1、臨床診斷
⑴原發(fā)感染的診斷依據(jù) 多發(fā)生于幼兒時期，成人較少見。出現(xiàn)眼部癥狀者僅占1%左右。主要表現(xiàn)為皰疹性水泡，急性濾泡性結(jié)膜炎及點狀角膜炎。愈后不留疤痕，偶見樹枝狀角膜炎。其診斷主要依靠血清學(xué)檢查。
⑵復(fù)發(fā)感染的診斷依據(jù)
①典型的角膜病灶形態(tài)(樹枝、地圖及盤狀)。
②多次復(fù)發(fā)的病史。
③病程緩慢，抗生素治療無效，皮質(zhì)激素使病情惡化。
④角膜感覺遲鈍或消失。
⑤口角、眼瞼、鼻翼部出現(xiàn)皮膚皰疹。
⑥特定的復(fù)發(fā)誘因。
2、實驗室診斷
⑴熒光抗體染色技術(shù) 取病變區(qū)的感染細(xì)胞或房水細(xì)胞，直接用熒光抗體染色檢查，在被感染的細(xì)胞漿或細(xì)胞核內(nèi)可以找到特異的顆粒熒光染色，能在1～2小時作出快速診斷。由于標(biāo)記熒光抗體有型的特異性，故在熒光顯微鏡下還可區(qū)分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。
⑵病毒分離 是本病最可靠的病因診斷，采用的方法有：
①小鼠腦內(nèi)接種 最常用：最敏感。小白鼠在2～3天內(nèi)患皰疹性腦炎死亡。
②雞胚絨毛尿囊膜接種、Hela、VERO、FL、Hepz等各種傳代細(xì)胞培養(yǎng)，均適于皰疹病毒繁殖，24～48小時發(fā)生細(xì)胞病變，出現(xiàn)明顯的腫脹圓細(xì)胞灶。
⑶刮取物接種兔角膜，有一定診斷價值，但經(jīng)濟(jì)代價較高。
⑷細(xì)胞學(xué)檢查 取角膜、結(jié)膜或眼瞼水泡的刮取物作HE染色檢查可發(fā)現(xiàn)有多核巨細(xì)胞，核內(nèi)包涵體及風(fēng)般樣上皮細(xì)胞。此法僅能證實病毒感染，而不能區(qū)分是否HSV感染。
⑸電鏡檢查 可在感染的細(xì)胞內(nèi)查到病毒顆粒。本法快速簡便，但不能與帶狀皰疹病毒相區(qū)別。
⑹血清學(xué)檢查 取急性期及恢復(fù)期雙份血清作中和抗體效價的測定，若上升4倍以上即可確診。本法僅適用于原發(fā)感染者，繼發(fā)感染者在發(fā)病前血中已有較高的中和抗體，故臨床應(yīng)用價值不大。
⑺免疫功能狀態(tài)的檢查 包括體液免疫血清(免疫球蛋白)和細(xì)胞免疫的檢查，尤其是后者越來越受到重視。采用的方法有：玫瑰花結(jié)試驗、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗和白細(xì)胞移動抑制試驗。也有人利用非特異性抗原如植物血凝素(PHA)、純化蛋白衍生物(PPD)、鏈激酶-鏈道酶(SK-SD)、念菌素、腮腺素等做皮內(nèi)注射，觀察其遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)。此法雖非特異性，但方法簡便，具有一定價值。
⑻其它方法 熒光素通透系統(tǒng)數(shù)是一種新的診斷方法，將熒光素電離子導(dǎo)入眼后18小時，用熒光計測量房水內(nèi)含量，對了解角膜上皮及內(nèi)皮的功能有一定價值，特別是對變性皰疹更具有診斷意義。
本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除了典型的樹枝、地圖及盤狀角膜病灶形態(tài)外，還有一些不典型的臨床改變，因此給診斷和治療帶來很大困難。各型不僅具有獨特的臨床特征，而其發(fā)病機(jī)理及治療原則也不盡相同，染色各型之間是可以相互轉(zhuǎn)化的。決定這種轉(zhuǎn)化的因素非常復(fù)雜，除了與HSV的型和毒株及宿主的免疫功能(主要是細(xì)胞免疫)有關(guān)外，還與治療方法有關(guān)(特別是皮質(zhì)固醇的應(yīng)用)。
1、原發(fā)感染 原發(fā)感染僅發(fā)生血清抗體陰性者，多見于兒童。6個月以內(nèi)嬰兒可通過胎盤從母體獲得抗單皰病毒抗體，因素發(fā)生感染者少見，以后隨著這種抗體逐漸消失。1～3歲最易感染，至5歲時已有60%感染，15歲時有90%以上感染。
原發(fā)感染主要表現(xiàn)為全身發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)腫痛，眼部損害極為少見，主要有：
⑴皰疹性眼瞼炎 眼瞼皮疹的族一周后小泡干涸，結(jié)痂脫落不留痛疤。
⑵急性濾泡性結(jié)膜炎 結(jié)膜充血、腫脹，濾泡增生，甚至出現(xiàn)假膜。
⑶點狀或樹枝狀角膜炎 出現(xiàn)上述兩種癥狀的患者大約有2/3的病例可出現(xiàn)點狀角膜炎或樹枝狀角膜炎的改變。
2、復(fù)發(fā)感染 既往已有皰疹病毒感染，血清中存在抗體，在挑撥因子作用下，第一次發(fā)病或復(fù)發(fā)病例均屬復(fù)發(fā)感染。其感染來源多為內(nèi)源性(即病毒存在于角膜、淚腺、結(jié)膜系三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi))，少數(shù)亦可為外源性。
⑴淺層型 病變波及上皮及淺基質(zhì)層，是本病最基本的類型，也是臨床上最常見，最易診斷的類型。包括樹枝狀角膜炎和地圖狀角膜潰瘍。
①樹枝狀角膜炎 本型是HSV直接感染上皮細(xì)胞的結(jié)果。病毒侵入上皮細(xì)胞后，引起細(xì)胞增殖變性，隨之壞死脫落形成上皮缺損，病損區(qÅ«)邊緣部的上皮細(xì)胞顯示病毒增殖活躍(即上皮細(xì)胞內(nèi)浸潤)，因此病毒分離率可達(dá)90%～100%。點狀、樹枝狀和地圖狀角膜炎：在誘因之后的數(shù)天內(nèi)，眼部出現(xiàn)刺激癥狀，根據(jù)病變的部位可影響視力或?qÅ«)σ暳τ绊戄^少。角膜上皮層出現(xiàn)灰白色、近乎透明、稍隆起的針尖樣小皰，可表現(xiàn)為點狀或排列成行或聚集成簇，是為角膜皰疹。此期為時甚短，一般僅數(shù)小時至數(shù)十小時，因此常被忽略，有些患者在就診時已改變。有時誤診為“結(jié)膜炎”。如及時發(fā)現(xiàn)和處理，痊愈后幾乎不留痕跡。排列成行的皰疹，不久即擴(kuò)大融合，中央上皮脫落，形成條狀潰瘍，并伸出分枝，末端每有分叉，形成典型的樹枝狀潰瘍。在潰瘍的邊緣，水腫的角膜上皮細(xì)胞內(nèi)有活的病毒存在。炎癥繼續(xù)發(fā)展，亦可形成邊緣蜿蜒迂曲的地圖樣或星芒狀潰瘍。有時潰瘍可有多個，排列成島嶼狀。但不論形態(tài)如何，一般只作面的擴(kuò)展，位于淺層。熒光素染色可清楚看到角膜潰瘍上皮缺損處染成深綠色，而周圍則被淡綠色滲透邊緣所包圍，說明這部分的上皮存在水腫、疏松現(xiàn)象，是為本病的特征。角膜感覺減退是皰疹性角膜炎的一個典型體征。感覺減退的分布取決于角膜病損的范圍、病程和嚴(yán)重程度。病變部的角膜感覺常減低或消失，但其周圍角膜的敏感性卻相對增加，故主覺上有顯著疼痛、摩擦感和流淚等刺激癥狀。多數(shù)淺層潰瘍病例經(jÄ«ng)積極治療后，可在1～2周內(nèi)愈合，但淺層實質(zhì)的浸潤需歷時數(shù)周及至數(shù)月才能吸收，留下極薄的云翳，一般對影響視力較小。
樹枝狀或地圖狀潰瘍愈合后，有時可見不透明的上皮細(xì)胞呈線條樣或分枝狀堆積。這種假樹枝是在愈合過程中，更多的上皮細(xì)胞先后從不同方向向病損區(qū)伸延并最終匯合的結(jié)果，此處的角膜上皮輕度隆起，但熒光素染色一般為陰性。隨著時間推移，假樹枝可變光滑并消失。不要誤認(rèn)為感染而繼續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物，因為藥物的毒性可使之加重。事實上，長期抗病毒藥物的應(yīng)用本身就可產(chǎn)生假樹枝和角膜炎。
少數(shù)未經(jīng)控制的病例，病變可繼續(xù)向深部發(fā)展，導(dǎo)致角膜實質(zhì)層發(fā)生混濁。混濁主要是角膜實質(zhì)的水腫和浸潤，一般從潰瘍底部開始，逐漸向深部蔓延，直至后彈力層。其色灰白，半透明，有時略帶灰黃色調(diào)。由于水腫和細(xì)胞浸潤，角膜可明顯增厚。后彈力層及內(nèi)皮層可腫脹粗糙或出現(xiàn)條狀皺紋。常伴有虹膜炎反應(yīng)，由于角膜、房水混濁和KP，常不能滿意觀察到。少數(shù)病例尚伴有前房積膿，此時瞳孔必須充分散大，防止后粘連。潰瘍波及深部的病例，雖經(jīng)積極治療，潰瘍愈合仍需2～4周時間。至于實質(zhì)水腫及浸潤的吸收，可長達(dá)數(shù)月。角膜長期處于炎癥狀態(tài)，可逐漸變薄，甚至潰瘍穿孔。在潰瘍階段，極少數(shù)病例尚可繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，應(yīng)該引起注意。
由HSV感染引起的邊緣上皮性角膜炎(marginal epithelial keratitis)的潰瘍灶與樹枝狀角膜潰瘍相似，只是病灶位于角膜邊緣，表現(xiàn)為相應(yīng)處角膜緣充血，角膜基質(zhì)浸潤，并可有新生血管形成。病人的癥狀較重且對治療的反應(yīng)不理想。
形態(tài)呈樹枝狀。病灶大小不一，可單枝也可多支，其末端或分枝處呈結(jié)節(jié)狀膨大，病灶寬1毫米，中央微凹陷，邊緣部呈灰白色增殖性隆起。裂隙燈后部映照法檢查，該隆起緣是由細(xì)小的灰白色顆粒所組成。病灶區(qū)熒光素染色陽性，并可由此逐漸彌散到周圍上皮下。作業(yè)樹枝狀角膜炎的初期或不典型改變，有小泡性角膜炎、點狀角膜炎、星芒狀角膜炎和卷絲狀角膜炎等改變。
臨床上與本型極相似的是帶狀皰疹病毒引起的樹枝狀角膜炎，其主要鑒別參考第二節(jié)。
②地圖狀角膜潰瘍 由樹枝狀角膜炎進(jìn)一步擴(kuò)大加深發(fā)展而來。潰瘍邊緣部的上皮細(xì)胞顯示病毒增殖活躍，病毒分離陽性率僅次于樹枝角膜炎。
呈擴(kuò)大的樹枝或不規(guī)則的地圖狀形成，邊緣不齊，成鋸齒狀，周圍有明顯的灰白色隆起邊緣。潰瘍底部的基質(zhì)層混濁水腫，常合并有后彈力膜皺褶及前房閃光現(xiàn)象。
需與地圖狀角膜潰瘍鑒別的是流行性結(jié)膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜爛癥。裂隙燈后部反射檢查法可見前者邊緣部上皮內(nèi)浸潤(+)，后者為(-)。
治愈后多數(shù)遺留斑翳。若繼續(xù)向深部發(fā)展，可演變成深部潰瘍;上皮愈合，病情遷延可發(fā)展成盤狀角膜炎;治療不當(dāng)可發(fā)展成營養(yǎng)障礙性潰瘍。
⑵深層型 病變波及基質(zhì)深層和內(nèi)皮層，是本病的復(fù)雜類型，包括盤狀角膜炎、基質(zhì)壞死性角膜炎、深部潰瘍及角膜葡萄膜炎。
①盤狀角膜炎 淺層型病變上皮愈合后，基質(zhì)層仍有慢性水腫及浸潤，即可發(fā)展成盤狀角膜炎。少數(shù)也可起病后直接患病。關(guān)于其確切的發(fā)病機(jī)理，至今還不十分清楚，有病毒直接感覺學(xué)說，抗原抗體反應(yīng)學(xué)說及內(nèi)皮損害學(xué)說。目前多傾向抗原抗體反應(yīng)學(xué)說。基質(zhì)及內(nèi)皮細(xì)胞屬中胚組織，對單皰病毒的易感性不如上皮細(xì)胞，因此所引起的病理改變不是細(xì)胞的增殖和變性，而是對病毒抗原的遲發(fā)性超敏反應(yīng)的結(jié)果。盤狀角膜炎表現(xiàn)為基質(zhì)層的水腫多于浸潤，基質(zhì)壞死型則由于免疫復(fù)合物在基質(zhì)層的不斷沉積，激活補體，吸引大量中性粒細(xì)胞，引起基質(zhì)浸潤重于水腫，導(dǎo)致組織的損傷和溶解。以上兩型病毒分離很難成功，但電鏡檢查，基質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有病毒顆粒存在。
由于角膜循環(huán)的特點，位于角膜中央或旁中央有一近似圓盤狀的灰白色混濁區(qū)，春輪廓由于基質(zhì)層水腫而模糊不清，周圍有一個不完全透明區(qū)，混濁區(qū)新生血管較少，光切而明顯增厚，幾乎全部病例都伴有后彈力層皺褶。熒光素染色為陰性?；顒悠诳砂橛衅てば愿∧[及上皮性角膜炎。除盤狀混濁外，還可表現(xiàn)為多種形態(tài)如彌漫性、局限性、環(huán)形、馬蹄形等。
在盤狀角膜炎中，90%為單皰病毒所致，此久10%可能發(fā)生于帶狀皰前、牛痘及腮腺炎等病毒引起的角膜改變，必須根據(jù)病史、病毒分離等加以區(qū)別。
盤狀角膜炎預(yù)后較好。少數(shù)病例基質(zhì)水腫消退后，可殘留環(huán)形可馬蹄形混濁。慢性經(jīng)過或長期局部使用皮質(zhì)類固醇可導(dǎo)致變性皰疹的發(fā)生。
②基質(zhì)壞死性角膜炎 臨床較少見。最初在混濁水腫的基質(zhì)層中，出現(xiàn)致密的灰白色斑塊及團(tuán)塊狀混濁，以后逐漸擴(kuò)大并互相事融合，發(fā)生組織的溶解。其臨床及病理改變與角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)極為相似。
角膜基質(zhì)炎雖然只占HSK初發(fā)病例的2%，但占復(fù)發(fā)病例的20%～48%。角膜基質(zhì)可被多種因素影響，角膜上皮及內(nèi)皮的病毒感染均會影響到角膜基質(zhì)，引起角膜基質(zhì)的水腫。對由于角膜上皮及內(nèi)皮引起的角膜基質(zhì)改變，其治療主要是針對角膜上皮及內(nèi)皮。角膜基質(zhì)炎在臨床的表現(xiàn)主要有兩種類型，一種是由于病毒的直接感染引起的基質(zhì)壞死性角膜炎(necrotizing interstitial keratitis)，另一種主要為基質(zhì)內(nèi)的免疫反應(yīng)(有些患者可能合并病毒的作用)引起的免疫性角膜基質(zhì)炎(immune stromal keratitis)。
基質(zhì)壞死性角膜炎常見于那些先前多次復(fù)發(fā)的樹枝狀角膜炎以及正在局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療的盤狀角膜炎。角膜表現(xiàn)為嚴(yán)重的基質(zhì)炎癥，伴有炎性細(xì)胞浸潤、壞死、新生血管、瘢痕，偶爾變薄和穿孔。同時發(fā)生虹膜睫狀體炎，偶爾出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。它的自然病程是2～12個月，病情重，目前尚無有效治療方案，預(yù)后極差。
免疫性角膜基質(zhì)炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為角膜基質(zhì)的浸潤及水腫，一般角膜上皮完整，可伴有免疫環(huán)，免疫環(huán)是抗原抗體復(fù)合物的沉積，對于反復(fù)復(fù)發(fā)病例會出現(xiàn)新生血管。由于一些病例的角膜基質(zhì)病變表現(xiàn)為圓盤形，所以許多作者將此型稱為盤狀角膜炎(disciform keratitis)。根據(jù)其病理生理機(jī)制，盤狀角膜炎主要是由于角膜內(nèi)皮的病變導(dǎo)致的角膜基質(zhì)水腫。
基質(zhì)壞死性角膜炎是本病最嚴(yán)重的類型之一。預(yù)后極差，常可造成后彈力膜膨出、穿孔和虹膜脫出。
③深部潰瘍 由淺層病變治療不當(dāng)月，惡化加重演變而來，特別是皮質(zhì)類固醇的濫用，使原來已經(jīng)低下的細(xì)胞免疫水平更為低下，同時抑制了纖維母細(xì)胞、膠原和粘多糖的合成，致使深部潰瘍形成。該型潰瘍邊緣雖然也有活動性病變(上皮細(xì)胞內(nèi)浸潤)，但一般病毒分離陽性率較低。免疫功能的檢查多顯示細(xì)胞免疫功能低下。
潰瘍位于角膜中央或旁中央，深達(dá)1/2基質(zhì)以后。睫狀充血明顯。其形成已失去樹枝狀或地圖狀的典型外觀，而近似圓形或橢圓形。潰瘍周圍有放射狀皺褶形成。潰瘍底部有灰白色壞死組織，嚴(yán)重者合并后彈力膜膨出、前房積膿、穿孔甚至混合感染。
本型臨床上極易和細(xì)菌性所引起的匐行性角膜潰瘍及真菌性前房積膿性角膜潰瘍相混淆(尤其是混合感染者)，必須根據(jù)病史、塗片及培養(yǎng)檢查加以區(qū)別。
本型預(yù)后極差，若任其自然轉(zhuǎn)歸，則往往有發(fā)生廣泛前粘連、繼發(fā)青光眼、眼內(nèi)炎等。乃至喪失眼球的危險，即使勉強(qiáng)瘢痕愈合，也將成為盲目。
④角膜葡萄膜炎 上述兩種類型常合并有虹膜睫狀體炎的發(fā)生，故稱為角膜葡萄膜炎，可先有淺層損害，而后累及深層組織，亦可開始于深層(虹膜炎或內(nèi)皮炎)，然后波及整個角膜。現(xiàn)已證實部分病例在發(fā)作時，可從房水中查到病毒存在。長期局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可能是導(dǎo)致本型增多的一個原因。
除了相應(yīng)的角膜改變外，裂隙燈檢查，角膜后壁可出現(xiàn)羊脂狀或大塊的色素性KP、前房積膿(偶有積血)及眼壓升高。虹膜及瞳孔緣常有結(jié)節(jié)形成，消退后要殘留灰白色的脫色素斑。
單純的泡疹性虹膜炎是否存在，目前尚有爭議，此型以流感流行時較為多見。
同盤狀角膜炎或深部潰瘍。
⑶變性皰疹型 病變雖可波及全層，但以淺層為主，包括慢性表層角膜炎及營養(yǎng)障礙性潰瘍。
由淺層病變和單純盤狀角膜炎發(fā)展而來，呈慢性經(jīng)過。可能與角膜感覺的減退、淚腺的異常、前彈力膜的損傷、基質(zhì)層的炎癥有關(guān)。近來多強(qiáng)調(diào)與上皮基底細(xì)胞再生過程不穩(wěn)定、抗病毒藥物的毒性反應(yīng)以及內(nèi)皮功能的紊亂更直接有關(guān)。因此局部長期濫用皮質(zhì)激素及抗單皰藥物和反復(fù)使用腐蝕及退翳療法，都是形成本型的直接原因。本型病毒分離很難成功。免疫功能檢查多在正常范圍。
①慢性表層角膜炎 形態(tài)多變，表現(xiàn)為多發(fā)性上皮糜爛，絲狀角膜炎及小水皰性角膜炎。
②營養(yǎng)障礙性角膜潰瘍 上皮糜爛經(jīng)久不愈，反復(fù)脫落進(jìn)一步發(fā)菜成營養(yǎng)障礙性角膜潰瘍。該潰瘍邊緣鮮明，無上皮內(nèi)浸潤的隆起邊緣。呈圓形或橢圓形，刺激癥狀輕微，故又有惰性潰瘍(indolent ulcer)之稱。
神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎：神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎可能由感染病毒或免疫反應(yīng)引起，此種類型患者常伴有角膜的神經(jīng)功能障礙或淚膜異常，一般不是病毒感染的活動期。有些患者表現(xiàn)為無菌性潰瘍(indolent ulcer)。病灶可局限于角膜上皮表面及基質(zhì)淺層，也可向基質(zhì)深層發(fā)展。潰瘍一般呈圓形，有光滑的卷邊，長時間變化不大。處理不正確可能會引起角膜穿孔。它的形成是多因素的，包括基底膜損傷、基質(zhì)內(nèi)活動性炎癥、淚液功能紊亂及神經(jīng)營養(yǎng)的影響?？共《舅幬锏亩拘宰饔贸Ｊ谴朔N潰瘍持續(xù)存在的原因。無菌性潰瘍難以愈合，它的治療首先是保護(hù)角膜上皮，最簡單的方法是包扎患眼(或用治療性軟鏡)，停用所有藥物，包括含有毒性防腐劑的各種人工淚液。必要時需要手術(shù)治療。
過去曾把該型稱為晚期變性皰疹，實際上該型不是本病發(fā)展的最后結(jié)果，只要診斷明確，局部盡可能減少一切刺激(包括各種藥物)，促使上皮修復(fù)，不少病例還是可望得到較好的轉(zhuǎn)歸。

樹枝狀角膜炎是HSK所具有的特征性改變，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即可確定診斷。但臨床需與下列假性樹枝狀角膜炎(pseudodendritic keratitis)相鑒別。
1.水痘-帶狀皰疹病毒所引起的假性樹枝狀角膜炎 病灶細(xì)小，分叉或末端無結(jié)節(jié)樣膨大。
2.棘阿米巴引起的假性樹枝狀角膜炎 睫狀充血及眼疼較劇，由角膜中央沿神經(jīng)分布向角膜周邊部呈放射狀細(xì)胞浸潤，稱為放射狀角膜神經(jīng)炎(radial keratoneuritis)。
3.復(fù)發(fā)性角膜糜爛 具有復(fù)發(fā)傾向，早晨起床時發(fā)生，眼病加重，下午和晚上緩解，病灶周圍無灰白色隆起的上皮浸潤緣。
4.配戴角膜接觸鏡所引起的假性樹枝狀角膜炎 雙眼發(fā)生，上皮缺損病灶多位于角膜周邊部鏡片緣與角膜交叉接觸的部位。
還應(yīng)與其他原因如牛痘、流行性腮腺炎等引起的盤狀角膜炎相鑒別。