5)血尿素氮持續(xù)增高。
3.注意事項(xiàng) 為迅速確定診斷，判定嚴(yán)重程度，尋找誘因，應(yīng)重點(diǎn)詢問病史和查體，特別注意病人意識狀態(tài);呼吸頻率及強(qiáng)度、呼出的氣味;脫水程度;心、腎功能狀態(tài);有無感染存在及應(yīng)激狀態(tài)等。并立即或同步做有關(guān)必要的化驗(yàn)檢查。

1.高滲性非酮癥糖尿病昏迷 此類病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，老年人多見，但血糖常超過33.3mmol/L，血鈉超過155mmol/L，血漿滲透壓超過330mmol/L，血酮體
臨床上，對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、呼吸有酮味、血壓低而尿量仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA單獨(dú)存在;有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷;有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應(yīng)小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗(yàn)?zāi)蛱?、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅龋蠖嗫擅鞔_診斷。
2.與糖尿病急性代謝紊亂所致DKA、HNDC和LA以及糖尿病急性并發(fā)癥低血糖昏迷相鑒別。
1.高滲性非酮癥糖尿病昏迷 此類病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，老年人多見，但血糖常超過33.3mmol/L，血鈉超過155mmol/L，血漿滲透壓超過330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽性。
2.乳酸性酸中毒 此類病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脫水表現(xiàn)，雖可有血糖正?；蛏?，但其血乳酸顯著升高(超過5mmol/L)，陰離子間隙超過18mmol/L。
3.乙醇性酸中毒 有酗酒習(xí)æ…£，多在大量飲酒后發(fā)ç—…，病人因劇吐致血β-羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時，其滲透壓亦升高。
4.饑餓性酮癥 因進(jìn)食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽性，但尿糖陰性，血糖多不高。
5.低血糖昏迷 病人曾有進(jìn)食過少的情況，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過量注射胰島素或過量服用降血糖藥史。
6.急性胰腺炎 半數(shù)以上糖尿病酮癥酸中毒患者會出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時其升高幅度較大。
為陰性或弱陽性。
2.乳酸性酸中毒 此類病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脫水表現(xiàn)，雖可有血糖正?；蛏?，但其血乳酸顯著升高(超過5mmol/L)，陰離子間隙超過18mmol/L。
3.乙醇性酸中毒 有酗酒習(xí)æ…£，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血β-羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時，其滲透壓亦升高。
4.饑餓性酮癥 因進(jìn)食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽性，但尿糖陰性，血糖多不高。
5.低血糖昏迷 病人曾有進(jìn)食過少的情況，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過量注射胰島素或過量服用降血糖藥史。
6.急性胰腺炎 半數(shù)以上糖尿病酮癥酸中毒患者會出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時其升高幅度較大。