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嬰幼兒腹瀉

注意尋找病因,排出消化道外感染引起的腹瀉。先從病史中了解喂養(yǎng)情況、不潔食物史、疾病接觸史、食物和餐飲具消毒情況,以區(qū)別感染性與非感染性腹瀉。其次注意發(fā)病季節(jié)和地區(qū)。我國北方3~7月份的腹瀉多由于大腸桿菌引起,而8~12月份的病例多系病毒所致。有條件者應作大便培養(yǎng)、電鏡檢查或病毒分離。
區(qū)別幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點以利診斷:
1、致病性大腸桿菌腸炎 四季都有發(fā)病,但5~7月分最多。多起病較緩,開始輕瀉,不發(fā)熱,很少吐。逐漸發(fā)展嚴重,嘔吐和低熱常與脫水同時出現(xiàn)。大便多呈蛋花湯樣,色淡黃,有時粘液較多,偶見血絲,有腥臭味。O111、O126、O127、O128腸炎的大便中,可有白色膿液。以O111引起者最重,O55、O86、O26和O44所致者較輕。此種腸為多呈等滲性或低滲性脫水。腸毒性大腸桿菌腸炎瀉水樣便量多;侵襲性大腸桿菌腸炎因細菌侵入小腸粘膜,可引起潰瘍,大便中常帶少量膿或血。
2、病毒性腸炎 主由輪狀病毒引起。北京地區(qū)多發(fā)生在8~12月,以10~11月最多。多發(fā)生在2歲以下小兒。潛伏期1~3天。起病急,早期出現(xiàn)嘔吐,多合并上呼吸道感染癥狀。體溫常在38~40℃。腹脹較明顯,起病1~2日即開始排水樣便,大便稀薄、色淡,有時呈白色米湯樣或清水樣,粘液少,很少腥臭味。多伴嚴重口渴及煩躁。脫水多呈輕度或中度等滲或高滲性,極少低滲性。抗生素治療無效,多在5~7日內(nèi)自然痊愈。偶見危重病例末期出現(xiàn)紫紺,可能與微循環(huán)障礙或心力衰竭有關,終至不救。
3、空腸彎曲菌腸炎 病例有逐漸增多趨。平均潛伏期3~5天,如感染量小,潛伏期延長。腹瀉前可有發(fā)熱、腹痛等前驅(qū)癥狀,偶可出現(xiàn)敗血癥、腦膜炎等嚴重并發(fā)癥。本病發(fā)病季節(jié)性不明顯,以1~3歲最多,大便常帶血,鏡檢可見白細胞。確診依靠細菌學檢查,恢復期血清抗體明顯升高。
4、耶氏菌腸炎 耶爾森菌可引起小兒急、慢性胃腸炎,國內(nèi)較少。主要表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱、及腹部絞痛。約25%患兒便中帶血。雖有少數(shù)遷延,多數(shù)患兒呈自限性,數(shù)日后自愈。
5、金黃色葡萄球菌腸炎 很少為原發(fā)性,多繼發(fā)于口服大量廣譜抗生素后,癥狀與病程常與菌群失調(diào)的程度有關,有時在慢性痢疾基礎上繼發(fā)。主要表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。嘔吐常在發(fā)熱1~5日前出現(xiàn)。腹瀉初期大便呈黃綠色,3~4日后多變?yōu)橛行瘸粑兜陌稻G色水樣便,每日可達10~20次或更多。體液丟失較大腸桿菌腸炎多,脫水和電解質(zhì)紊亂癥狀重,甚至發(fā)生休克。大便中常見灰白色片狀偽膜(將少量大便放在生理鹽水內(nèi),可見偽膜漂浮水上),對臨床診斷有幫助。大便粘液涂片可見多數(shù)膿球和革蘭氏陽性球菌。培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長。
6、真菌性腸炎 多并發(fā)于其他感染,如大腸桿菌腸炎久治不愈者。多數(shù)有長期應用廣譜抗生素史。在便每日3~4次或稍多,黃色稀水樣,偶呈豆腐渣樣,有的發(fā)綠,泡沫較多,帶粘液。大便鏡檢有真菌孢子及菌絲。廣西曾報道3例毛霉菌腸炎死亡病例,病史6天~3個月,黃綠水便,偶帶粘液,鏡下有紅白細胞。尸檢查到腸道血管內(nèi)及周圍大量毛霉菌?! ?br /> 臨床表現(xiàn):
1、一般癥狀 因腹瀉輕征而異。
(1)輕型腹瀉:主要是大使次數(shù)增多,每日數(shù)次至10科次。大使稀,有時有少量水,呈黃色或黃綠色,混有少量粘液。每次量不多,常見白色或淡黃色小塊,系鈣、鎂與脂肪酸化合的皂塊。偶有小量嘔吐或溢乳,食欲減退,體溫正常或偶有低熱。面色稍蒼白,精神尚好,無其他周身癥狀。體重不增或稍降。體液丟失在50ml/kg以下,臨床脫水癥狀不時顯。預后較好,病程約3~7天。在佝僂病或營養(yǎng)不良患兒,腹瀉雖輕,卻常每日3~7次,色黃,常有粘液,有惡臭。大便檢可見少量白細胞。大使性狀和次數(shù)不穩(wěn)定。遷延日久,營養(yǎng)情況越惡化,常繼發(fā)泌尿道、中耳或其他部位感染。
(2)重型腹瀉:可由輕型加重而成。每日大便十數(shù)次至40次。開始轉(zhuǎn)為重型時,便中水分增多,偶有粘液,呈黃或黃綠色,有腥臭味,呈酸性反應。換尿布不及時者,常腐蝕臀部皮膚,表皮剝脫而發(fā)紅。隨病情加重和攝入食物減少,大便臭味減輕,糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣,色變淺,主要成分是腸液和小量粘液,呈堿性反應。大便量增至每次10~30ml,多者可達50ml。鏡下見脂肪滴、游動的細菌、粘液、重癥偶見紅細胞,白細胞可達每高部視野10個左右。患兒食欲低下,常伴嘔吐。多有不規(guī)則低熱,重者高熱。體重迅速降低,明顯消瘦。如不及時補液,脫水、酸中毒逐漸加重。少數(shù)重癥起急遽,高熱達39~40℃,頻繁地嘔吐、瀉水樣便,迅速出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂的癥狀。近十余年來,由於能提早就診,嚴重的重型腹瀉已明顯減少。
2、水和電解質(zhì)紊亂癥狀 以脫水、酸中毒為主,有時有低鉀、低鈣癥狀。
(1)脫水:患兒較快地消瘦、體重減輕,精神萎靡,皮膚蒼白甚至發(fā)灰、彈性差,前囟和眼窩下陷,粘膜干燥,腹部凹陷,脈細數(shù),血壓降低和尿量減少。脫水分為輕、中、重三度:
①輕度脫水:體液丟失占體重的5%以下?;純壕裆圆?,面色略蒼白,皮膚稍干但彈性尚好,眼窩稍差,面色略蒼白,皮膚稍干但彈性尚好,眼窩稍陷,小便較平時略少;
②中度脫水:體液丟失約占體重的5~10%?;純何?、陣陣煩躁,皮膚蒼白發(fā)灰、干燥、松弛、彈性差,捏起后不能立即展平。口周發(fā)青,前囟和眼窩明顯下陷,唇及粘膜干燥,心音鈍,腹部凹,四肢發(fā)涼,小便明顯減少;
③重度脫水:體液丟失占體重的10~15%?;純何?、淡漠,對周圍環(huán)境無反應,皮膚蒼灰,彈性極差,捏起后不易平復。前囟與眼窩深陷,眼不閉,結(jié)膜干澀,哭無淚,角膜無光,口唇發(fā)紺,粘膜干燥、不清、心率速,血壓不易測出。腹深陷。四肢厥冷。尿極少或無尿。
估計脫水程度時,應重視眼窩、前囟凹陷程度。低滲性脫水易出現(xiàn)皮膚彈性減低,而營養(yǎng)不良兒平時平時彈性就差,應予注意。
不同脫水類型臨床癥狀也有差異。低滲性脫水時因細胞外液丟失多,患兒脫水癥狀出現(xiàn)早且較重,但口渴較輕,而萎靡較重;高滲性脫水時,細胞內(nèi)液外移,細胞外液相對丟失較少?;純嚎诳拭黠@、發(fā)熱、煩躁、肌張力增高,偶有驚厥。眼窩、前囟凹陷較輕,手足較溫,脈搏可及。
(2)酸中毒:主要是精神萎靡,呼吸深長,呈吧息狀。嚴重者呼吸增快,甚至昏迷。新生兒或小嬰兒無或較晚出現(xiàn)呼吸深長,主要表現(xiàn)為嗜睡、蒼白、拒食、衰弱等,估計酸中毒時,要注意患兒年齡。
(3)低鉀血癥:多在水瀉1周以上出現(xiàn)明顯低鉀,原有營養(yǎng)不良者出現(xiàn)較早、較重。一般患兒未輸液前較少有低鉀癥狀,輸入不含鉀液體后,隨脫水酸中毒的糾正,逐漸出現(xiàn)低鉀癥狀:精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。再重則出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。如未及時補鉀,低鉀嚴重時可出現(xiàn)肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、腸麻痹、膀胱麻痹,腱反射消失,心率減慢、心律不齊、心尖部出現(xiàn)收縮期雜音、心臟擴大,可危及生命。血甭鉀在3.5mmol/L以下多出現(xiàn)低鉀癥狀。
(4)低鈣血癥:原有營養(yǎng)不良、佝僂病或腹瀉日久的患兒,常在輪液后出現(xiàn)煩躁不安、手足搐搦甚至驚厥等低鈣癥狀。檢查可見佛斯特氏和腓反射陽性。
(5)低鎂血癥:少數(shù)患兒糾正脫水、酸中毒、補充鈣后出現(xiàn)低鎂性手足搐搦癥。表現(xiàn)為手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。個別患兒在額部或皮膚皺摺處出現(xiàn)紅暈。

 

1、桿菌痢疾 嬰兒痢疾表現(xiàn)多不典型。常無膿血便,臨床呈一般腹瀉的表現(xiàn),較難鑒別。應注意流行情況,常能問出接觸史。排便前??摁[,顯示里急后重。仔細觀察可見患兒大便頻繁,但每次量不多,有時可見水樣便糞質(zhì)中混有膿血,鏡下有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。而大腸桿菌腸炎每次便量多,一部分每次可達20ml以上,大便中粘液常見,但極少稠膿,偶有少數(shù)白細胞與紅細胞,應培養(yǎng)鑒別。
2、嬰兒出血性腸炎 起病與大腸桿菌腸炎無異,但治療后腹瀉不止且病情加重,腹脹較重,高熱、頻繁嘔吐,重者吐咖啡樣物。大便早期呈水樣,潛血試驗陰性,以后出現(xiàn)典型的暗紅色果醬樣大便。脫水重,可早期出現(xiàn)休克。中毒癥狀重者可昏迷、驚厥。
3、“生理性腹瀉” 滲出性體質(zhì)小兒可生后不久即開始排黃綠色稀便,大便次數(shù)多,但不吐,食欲好,體重增加正常。到添加輔食后,大便自然恢復正常。

 

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