原發(fÄ)性甲狀æ—腺功能亢進(jìn)癥別å:原發(fÄ)性甲狀æ—腺機(jÄ«)能亢進(jìn)
臨床癥狀
本病起病緩慢,早期往往無癥狀或僅有éžç‰¹ç•°çš„癥狀,如神情èŽé¡ã€ç„¡åŠ›ã€é£Ÿæ¬²ä¸æŒ¯ã€æƒ¡å¿ƒã€é«”é‡æ¸›è¼•ã€å››è‚¢éº»æœ¨ç‰ï¼Œå¤§å¤šäºŽè¡€éˆ£æ¸¬å®šæ™‚始被發(fÄ)ç¾(xià n)。隨病情發(fÄ)展,由于éŽå¤šçš„PTH使骨ã€è…Žå’Œè…¸çš„鈣å¸æ”¶å¢žåŠ ,轉(zhuÇŽn)é‹(yùn)入血循環(huán)ï¼Œå› è€Œå‡ºç¾(xià n)高血鈣ã€éª¨éª¼ç—…變和腎臟病變ç‰ï¼Œå¯å–®ç¨(dú)出ç¾(xià n)或åˆå¹¶å˜åœ¨ã€‚進(jìn)展緩慢,常數(shù)月或數(shù)å¹´æ‰å¼•èµ·ç—…人的注æ„,往往ä¸èƒ½æ•˜è¿°æ£ç¢ºçš„發(fÄ)病時間。少數(shù)情æ³ä¸‹ï¼Œå¯çªç„¶ç™¼(fÄ)病,表ç¾(xià n)為明顯的脫水和æ˜è¿·(高鈣血癥性甲狀æ—è…ºå±è±¡)。æŽæ¾å¥‡å ±å‘Š55例手術(shù)患者,血鈣å‡å‡é«˜ï¼Œç‚º2.7~3.9mmol/L,平å‡(3.1±0.42)mmol/L,50例術(shù)å‰æ¸¬å®šiPTH,å‡å‡é«˜ç‚º102.3~2000pg/ml,平å‡(489.23±69.2)pg/ml。
1.高鈣血癥的癥狀
(1)神經(jÄ«ng)精神癥狀:å應(yÄ«ng)é²éˆã€è¿‘期記憶力減退ã€æ€§æ ¼æ”¹è®Šã€æ˜“激動ã€çŒœç–‘ã€æŠ‘éƒã€å—…覺失éˆã€è½è¦ºéšœç¤™ã€è§¸è¦ºç•°å¸¸ã€éœ‡é¡«ã€å—œç¡ï¼Œæ˜“誤診為è€å¹´æ€§ç²¾ç¥žç—…。é‡ç™¥æ‚£è€…血鈣>3.25mmol/L(13mg/dl)å¯å‡ºç¾(xià n)精神錯亂ã€å¹»è¦ºï¼Œç”šè‡³æ˜è¿·ã€‚
(2)神經(jÄ«ng)肌肉的癥狀:肌無力ã€è‚ŒèŽç¸®ï¼Œç‰¹åˆ¥ä»¥è¿‘端肌肉為主,下肢先于并é‡äºŽä¸Šè‚¢ï¼Œé‡ç™¥æ‚£è€…下肢沉é‡ã€æ¥å±¥åŠæ´»å‹•å›°é›£ï¼Œä½†ç„¡æ„Ÿè¦ºç•°å¸¸;舌肌å¯èŽç¸®;血鈣長期>3mmol/L(12mg/dl)時易發(fÄ)生神經(jÄ«ng)肌肉的病變。肌電圖顯示去神經(jÄ«ng)樣多相電ä½åœ–åƒï¼ŒæŒ¯å¹…å°ã€é–“期çŸï¼Œæ示系緣于神經(jÄ«ng)病變。心肌ä¸æ‡‰(yÄ«ng)期縮çŸï¼Œå¿ƒé›»åœ–顯示Q-T間期縮çŸã€P-R時間延長,å¯æœ‰å®¤æ€§å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸;高鈣å±è±¡æ™‚(血鈣>3.75mmol/L)å¯å‡ºç¾(xià n)致æ»æ€§å¿ƒå¾‹å¤±å¸¸ã€‚
(3)胃腸é“癥狀:常有åŽé£Ÿã€æƒ¡å¿ƒã€å˜”åã€è…¹è„¹ã€ä¾¿ç§˜å’Œèƒƒè…¸è •å‹•ç·©æ…¢ã€‚由于高血鈣å¯ä¿ƒä½¿èƒƒæ³Œç´ 分泌,胃酸增多,致使PHPT易于伴發(fÄ)消化性潰ç˜ï¼Œå°¤å…¶æ˜¯å¤šç™¼(fÄ)性潰ç˜ï¼Œæ“š(jù)çµ±(tÇ’ng)計約在10%以上,且用制酸劑無效。æ¤å¤–,由于胰蛋白酶原被激活åŠæœ‰èƒ°çµ(jié)çŸ³ï¼Œå› è€Œæ˜“å¹¶ç™¼(fÄ)急性åŠæ…¢æ€§å¾©(fù)發(fÄ)性胰腺炎,å 5%~10%。臨床上難治性潰ç˜å’Œ(或)慢性胰腺炎若伴有血鈣增高,是擬診甲æ—亢的一個é‡è¦ç·šç´¢ã€‚
2.代è¬æ€§éª¨ç—…
由于PHPTå¯å¼•èµ·å»£æ³›çš„骨礦質(zhì)å¸æ”¶åŠçº–ç¶æ€§å›Šæ€§éª¨ç‚Žï¼Œå› æ¤æ‚£è€…æ™®é陳訴骨痛,尤以承å—壓力的下肢ã€è…°æ¤ŽåŠè¶³åº•æœ€ç‚ºå¸¸è¦‹ï¼Œæ´»å‹•æ™‚æ„ˆç›ŠåŠ åŠ‡;ä¸‹é œéª¨å› éª¨å¸æ”¶å¯æœ‰é½’槽骨ç–æ¾åŠä¸‹é œéª¨ç—›ï¼Œä¹Ÿæ˜¯æœ¬ç—…常見的早期病象,易誤診為牙科疾病。é‡è€…éŒé«”變形ã€èƒ¸å»“塌陷ã€éª¨ç›†ç•¸å½¢ã€å››è‚¢å½Žæ›²ã€èº«é«˜è®ŠçŸ®ã€æ´»å‹•å—é™ã€‚久病或é‡ç™¥çš„患者常有纖ç¶æ€§å›Šæ€§éª¨ç‚Žï¼Œç—…變所在部ä½å¥½ç™¼(fÄ)自發(fÄ)性病ç†æ€§éª¨æŠ˜ï¼Œæœ€çµ‚å°Ž(dÇŽo)致傷殘與畸形,如長骨和肋骨膨出ã€è…«ç—›;é œéª¨“棕色瘤”(ç”±ç ´éª¨ç´°(xì)胞ã€æˆéª¨ç´°(xì)胞åŠçº–ç¶çµ„織形æˆï¼Œå¹¶å¸¸æœ‰é™³èˆŠæ€§å‡ºè¡€è€Œå‘ˆæ£•é»ƒè‰²)能引起é¢éƒ¨ç•¸å½¢ï¼Œå¯èª¤è¨ºç‚ºéª¨å›Šè…«æˆ–牙齦瘤;軟骨下骨折å¯å°Ž(dÇŽo)致侵è•æ€§æ傷而引起關(guÄn)節(jié)痛,以åŠæŒ‡é—œ(guÄn)節(jié)的廣泛性疼痛,易誤診為類風(fÄ“ng)濕性關(guÄn)節(jié)炎。軟骨鈣鹽沉著å¯å¼•èµ·å‡æ€§ç—›é¢¨(fÄ“ng)發(fÄ)作。PHPT并發(fÄ)高血氯性酸ä¸æ¯’è€…ï¼Œå› èƒ½ä¿ƒä½¿éª¨ç¤¦è³ª(zhì)的溶解,å¯åŠ é‡éª¨å¸æ”¶ã€‚PHPT伴有鈣和ç¶ç”Ÿç´ Dæ”å…¥ä¸è¶³è€…,則除骨質(zhì)ç–æ¾å¤–,常åŒæ™‚并有骨軟化。我國甲æ—亢的骨病發(fÄ)生率é (yuÇŽn)較國外多見而嚴(yán)é‡ï¼Œå¯èƒ½èˆ‡é£²é£Ÿä¸éˆ£çš„æ”å…¥é‡å低有關(guÄn)ã€‚å¢žåŠ è…¸éˆ£çš„å¸æ”¶ï¼Œä¼¼æœ‰åŠ©äºŽå»¶ç·©éª¨ç—…的發(fÄ)生與發(fÄ)展。
3.腎臟病變
本病早期高血鈣較輕,尿鈣排泄較低。當(dÄng)血鈣>2.9mmol/L,尿鈣é‡å¸æ”¶ç›¸æ‡‰(yÄ«ng)減少,尿排鈣é‡å¢žå¤š;鈣離å進(jìn)入集åˆç®¡ä¸Šçš®ç´°(xì)胞胞漿,å¯ä½¿å¾®å°ç®¡çš„å¾®å°ç®¡è›‹ç™½(tubulin)阻æ¢é›†åˆç®¡è…”å…§(nèi)水分的é‡å¸æ”¶;éˆ£é‚„èƒ½é˜»æŠ‘æŠ—åˆ©å°¿æ¿€ç´ èˆ‡å—é«”çµ(jié)åˆï¼Œå¹¶æŠ‘制腎å°ç®¡éˆ‰é›¢åçš„é‡å¸æ”¶;æŒä¹…的高血鈣還會引起腎髓質(zhì)集åˆç®¡åŠé«“襻的變性壞æ»ï¼Œä½¿æŠ—åˆ©å°¿æ¿€ç´ çš„ä½œç”¨å¤§å¤§æ¸›å¼±ï¼Œè‡´ä½¿å°¿æ¿ƒç¸®åŠŸèƒ½éšœç¤™ã€‚é€šéŽä»¥ä¸Šæ©Ÿ(jÄ«)制å¯å‡ºç¾(xià n)多飲多尿,é‡è€…(血鈣常>3.25mmol/L)呈尿崩癥樣癥狀。æ¤å¤–由于高鈣尿,尤其是腎å°ç®¡ç™¼(fÄ)生變性時,腎å°ç®¡æŽ’H åŠå°HCO3-çš„é‡å¸æ”¶æ¸›å°‘,ä¸åƒ…å¯å¼•èµ·è¼•åº¦çš„è…Žå°ç®¡æ€§é…¸ä¸æ¯’,而且å¯ä¿ƒæˆè…Žçµ(jié)石åŠè…Žéˆ£é¹½æ²‰è‘—。有的作者發(fÄ)ç¾(xià n),PHPT盯的腎çµ(jié)石形æˆå°šèˆ‡è¡€æ¼¿ä¸1,25-(OH)2D3的濃度相關(guÄn)。臨床上PHPTçš„è…Žæ害最多見的為腎çµ(jié)石伴腎絞痛åŠè¡€å°¿;å› çµ(jié)石往往隨病程而增大增多,故大多為活動性復(fù)發(fÄ)性çµ(jié)石,并以è‰é…¸éˆ£çµ(jié)石居多,也å¯ç‚ºç£·é…¸éˆ£ã€‚æ“š(jù)å ±é“,甲æ—亢引起的腎çµ(jié)石å 所有復(fù)發(fÄ)性åŠæ´»å‹•æ€§è…Žçµ(jié)石的3%~10%,å 所有高尿鈣性腎石癥的5%~10%。其次,PHPT尚易并發(fÄ)腎鈣鹽沉著癥,åˆç¨±è…Žéˆ£åŒ–ï¼Œä½†ä»»ä½•åŽŸå› çš„é«˜è¡€éˆ£èˆ‡é«˜å°¿éˆ£å‡å¯å¼•èµ·è…Žéˆ£åŒ–。甲æ—亢有腎çµ(jié)石者大多ä¸ä¼´æœ‰è…Žéˆ£åŒ–,而有腎鈣化者多見于伴有纖ç¶æ€§å›Šæ€§éª¨ç‚Žçš„é‡ç™¥ç”²æ—亢患者。腎鈣化系放射å¸(xué)診斷的病å,而在甲æ—亢的病ç†é¡æª¢ä¸è…Žéˆ£åŒ–é (yuÇŽn)較X線診斷時為多見。甲æ—亢的腎鈣化好發(fÄ)于腎髓質(zhì)çš„éŒé«”éƒ¨ï¼Œå› è€Œå¯ç´¯åŠè…Žé (yuÇŽn)曲å°ç®¡ï¼Œå…¶æ¬¡ç‚ºé«“襻與集åˆç®¡ï¼Œæœ€çµ‚會導(dÇŽo)致腎間質(zhì)纖ç¶åŒ–,所以腎鈣化更易出ç¾(xià n)輕度的腎å°ç®¡æ€§é…¸ä¸æ¯’åŠå¤šå°¿;ä¹…ç—…åŠé‡ç™¥çš„甲æ—亢常有脫水åŠé«”é‡ä¸‹é™ã€‚上述腎臟æ害åˆæ˜“引起繼發(fÄ)性感染,最終導(dÇŽo)致腎衰ç«ï¼Œå¹¶æˆç‚ºPHPT的一個主è¦æ»å› 。PHPTçš„è…Žæ害,國外較我國多見,似與國外飲食ä¸çš„鈣æ”å…¥é‡å高有關(guÄn)。20世紀(jì)70年代å‰çš„å ±é“PHPTè…Žæ害高é”(dá)60%~70%,近年來由于早期診斷的水平æ高,甲æ—亢的腎臟并發(fÄ)癥已有所減少。
4.其他 長期的高鈣血癥,尤其是甲æ—亢并發(fÄ)腎臟æ害åŠè…ŽåŠŸèƒ½ä¸å…¨æ™‚,å¯æœ‰å°¿æŽ’磷障礙,由于血ä¸éˆ£ç£·çš„乘ç©è¶…éŽæ£å¸¸å¯ç™¼(fÄ)生轉(zhuÇŽn)移性鈣化,諸如鈣化性肌腱炎,以åŠè»Ÿçµ„ç¹”ã€è‚ºã€è…Žã€å‹•è„ˆã€å¿ƒè‚ŒåŠçš®è†šçš„鈣化,åŽè€…å¯å¼•èµ·é ‘固的皮膚瘙癢ã€å¸¶ç‹€è§’膜病åŠçµ(jié)膜下的鈣沉著癥。æ¤å¤–,據(jù)美國麻çœç¸½é†«(yÄ«)é™¢å ±é“,約åŠæ•¸(shù)患者有貧血,20%~60%的患者有高血壓,å¯èƒ½èˆ‡é«˜è¡€éˆ£ã€é«˜è…Žç´ 或腎臟病變有關(guÄn)。文ç»(xià n)ä¸é‚„曾有甲æ—亢與橋本甲狀腺炎åŠçš®è³ª(zhì)醇增多癥并å˜çš„å€‹æ¡ˆå ±é“,然而并éžå¤šç™¼(fÄ)性內(nèi)分泌腺腫瘤(MEN)。新生兒發(fÄ)生低鈣性ææ¦ç™¥ï¼Œæ‡‰(yÄ«ng)追查其æ¯è¦ªæœ‰ç„¡ç”²æ—亢。
臨床分型 按癥狀å¯å°‡ç”²ç‹€æ—腺功能亢進(jìn)分為3型:
(1)â… åž‹ï¼šä»¥éª¨ç—…ç‚ºä¸»ï¼Œè¡€æ¸…éˆ£å¹³å‡3.3mmol/L,腫瘤平å‡5.9g,平å‡ç™¥ç‹€æœŸ3.6年。
(2)Ⅱ型:以腎çµ(jié)石為主,血清鈣平å‡2.88mmol/L,腫瘤平å‡1.05g,平å‡ç™¥ç‹€æœŸ6.8年。
(3)Ⅲ型:為兩者兼有。
1.æŽ’é™¤å…¶ä»–åŽŸå› æ‰€è‡´çš„é«˜éˆ£è¡€ç™¥
é«˜éˆ£è¡€ç™¥çš„ç—…å› å¾ˆå¤šï¼Œä¸»è¦åŒ…括ç¶ç”Ÿç´ ADä¸æ¯’ã€ç”²äº¢ã€é˜¿ç‹„森病ã€ä¹³å ¿ç¶œåˆå¾ã€ç‚Žç™¥æ€§ç–¾ç—…ã€è…«ç˜¤ã€çµ(jié)節(jié)ç—…ã€å™»å—ªé¡žåŠå…¶ä»–藥物ã€æ©«ç´‹è‚Œæº¶è§£ç™¥ã€è‰¾æ»‹ç—…(ç²å¾—性å…疫缺陷綜åˆå¾)ã€è®Šå½¢æ€§éª¨ç‚Žã€è…¸å¤–高營養(yÇŽng)療法ç‰ã€‚åœ¨ä»¥ä¸Šç—…å› ä¸ï¼Œå°¤å…¶æ‡‰(yÄ«ng)注æ„排除惡性腫瘤ã€çµ(jié)節(jié)ç—…ã€ç¶ç”Ÿç´ Dä¸æ¯’和多發(fÄ)性骨髓瘤ç‰å¯èƒ½ã€‚惡性腫瘤導(dÇŽo)致高鈣血癥很常見,其ä¸è¼ƒå¤šè¦‹çš„腫瘤為乳腺癌ã€æ·‹å·´ç˜¤ã€ç™½è¡€ç—…ã€éª¨é«“瘤ã€è‚ºç™Œã€è…Žç™Œç‰ã€‚但除分泌PTH或PTH樣肽外,這些患者的血清PTHé™ä½Žæˆ–ä¸å¯æ¸¬å¾—。éžPTH分泌éŽå¤šæ‰€è‡´çš„高鈣血癥一般å¯è¢«ç³–皮質(zhì)æ¿€ç´ æŠ‘åˆ¶ï¼Œè€ŒåŽŸç™¼(fÄ)性ã€ç¬¬ä¸‰æ€§ç”²æ—亢以åŠéƒ¨åˆ†ç•°ä½PTH綜åˆå¾çš„高鈣血癥則ä¸è¢«æŠ‘制。
2.排除繼發(fÄ)性甲æ—
原發(fÄ)性和繼發(fÄ)性甲æ—亢的鑒別。
3.原發(fÄ)性甲æ—亢的定ä½è¨ºæ–·
功能診斷確立åŽï¼Œæ‡‰(yÄ«ng)于手術(shù)å‰ä½œå‡ºå®šä½è¨ºæ–·ã€‚直徑>l0mm的腫瘤經(jÄ«ng)形態(tà i)å¸(xué)檢查,甚至體查å³å¯ç¢ºå®šã€‚但較å°è…«ç˜¤ã€ç•°ä½è…«ç˜¤å’Œå¢žç”Ÿçš„定ä½å‰‡è¼ƒå›°é›£ã€‚å¿…è¦æ™‚å¯è¡Œç”²ç‹€æ—腺探查,如仔細(xì)探查åŽä»æœªç™¼(fÄ)ç¾(xià n)病變,應(yÄ«ng)進(jìn)一æ¥æŽ¢æŸ¥ç”²ç‹€è…ºåŠå…¶é™„è¿‘å¯èƒ½çš„ç•°ä½ç”²ç‹€æ—腺部ä½ï¼Œå¿…è¦æ™‚還應(yÄ«ng)探查胸腔縱隔。如果第1次手術(shù)治療失敗,很å¯èƒ½æ˜¯ç•°ä½ç”²ç‹€æ—腺病變所致,應(yÄ«ng)å†æ¬¡æ‰‹è¡“(shù)治療。由于第1次手術(shù)使甲狀腺和甲狀æ—腺的血æµä¾›æ‡‰(yÄ«ng)發(fÄ)生變化,故單憑甲狀腺éœè„ˆé‡‡è¡€æ¸¬PTHå·²ä¸èƒ½é”(dá)到精確定ä½ä¹‹ç›®çš„。å°äºŽè©²ç¨®ç—…ä¾‹å®œå…ˆè¡Œç”²ç‹€è…ºå‹•è„ˆé€ å½±ï¼Œå¹¶é…åˆå…¶ä»–定ä½è¨ºæ–·æŠ€è¡“(shù)作出定ä½è¨ºæ–·ï¼Œå¦å‰‡å†æ¬¡ç›²ç›®åœ°æ‰‹è¡“(shù)探查ä¸æ˜“æˆåŠŸã€‚
本病由于腎å°ç®¡çµ(jié)構(gòu)ç ´å£žï¼Œæ˜“å¹¶ç™¼(fÄ)å復(fù)尿路感染,最åŽå°Ž(dÇŽo)致腎單ä½æ¸›å°‘,形æˆä¸å¯é€†çš„腎功能衰ç«ã€‚å¯å¹¶ç™¼(fÄ)甲狀æ—è…ºå±è±¡ï¼Œåˆç¨±ç”²ç‹€æ—è…ºä¸æ¯’是急性發(fÄ)ç—…çš„é‡ç™¥ç”²ç‹€æ—腺功能亢進(jìn)。表ç¾(xià n)ç‚ºç™¥ç‹€åŠ é‡ï¼Œå‡ºç¾(xià n)æ˜è¿·ã€å˜”åã€å¤šå°¿ã€å¤±æ°´ç‰é«˜éˆ£è¡€ç™¥ç¶œåˆå¾ï¼Œè¡€éˆ£è¶…éŽ4.0mmol/L。必需采å–緊急措施。少數(shù)患者å¯å‡ºç¾(xià n)精神癥狀如幻覺ã€å執(zhÃ)病,多發(fÄ)性內(nèi)åˆ†æ³Œè…ºç˜¤â… åž‹(èƒƒæ³Œç´ ç˜¤ã€åž‚體瘤,伴甲狀æ—腺腺瘤有時伴胃腸類癌瘤,稱Wermer綜åˆå¾)或Ⅱ型(Sipple綜åˆå¾ï¼šå—œé‰»ç´°(xì)胞瘤,甲狀腺髓樣癌伴甲狀æ—腺功能亢進(jìn)癥)。
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