【臨床表現(xiàn)】
1.臨床概況 25年前發(fā)現(xiàn)的HLA-B27與強直性脊柱炎和脊柱關(guān)節(jié)病之間的關(guān)系，拓寬了我們對這類疾病總的認識。這類疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病，部分病例可發(fā)展成骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚黏膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。肌腱起始端炎癥(圖1)，發(fā)生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、脛骨結(jié)節(jié)和其他部位，而在臨床往往缺少明顯的炎性腸病、銀屑病或腸道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞浸潤，其附近的骨髓腔也出現(xiàn)水腫和受到浸潤。強直性脊柱炎的顯著特點是，其中軸肌端炎和滑膜炎的高發(fā)生率，且最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的纖維化和晚期的骨性強直。
雖然所有強直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累，臨床上真正出現(xiàn)脊柱完全融合者并不多見。骶髂關(guān)節(jié)炎引起的炎性腰痛，呈隱匿性、很難定位，并感到臀部深處疼痛。起病初，疼痛往往是單側(cè)和間歇性的，幾個月后逐漸變成雙側(cè)和持續(xù)性，并且下腰椎部位也出現(xiàn)疼痛。典型的癥狀是固定某一姿勢的時間較長或早晨醒來時癥狀加重(“晨僵”)，而軀體活動或熱水浴可改善癥狀。肌腱端炎，是脊柱關(guān)節(jié)病的主要特征，炎癥起源于受累關(guān)節(jié)的韌帶或關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位、關(guān)節(jié)韌帶附近以及滑膜、軟骨和軟骨下骨。脊柱關(guān)節(jié)病的滑膜炎常常與臨床上未發(fā)現(xiàn)的肌腱端炎有關(guān)，至少在某些關(guān)節(jié)，這種滑膜炎只是一種繼發(fā)炎癥。
由于胸肋骨連接部位、棘突、髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)和跟骨部位的肌腱端炎，引起的關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近的骨壓痛是這類疾病的早期特點。只有極個別病人沒有或只有很輕微的腰背部癥狀，而其他病人可能僅僅是抱怨腰背發(fā)僵、肌肉疼痛和肌腱觸痛。寒冷或潮濕可使癥狀加重，而這部分病人常常被誤診為纖維肌痛綜合征。疾病早期，有些病人還會出現(xiàn)厭食、疲乏或低熱等輕微的全身癥狀，尤其是幼年起病的患者更容易出現(xiàn)這些癥狀常見。肋軟骨和肋椎，肋椎骨橫突關(guān)節(jié)部位的肌腱端炎可引起胸痛，由于這種胸痛，隨咳嗽或打噴嚏加重，易被誤診為是胸膜炎所致。
男女發(fā)病之比為7∶1～10∶1。起病多為15～30歲的男性，兒童及40歲以上者少見。強直性脊柱炎一直被認為是主要見于男性的疾病，解放軍總醫(yī)院20世紀80年代報道男女之比為10.6∶1?，F(xiàn)在研究提示，該病男女之比為2∶1～3∶1。對男女強直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿意的解釋。職業(yè)、妊娠對本病均無大影響，而性激素的作用亦尚不肯定。
一般認為女性發(fā)病比男性晚，北京協(xié)和醫(yī)院報道女性平均發(fā)病年齡26.8歲，比男性發(fā)病平均年齡20.8歲遲6年。女性強直性脊柱炎的另一特點是外周關(guān)節(jié)炎，尤其膝關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于男性，北京協(xié)和醫(yī)院200例分析外周關(guān)節(jié)炎受累發(fā)生率女性略高，為57%比48%，與汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院報道相似。另外，女性恥骨聯(lián)合受累比男性多見。但中軸關(guān)節(jié)受累相對少見且癥狀輕，因而常常誤診為其他風(fēng)濕性疾病。在病情嚴重性方面，一般認為女性病情較輕，預(yù)后較好。注意女性強直性脊柱炎和男性的差異，不但有助于臨床診斷和鑒別診斷，對深入研究本病也是有益的線索。多數(shù)病人起病隱匿，早期癥狀為上背部、臀部及髖部呈間歇性鈍痛，有僵硬感或坐骨神經(jīng)痛。開始疼痛為間歇性，而且較輕。隨著病情發(fā)展，在數(shù)月或數(shù)年之后可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，甚至為較嚴重的疼痛。有時疼痛可發(fā)生于背部較高部位、肩關(guān)節(jié)及其周圍，但不久就可出現(xiàn)下背部癥狀。病人常感晨起時和工作1天后癥狀較重，其他時間則較輕。天氣寒冷和潮濕時癥狀惡化，經(jīng)服水楊酸制劑和局部熱敷后又可緩解。還有些病人首先出現(xiàn)原因不明的虹膜炎，數(shù)年或數(shù)月后才出現(xiàn)強直性脊柱炎的典型表現(xiàn)，此種起病方式兒童多于成人。偶爾也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛為早期癥狀。全身癥狀有疲勞、不適、厭食、體重減輕和低熱。強直性脊柱炎是一種系統(tǒng)性疾病，既有關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)，也有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。
2.關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) 可累及任何關(guān)節(jié)，但以脊柱關(guān)節(jié)受累為多。
(1)骶髂關(guān)節(jié)炎多數(shù)病人首先出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)受累癥狀，個別病人也可首先出現(xiàn)較高位脊柱關(guān)節(jié)炎癥狀，表現(xiàn)為下背部強直和疼痛，常放射到一側(cè)或兩側(cè)臀部，偶爾放射到大腿，進一步可發(fā)展至膝關(guān)節(jié)背側(cè)，甚至可擴展至膝關(guān)節(jié)以下。由于骶髂關(guān)節(jié)局部炎癥，下肢伸直抬高征一般都呈陰性。直接按壓病變關(guān)節(jié)或使患側(cè)下肢伸直，可誘發(fā)疼痛。在病程早期就可出現(xiàn)下背部運動受限和輕度骶髂關(guān)節(jié)椎旁肌痙攣。用手指按壓恥骨聯(lián)合、髂骨嵴、坐骨結(jié)節(jié)也可誘發(fā)疼痛。骶髂關(guān)節(jié)受累呈對稱性，恥骨聯(lián)合也可受累。病人可固定為某一姿勢。
(2)腰椎關(guān)節(jié)炎：雖然骶髂關(guān)節(jié)和腰椎關(guān)節(jié)同時受累，但多數(shù)病人背部疼痛不適和運動功能障礙是由腰椎關(guān)節(jié)病變所引起的。開始背部出現(xiàn)彌漫性疼痛，以后則逐漸集中于腰部。有時可出現(xiàn)嚴重腰部強直，而使病人害怕彎腰、直立和轉(zhuǎn)身，因為這些動作可以引起嚴重疼痛。脊柱強直可能是由于腰部骨突關(guān)節(jié)炎引起椎旁肌肉痙攣而造成的。查體腰部骨突關(guān)節(jié)可有觸痛，椎旁肌肉明顯痙攣，腰部脊柱變直，運動受限，腰部正常生理彎曲消失。
(3)胸部關(guān)節(jié)炎脊柱炎進行性上行性發(fā)展，胸椎關(guān)節(jié)也可受累。此時病人有上背部疼痛、胸痛及胸廓擴張運動受限感。這些癥狀有的病人可在病程早期就出現(xiàn)，但多數(shù)病人是在起病6年之后才出現(xiàn)。胸痛一般于吸氣時出現(xiàn)。胸廓擴張受限主要是由于肋椎體關(guān)節(jié)、胸骨柄-胸骨體關(guān)節(jié)、肋骨與肋軟骨接合處，以及胸鎖關(guān)節(jié)受累而引起。胸廓擴張受限可致呼吸困難，尤其在運動時更易出現(xiàn)。肺功能測定多數(shù)病人無明顯改變，這是由于膈肌運動幅度增強代償了胸廓擴張受限之故。用手指觸壓胸骨柄-胸骨體關(guān)節(jié)、肋骨與肋軟骨接合處及所有胸椎均可誘發(fā)觸痛。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)明顯脊柱后凸、胸廓活動受限。
(4)頸椎關(guān)節(jié)炎：少數(shù)病人可僅以頸椎關(guān)節(jié)炎為早期表現(xiàn)，病情進行性發(fā)展，可出現(xiàn)嚴重的頸椎后凸或側(cè)凸，最后頭部可呈，固定性前屈位、后屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈時，可部分或完全受限，空間視野范圍明顯變小。頸椎病變所致的疼痛可僅限于頸部，也可沿頸旁結(jié)構(gòu)放射到頭部，頸部肌群開始嚴重痙攣，最后可發(fā)生萎縮、根性疼痛而牽涉到頭和手臂。由于整個脊柱強直和骨質(zhì)疏松，很易因外傷而發(fā)生骨折，尤以頸部為常見。一旦發(fā)生頸部外傷性骨折則可造成截癱。
(5)周圍關(guān)節(jié)炎：約1/3以上的病人可有肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)受累，這樣就進一步加重了病人的致殘后果。關(guān)節(jié)疼痛往往較輕，而關(guān)節(jié)運動受限卻很明顯，例如不能梳頭或下蹲困難等。隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生軟骨變性、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，最后形成關(guān)節(jié)強直。病程早期，關(guān)節(jié)運動受限主要是由于關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣所造成。髖關(guān)節(jié)攣縮，膝關(guān)節(jié)代償性屈曲，可使病人，呈前躬腰屈曲姿勢，而出現(xiàn)鴨步狀態(tài)。由于脊柱關(guān)節(jié)廣泛性病變，還可造成扁平胸和嚴重駝背。
強直性脊柱炎晚期，由于炎癥已基本消失，所以關(guān)節(jié)無疼痛，而以脊柱固定和強直為主要表現(xiàn)。頸椎固定性前傾，脊柱后凸，胸廓常固定在呼氣狀態(tài)，腰椎生理彎曲喪失，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)嚴重屈曲攣縮，站立時雙目凝視地面，身體重心前移。個別病人可嚴重致殘，長期臥床，生活不能自理。
3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 強直性脊柱炎還可出現(xiàn)許多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，這些表現(xiàn)可以是原發(fā)性的，但多數(shù)為繼發(fā)性。少數(shù)病人也可發(fā)生于脊柱炎之前數(shù)月到數(shù)年。有些病例關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可與其他疾病相互重疊，例如主動脈炎，既可發(fā)生強直性脊柱炎，也可見于，瑞特綜合征，故強直性脊柱炎可與瑞特綜合征重疊;足跟痛是銀屑病性關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、強直性脊柱炎的共同特征，而且這三種病人的HLA-B27陽性率都很高，提示這三種疾病可以互相重疊。
(1)心臟病變尸解發(fā)現(xiàn)，約1/4的病人有升主動脈根部異常。但是由于主動脈和主動脈瓣炎癥所造成的主動脈瓣關(guān)閉不全，多見于病程長，有周圍關(guān)節(jié)炎和全身癥狀(發(fā)熱和貧血)明顯的病人，故臨床上只有5%的病人出現(xiàn)心臟癥狀，多數(shù)病人沒有自覺癥狀，僅查體時在胸骨左緣主動脈瓣第2聽診區(qū)可聽到有較弱的舒張期音。臨床上以主動脈瓣關(guān)閉不全、心臟擴大及傳導(dǎo)異常比較常見，偶爾也可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯或伴有阿-斯綜合征發(fā)作。主動脈炎隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生心絞痛，病程后期還可以出現(xiàn)充血性心力衰竭。強直性脊柱炎除可并發(fā)主動脈炎之外，還可合并心包炎、心肌炎及結(jié)節(jié)性多動脈炎。
(2)肺部病變：由于膈肌運動可以代償呼吸功能，故雖然吸氣時胸廓擴張受限，但是很少出現(xiàn)呼吸困難，有些病人也可在出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀之后幾年而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難和咯血等癥狀。肺部攝片可見兩肺上野有點片狀致密陰影，部分病人可出現(xiàn)纖維化，還有一部分病人出現(xiàn)空洞，并有曲霉菌寄生。痰培養(yǎng)可培養(yǎng)出曲霉菌，可伴有霉菌瘤形成。晚期病人胸廓擴張受限，肺活量明顯下降。
(3)虹膜炎約l/4的病人可有反復(fù)發(fā)作性虹膜炎，而且病程越長越易發(fā)生。虹膜炎為非肉芽腫性前葡萄膜炎，一般為單側(cè)性。眼部病變與脊柱炎的嚴重度及病情活動性有關(guān)，多見于有周圍關(guān)節(jié)炎或以前有尿路感染史者,若不經(jīng)治療，可引起青光眼或失明。個別病人眼部癥狀可發(fā)生在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)之前。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)病變：強直性脊柱炎神經(jīng)系統(tǒng)的病變多由于脊柱強直和嚴重的骨質(zhì)疏松，即使輕度外傷也易招致脊柱骨折和頸椎脫位而引起的脊髓壓迫，造成不同程度的截癱、根性疼痛或知覺減退，以及運動障礙等，尤以頸椎骨折，是死亡率最高的并發(fā)癥;發(fā)生在腰椎，則可壓迫馬尾神經(jīng)，可成為慢性進行性馬尾綜合征。因脊柱椎間盤纖維環(huán)骨化，黃韌帶、后縱韌帶的骨化可造成椎管狹窄，但有的文獻記載，脊髓造影并不見椎管狹窄或壓迫性操作，而可見腰骶蛛網(wǎng)膜憩室，其原因不清，可能為慢性蛛網(wǎng)膜炎所致。部分病人的初發(fā)癥狀即表現(xiàn)為下肢疼痛而誤診為坐骨神經(jīng)痛和椎間盤突出癥。
(5)泌尿系統(tǒng)病變：主要表現(xiàn)為腎淀粉樣變性和lgA腎病，其發(fā)生率與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，可以出現(xiàn)蛋白尿。少數(shù)病人可因尿毒癥而死亡。前列腺炎的發(fā)病率也較普通人群高。
(6)全身癥狀：全身癥狀一般較輕微，少數(shù)人有低熱、疲勞和體重下降，個別病人可出現(xiàn)貧血、少數(shù)急性發(fā)病者也可有高熱，四肢關(guān)節(jié)受累較重者，很快即可臥床不起。這時血沉和C-反應(yīng)蛋白均可升高。
(7)耳部病變：據(jù)文獻記載，強直性脊柱炎的病人中約有29%發(fā)生慢性中耳炎，為正常人的4倍，強直性脊柱炎合并慢性中耳炎的病人多見于合并有其它關(guān)節(jié)外病變的病人。
4.特殊體征
(1)反映骶髂關(guān)節(jié)炎癥和損傷的試驗：如“4”字試驗陽性，骶髂關(guān)節(jié)分離試驗陽性或骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗陽性等。
(2)脊柱活動受限的體征：如Schober試驗陽性，側(cè)彎受限，枕墻試驗陽性。
單靠完全伸膝時以手指觸地的能力不能用來評估脊柱的活動度，因為良好的髖關(guān)節(jié)功能可以代償腰椎運動的明顯受限，而Schober試驗就能較準確地反映腰椎前屈運動受限的程度。隨著疾病的發(fā)展，腰椎前凸會逐漸喪失。
直接按壓發(fā)炎的骶髂關(guān)節(jié)常會引起疼痛，通過以下檢查有時亦可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛：仰臥位時壓迫患者兩側(cè)髂骨翼;最大程度屈曲一側(cè)髖關(guān)節(jié)，同時盡量外展另一側(cè)髖關(guān)節(jié)(Gaenslen試驗，圖5);最大程度屈曲、外展和外旋髖關(guān)節(jié)(4字試驗或Patrick試驗);患者側(cè)臥位時壓迫其骨盆;或在俯臥位時直接壓迫其骶骨。部分患者可無上述任何體征，一方面因為骶髂關(guān)節(jié)有強大堅固的韌帶包圍，運動度很小，另一方面在疾病晚期，炎癥已被纖維或骨性強直所替代。
(3)平第4肋胸圍深吸氣和深呼氣末相差少于2.5cm。
【診斷】
1.病史特點 根據(jù)病史，有下列表現(xiàn)時應(yīng)考慮炎癥性脊柱病：
(1)腰背部不適隱約性出現(xiàn)。
(2)年齡<40歲。
(3)持續(xù)3個月以上。
(4)清晨時僵硬。
(5)活動后癥狀有所改善。
有上述病史，X線片有骶髂關(guān)節(jié)炎征象，即證實為脊柱病;進一步排除銀屑病、炎癥性腸病或Reiter綜合征關(guān)節(jié)炎，即可作出原發(fā)性AS的診斷，而不要等到脊柱明顯強直時才明確診斷。
2.常用的AS臨床診斷標準
(1)羅馬標準(1963)：
①腰痛和腰僵3個月以上，休息也不緩解。
②胸部疼痛和僵硬感。
③腰椎活動受限。
④胸廓擴張活動受限。
⑤虹膜炎的歷史、現(xiàn)象或后遺癥。
有雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎加上以上臨床標準之一，即可認為強直性脊柱炎存在。
(2)紐約標準(1984年修訂)：
①各方面的腰椎活動受限(前屈、后伸、側(cè)屈)。
②胸腰段或腰椎過去痛過，現(xiàn)在仍痛。
③在第4肋間測量，胸廓擴張活動度等于或小于2.5cm。
肯定性脊柱炎成立：3～4度雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至少一條臨床指標;3～4度單側(cè)或2度雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎加上第1或第2、第3個臨床指標。
可能性脊柱炎成立：僅有3～4度雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎而無臨床指標。
以上兩個診斷標準都強調(diào)了腰痛、腰椎活動受限、胸痛、胸廓活動受限和骶髂關(guān)節(jié)炎在診斷上的重要性，掌握上述要點，本病是不難診斷的。青年男性出現(xiàn)腰僵、腰痛休息后不能緩解者，應(yīng)懷疑本病，需及時拍攝高質(zhì)量的骨盆正位X線片。不少學(xué)者認為，有腰痛加雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(X線表現(xiàn))，即可診為本病。

1.腰骶關(guān)節(jié)勞損 慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X線無特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動而加理，休息后可緩解。
2.骨關(guān)節(jié)炎 常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關(guān)節(jié)以負重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆;但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮，無全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。
3.Forestier病(老年性關(guān)節(jié)強直性骨肥厚) 脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶髂關(guān)節(jié)正常，椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。
4.結(jié)核性脊椎炎 臨床癥狀與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結(jié)核膿腫陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。
5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 現(xiàn)已確認AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。RA女性多見，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對稱性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。
6.腸病性關(guān)節(jié)病 潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎或腸原性脂肪代謝障礙(Whipple)都可發(fā)生脊柱炎，且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸粘膜潰瘍，水腫及血性腹瀉;局限性腸炎的腹痛、營養(yǎng)障礙及瘺管形成;Whipple病的脂肪瀉，急劇消瘦等，都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽性性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而AS病人腸灌液中IgG基本正常。
7.Reiter綜合征和牛皮癬關(guān)節(jié)炎 兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，但脊柱炎一般發(fā)生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環(huán)外纖維組織鈣化)，在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同;骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙岕非對稱損害，牛皮癬關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可代鑒別。
8.腫瘤 腫瘤亦可引起進行性痛痛，需作全面檢查，明確診斷，以免誤診。