【臨床表現(xiàn)】
在腎綜合征出血熱中以漢坦病毒和貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起者癥狀較重，而漢城病毒引起者次之，普馬拉病毒引起者癥狀較輕。
1.臨床分期 本病潛伏期4～46天，一般為7～14天，以2周多見。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的五期經(jīng)過(guò)。非典型和輕型病例可出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重癥患者則出現(xiàn)發(fā)熱期、休克和少尿期之間的重疊。
(1)發(fā)熱期：除發(fā)熱外主要表現(xiàn)有全身中毒癥，毛細(xì)血管損傷和腎損害征。
①發(fā)熱： 少數(shù)患者起病時(shí)以低熱、胃腸不適和呼吸道感染樣前驅(qū)癥狀開始。多數(shù)患者突然起病有畏冷、發(fā)熱，體溫39～40℃之間，以稽留熱和弛張熱多見，熱程多數(shù)為3～7天，少數(shù)達(dá)10天以上。一般體溫越高、熱程越長(zhǎng)，則病情越重。輕型患者熱退后癥狀緩解，重癥患者熱退后病情反而加重。
②全身中毒癥：多數(shù)患者出現(xiàn)全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)患者出現(xiàn)眼眶疼痛并以眼球轉(zhuÇŽn)å‹•(dòng)時(shí)為甚。頭痛、腰痛、眼眶痛一般稱為“三痛”。頭痛為腦血管擴(kuò)張充血所致;腰痛為腎周圍組織充血、水腫以及腹膜后水腫有關(guān);眼眶痛是眼球周圍組織水腫所致，重者可伴有眼壓升高和視力模糊。
多數(shù)患者可以出現(xiàn)胃腸中毒癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、呃逆，亦可有腹痛、腹瀉。腹痛劇烈者，腹部有壓痛、反跳痛，易誤診為急腹癥而進(jìn)行手術(shù)。此類患者多系腸系膜局部極度充血和水腫所致。腹瀉可帶黏液和血，易誤診為腸炎或痢疾。
部分患者可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神經(jīng)精神癥狀，此類患者多數(shù)發(fā)展為重型。
③毛細(xì)血管損害征：主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血主要見于顏面、頸、胸等部潮紅，重者呈酒醉貌。黏膜充血見于眼結(jié)膜、口腔的軟腭和咽部。皮膚出血多見于腋下及胸背部，常呈搔抓樣，條索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)，黏膜出血常見于軟腭呈針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜呈片狀出血。少數(shù)患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出現(xiàn)大片瘀斑，可能為DIC所致，此是重癥表現(xiàn)。滲出水腫征主要表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，輕者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)球結(jié)膜似漣漪，重者球結(jié)膜呈水泡樣，甚至突出眼裂。部分患者出現(xiàn)眼瞼和臉部水腫，亦可出現(xiàn)腹水。一般滲出水腫征越重，病情越重。
④腎損害：主要表現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型等。
(2)低血壓休克期：一般發(fā)生于第4～6病日，遲者可于第9病日左右出現(xiàn)。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。少數(shù)在熱退后發(fā)生休克，這是與細(xì)菌性感染不同之處。
低血壓或休克持續(xù)時(shí)間，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6天以上，一般為1～3天。其持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。多數(shù)患者開始出現(xiàn)血容量不足時(shí)，能通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，使皮膚、內(nèi)臟血管收縮，而維持正常血壓，此時(shí)由于兒茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。當(dāng)血容量繼續(xù)下降，則出現(xiàn)低血壓，甚至休克。此時(shí)出現(xiàn)臉色蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱或不能觸及，尿量減少等。當(dāng)大腦供血不足時(shí)，可出現(xiàn)煩躁、譫妄、神志恍惚。輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克。少數(shù)頑固性休克患者，由于長(zhǎng)期組織血流灌注不良，而出現(xiàn)發(fā)紺，并促使DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭的發(fā)生。此時(shí)患者出現(xiàn)呼吸急促，昏迷，抽搐和廣泛出血。
(3)少尿期：少尿期是繼低血壓休克期而出現(xiàn)，部分患者臨床上沒(méi)有明顯低血壓休克期，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期。亦有少尿期與低血壓休克期重疊者，此時(shí)應(yīng)和腎前性少尿相鑒別。一般認(rèn)為尿量<500ml/24h為少尿，<50m1/24h為無(wú)尿。少數(shù)患者無(wú)明顯少尿而存在氮質(zhì)血癥，稱為無(wú)少尿型腎功能不全，這是腎小球受損而腎小管受損不嚴(yán)重，只影響腎小球?qū)∷狒湍蛩氐呐判?。少尿期一般發(fā)生于第5～8病日，持續(xù)時(shí)間短者1天，長(zhǎng)者10余天，一般為2～5天。
尿中有膜狀物排出者為重癥。少尿期的臨床表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。
①尿毒癥：由于尿素氮和氨類刺激作用可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉和口腔潰瘍等胃腸癥狀。常有頑固性呃逆，可出現(xiàn)頭昏、頭痛、煩躁、嗜睡、譫妄，甚至昏迷、抽搐等神經(jīng)癥狀。多數(shù)患者此期由于血小板減少和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加或DIC等而使出血現(xiàn)象加重。表現(xiàn)在皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿和陰道出血。少數(shù)患者尚可出現(xiàn)顱內(nèi)出血或其他內(nèi)臟出血。
②酸中毒：由于酸性代謝物質(zhì)的蓄積而出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸增快或庫(kù)斯莫爾(Kussmaul)大呼吸。
③水和電解質(zhì)紊亂：由于水、鈉潴留，使組織水腫加重，患者可出現(xiàn)顏面、四肢水腫，甚至出現(xiàn)腹水。此期電解質(zhì)紊亂主要是高血鉀，稀釋性低血鈉和低血鈣。少數(shù)患者亦可發(fā)生低血鉀和高血鎂。由于低血鉀和高血鉀均能引起心律失常，因此宜定期檢測(cè)血清鉀和心電圖予以鑒別。低血鈉主要表現(xiàn)為頭昏、倦怠，嚴(yán)重者出現(xiàn)視力模糊和腦水腫癥狀。低血鈣可引起手足搐搦。
④高血容量綜合征：表現(xiàn)為體表靜脈充盈，收縮壓增高，脈壓增大因而脈搏洪大。臉部脹滿和心率增快。
本期病情輕重與少尿持續(xù)時(shí)間和氮質(zhì)血癥的高低相平行。若尿素氮上升2 1mmol/(L·d)以上，為高分解型腎衰竭，預(yù)后較差。
(4)多尿期：此期為新生的腎小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。多數(shù)患者少尿期后進(jìn)入此期，少數(shù)患者可由發(fā)熱期或低血壓期轉(zhuǎn)入此期。多尿期一般出現(xiàn)在病程第9～14天，持續(xù)時(shí)間短者1天，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月之久。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分為三期。
①移行期：尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期雖尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，癥狀加重，不少患者因并發(fā)癥而死于此期，宜特別注意觀察病情。
②多尿早期：尿量超過(guò)2000ml/d，氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。
③多尿后期：尿量超過(guò)3000ml/d，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉(zhuǎn)。此期尿量可達(dá)4000～8000ml/d，少數(shù)可達(dá)15000ml/d以上。
此期若水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低血鈉、低血鉀等癥狀。
(5)恢復(fù)期：經(jīng)多尿期后，尿量恢復(fù)為2000ml/d左右，精神、食欲基本恢復(fù)。一般尚需1～3個(gè)月，體力才能完全恢復(fù)。少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。
2.臨床分型 根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴(yán)重程度的不同，臨床上可分為5型。
(1)輕型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕，除出血點(diǎn)外無(wú)其他出血現(xiàn)象。腎損害輕，無(wú)休克和少尿;
(2)中型：體溫39～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水腫，病程中收縮壓低于12kPa(90mmHg)或脈壓小于3.5kPa(26mmHg)。有明顯出血及少尿期，尿蛋白 ;
(3)重型：體溫≥40 ℃，中毒癥及滲出征嚴(yán)重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀，并出現(xiàn)休克，有皮膚瘀斑和腔道出血。少尿持續(xù)5天以內(nèi)或無(wú)å°¿2天以內(nèi);
(4)危重型：在重型基礎(chǔ)上并出現(xiàn)以下之一情況者。①難治性休克;②有重要臟器出血;③少尿超出5天或無(wú)尿2天以上，BUN>42.84mmol/L;④出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫;⑤出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)合并癥;⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染;
(5)非典型：發(fā)熱38℃以下，皮膚黏膜可有散在出血點(diÇŽn)，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽(yáng)性者。
【診斷】
根據(jù)流行病學(xué)資料，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可作出診斷。
(一)流行病學(xué) 包括流行地區(qū)、流行季節(jié)，與鼠類直接和間接接觸史，進(jìn)入疫區(qū)或兩個(gè)月以內(nèi)有疫區(qū)居住史。
(二)臨床表現(xiàn) 起病急、發(fā)熱、頭痛、眼眶痛、腰痛、口渴、嘔吐、酒醉貌，球結(jié)膜水腫、充血、出血，軟腭、腋下有出血點(diǎn)，肋椎角有叩擊痛。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查
1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查 血象白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中淋巴細(xì)胞增多，并有異常淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)下降。尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型等。
2.特異性實(shí)驗(yàn)診斷 近年來(lái)應(yīng)用血清學(xué)方法檢測(cè)有助于病人早期診斷，對(duì)臨床不典型的病人尤有助于診斷。檢測(cè)方法有間接免疫熒光試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、酶標(biāo)SPA組化試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)、免疫粘附血凝試驗(yàn)、固相免疫血球吸附試驗(yàn)及固相放射免疫試驗(yàn)等。特異性IgM陽(yáng)性或發(fā)病早期和恢復(fù)期兩次血清特異性IgG抗體效價(jià)遞增4倍以上，均有確診價(jià)值。從病人血液或尿中分離到病毒或檢出病毒抗原亦可確診，近有采用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)直接檢測(cè)病毒抗原，有助于病原診斷。

發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、流行性感冒、敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、急性胃腸炎和菌痢等鑒別。有皮膚出血斑者應(yīng)與血小板減少性紫癜區(qū)別，蛋白尿應(yīng)與急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎相區(qū)別。腹痛應(yīng)與急性闌尾炎、急性膽囊炎相區(qū)別。消化道出血應(yīng)與潰瘍病出血相區(qū)別，咯血應(yīng)與支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核咯血相區(qū)別。休克期應(yīng)與其他感染性休克鑒別。少尿期則與急性腎炎及其他原因引起的急性腎衰竭相鑒別。出血明顯者需與消化性潰瘍出血，血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別。本病有典型臨床表現(xiàn)和獨(dú)特的病期經(jīng)過(guò)，以及血清學(xué)檢測(cè)等，均有助于鑒別。