【臨床表現(xiàn)】
1.中樞性性早熟 50%中樞性性早熟兒童開(kāi)始發(fā)育年齡早于6歲，女性表現(xiàn)有乳房發(fā)育、小陰唇變大、陰道黏膜細(xì)胞的雌激素依賴性改變、子宮、卵巢增大，陰毛出現(xiàn)，月經(jīng)初潮。男性表現(xiàn)為睪丸和陰莖增大，陰毛出現(xiàn)，肌肉發(fā)達(dá)，聲音變粗。男女性均有生長(zhǎng)加速，骨成熟加速，最終可導(dǎo)致終身高低于靶身高。在伴有顱內(nèi)腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，可有頭痛、嘔吐、視力改變或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征。
2.外周性性早熟 外周性性早熟又稱假性性早熟，臨床表現(xiàn)有第二性征出現(xiàn)，但非青春期發(fā)動(dòng)，與下丘腦-垂體-性腺軸的活動(dòng)無(wú)關(guān)，而與內(nèi)源性或者外源性性激素水平升高有關(guān)。
(1)家族性高睪酮血癥：僅見(jiàn)于男性的常染色體顯性遺傳性性早熟。病因是由于編碼LH受體的基因發(fā)生突變，使細(xì)胞膜上LH受體處于持續(xù)激活狀態(tài)。血睪酮水平達(dá)青春期或成人水平，但LH的分泌方式和LHRH激發(fā)試驗(yàn)的LH反應(yīng)呈青春期前反應(yīng)，表現(xiàn)為雙側(cè)睪丸增大，生長(zhǎng)加速和骨成熟加速。睪丸活檢可見(jiàn)間質(zhì)細(xì)胞成熟和曲細(xì)精管發(fā)育。
(2)McCune-Albright綜合征：典型的臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)咖啡牛奶斑、多發(fā)性囊性纖維性骨發(fā)育不良和外周性性早熟。皮膚咖啡牛奶斑分布常不超過(guò)中線，位于有骨病變的同側(cè)軀體。多發(fā)性囊性纖維性骨發(fā)育不良呈慢性漸進(jìn)性，骨病變常累及四肢長(zhǎng)骨、骨盆、顱骨，可有假性囊腫、變形和骨折。本病女孩發(fā)病率較男孩高，還可伴甲狀腺、腎上腺、垂體和甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、腎上腺結(jié)節(jié)性增生、生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多產(chǎn)生巨人癥或肢端肥大征等。
女性性早熟常開(kāi)始于2歲以內(nèi)，以后可見(jiàn)到陰道出血，LH、FSH水平受到抑制，對(duì)GnRH反應(yīng)低下。雌激素水平常波動(dòng)于正常和顯著升高之間，常呈周期性，可能與卵巢囊腫大小變化有關(guān)，卵巢囊腫常表現(xiàn)增大和縮小交替發(fā)生。男孩性早熟少見(jiàn)，其睪丸對(duì)稱性增大。當(dāng)骨齡接近12歲時(shí)，GnRH沖動(dòng)源激活，此時(shí)真性與假性性早熟重疊發(fā)生。
McCune-Albright綜合征的病因是由于體細(xì)胞上編碼三磷酸鳥(niǎo)苷(GTP)結(jié)合蛋白的Gas亞單位發(fā)生突變，Gas可使腺苷酸環(huán)化酶激活。GTP結(jié)合蛋白為激素的信號(hào)傳導(dǎo)通路中一個(gè)環(huán)節(jié)。
(3)腫瘤：腎上腺皮質(zhì)腫瘤在男、女兩性均為引起假性性早熟的主要原因之一。分泌雄激素為主的腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤、癌)以及包括腎上腺皮質(zhì)增生引起男孩同性外周性早熟及女孩的異性性早熟。生長(zhǎng)減速是本癥與其他性早熟不同之處。確定病灶應(yīng)依賴腎上腺的影像學(xué)檢查。
性腺腫瘤在男、女兩性皆是假性性早熟的原因，發(fā)生率較低。睪丸的Leydigs細(xì)胞瘤往往表現(xiàn)為單側(cè)性睪丸增大。而在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥或腎上腺腫瘤引起的男性性早熟常引起雙側(cè)睪丸增大。
卵巢的實(shí)體腫瘤(如顆粒細(xì)胞瘤)分泌雌激素，可導(dǎo)致乳暈及陰唇色素加深。盆腔B超仍是卵巢腫瘤診斷的重要手段。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞瘤或畸胎瘤及位于外周的肝母細(xì)胞瘤、畸胎瘤、絨癌能分泌HCG，常引起性早熟。男性明顯多于女性，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血、腦脊液和尿中的HCG水平顯著升高，血睪酮水平顯著升高，伴有血LH水平的反饋性降低，血睪酮水平和甲胎蛋白升高產(chǎn)生男性性早熟。故其發(fā)病機(jī)制是由于腫瘤分泌的HCG使血睪酮水平升高，引發(fā)周圍性性早熟。HCG作用類似于LH，可刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生而無(wú)精子生成。
(4)外源性性激素：食物、藥物、美容用品等含有性激素成分也可引起的性早熟，應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)病史，注意患兒有無(wú)意外接觸或攝入避孕藥。誤服避孕藥可引起乳房增大，陰道出血，乳暈可呈顯著的深棕色。
3.青春發(fā)育變異
(1)單純性乳房早發(fā)育(premature thelarche)：本征指8歲前只有單側(cè)或雙側(cè)乳房發(fā)育而無(wú)其他第二性征(陰毛、子宮大小和小陰唇的改變)出現(xiàn)。常見(jiàn)于2歲內(nèi)，4歲后較少發(fā)生，少數(shù)可持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)患兒的健康、生長(zhǎng)和生育均無(wú)影響。血中雌激素水平可正常或輕度升高，血中性激素結(jié)合蛋白常升高，但無(wú)FSH升高，F(xiàn)SH對(duì)GnRH刺激的反應(yīng)大于正常對(duì)照者。卵巢B超可見(jiàn)到反復(fù)出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)直徑大于5mm的囊腫，囊腫的出現(xiàn)與乳房大小的變化有相關(guān)性，卵巢和子宮的大小為青春期前狀態(tài)。由于單純性乳房早發(fā)育開(kāi)始時(shí)不易與真性性早熟相區(qū)別，故持續(xù)觀察非常重要。
(2)單純性陰毛早發(fā)育(premature pubarche)：?jiǎn)渭冃躁幟绨l(fā)育可見(jiàn)于兩性，大多數(shù)在6歲左右出現(xiàn)陰毛或者伴有腋毛，但無(wú)下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動(dòng)，無(wú)其他任何副性征發(fā)育表現(xiàn)。部分患兒可有輕度的生長(zhǎng)加速和骨齡提前(在正常 ～-2SD范圍內(nèi))，血脫氫表雄酮、17-羥孕酮、17-羥孕烯醇酮、雄烯二酮水平可達(dá)正常兒童陰毛Ⅱ期時(shí)水平。ACTH激發(fā)后脫氫表雄酮可升高，但17-羥孕酮、17-羥孕烯醇酮升高程度不如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥高。病程呈非進(jìn)行性，真正的青春發(fā)動(dòng)在正常年齡開(kāi)始。本征需與引起兒童期其他雄激素分泌增多的病變加以區(qū)別。
【診斷】
性早熟的診斷首先要除外對(duì)機(jī)體危害較重的疾病如中樞病變和腫瘤、卵巢和腎上腺腫瘤，以及非內(nèi)分泌異常引起的陰道出血，如炎癥、異位、外傷和腫瘤等。其次要區(qū)另U完全性或不完全性性早熟。
一般是乳房發(fā)育與陰毛生長(zhǎng)先于月經(jīng)初潮數(shù)月。有些患兒性早熟的唯一特征是乳房發(fā)育(premature thelarche)或青春期陰毛早現(xiàn)(premature pubarche)，但大多數(shù)為身體發(fā)育的加速。
對(duì)于女性同性性早熟診斷步驟的主要目的，在于明確所致加速性成熟的病因。約90%的病例屬體質(zhì)型(尤其是原因不明或特發(fā)性者)。但對(duì)任何病例在作出這種解釋前，必須排除其他病因。
病史中應(yīng)了解有否誘發(fā)因素，如攝入性激素和營(yíng)養(yǎng)食品等情況。了解發(fā)病年齡、病程快慢和生長(zhǎng)情況。
體格檢查時(shí)應(yīng)記錄身長(zhǎng)、體重和性征發(fā)育的分期，外生殖器發(fā)育的情況，腹部和盆腔檢查情況。全身檢查注意McCune—Albright綜合征、甲狀腺功能減退的特有體征以及神經(jīng)系統(tǒng)異常。
實(shí)驗(yàn)室診斷應(yīng)了解骨齡和生殖激素測(cè)定(如FSH、LH、E2，必要時(shí)測(cè)定DHAS、睪酮、孕酮、17一羥孕翻和HCG)。DHAS與實(shí)足年齡和骨齡的關(guān)系能反映腎上腺功能初現(xiàn)，有助于真性性早熟的診斷。手腕部正位X線攝片可判斷骨齡，了解發(fā)育過(guò)程的進(jìn)度。蝶鞍(sella turcica)正側(cè)位X線攝片可確定垂體有無(wú)病變。如可疑，可進(jìn)一步行氣腦造影(pneumoencephelography)，腦室造影(ventriculography)，CT或/及MRI以明確診斷。中樞性真性性早熟除有腎上腺功能初現(xiàn)外，尚有下丘腦和垂體的功能活動(dòng)。因此，作GnRH興奮試驗(yàn)可了解垂體的功能狀況，F(xiàn)T4和TSH有助于反映甲狀腺功能。cT或MRI頭部檢查可了解腦部的腫瘤，腹部和盆腔的超聲檢查可了解腎上腺和卵巢大小及形態(tài)，以及卵泡情況。征發(fā)育、陰道出血，而身材矮小，骨齡小手實(shí)際年齡則提示為甲狀腺功能減退。若伴有.PRu升高，可出現(xiàn)溢乳。
若性征發(fā)育且GnRH試驗(yàn)的反應(yīng)似青春期的模式，則為真性性早熟。若神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭部影像檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，則最可能為特發(fā)性。應(yīng)予注意的是顱腦部病灶較小不易發(fā)現(xiàn)應(yīng)長(zhǎng)期觀察隨訪，以免漏診。當(dāng)促性腺素未升高則考慮有異源HCG分泌。卵巢分泌的雌激素常促使生長(zhǎng)加速、骨成熟。乳房發(fā)育約相當(dāng)于骨齡11歲;月經(jīng)來(lái)潮約相當(dāng)于骨齡13 歲。血孕酮升高提示為黃體瘤。性征發(fā)育、陰道出血、而身材矮小，骨齡小于實(shí)際年齡則提示為甲狀腺功能減退。若伴有PRL升高，可出現(xiàn)溢乳。

首先應(yīng)與乳房早發(fā)育和(或)陰毛早現(xiàn)鑒別，二者均為部分性性早熟，無(wú)骨齡增速或輕度增速，性激素分泌增高不明顯。另外應(yīng)該查出存在的顱內(nèi)病變以便及早適當(dāng)治療。其他非促性腺性早熟GnRH試驗(yàn)陰性。腹部B超可排除腎上腺或卵巢腫瘤。此外還需與多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良伴性早熟鑒別。詳細(xì)的病史，仔細(xì)全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查有助于鑒別。
先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和腎上腺皮質(zhì)腫瘤時(shí)，陰莖增大，睪丸相對(duì)較小或無(wú)睪丸增大。原發(fā)性甲狀腺功能低下男孩睪丸增大，但無(wú)雄性化表現(xiàn)。睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤(Leydigs cell tumor)常引起單側(cè)睪丸增大。