1.黏膜皮膚念珠菌病 鵝口瘡或口咽念珠菌病的表現(xiàn)為舌部、頰黏膜、腭部或其他口腔黏膜表面，呈現(xiàn)奶油白色的凝乳狀滲出性斑片。這些斑片實際是假膜，拭除假膜可見出血并感疼痛的鮮肉狀紅斑。牙列參差不齊可為其誘因，而紅斑則可為病變的惟一標志。急性或慢性口角炎癥反應(yīng)性唇損害(cheilosis)和萎縮性病變，均非口咽念珠菌病的常見表現(xiàn)。念珠菌食管炎可因鵝口瘡的擴延而引起，但約有1/3的食管炎患者可無鵝口瘡，其典型表現(xiàn)為吞咽疼痛，咽下困難，或胸骨后疼痛，而出血者則罕見。在無任何已知誘因的情況下，出現(xiàn)鵝口瘡或食管炎者，應(yīng)高度懷疑為HIV感染。累及胃、大小腸黏膜的胃腸道念珠菌病，以癌腫患者為最常見，并為播散性感染的主要來源。累及溫濕皮膚表面諸如腋窩、臀部、乳房下皺襞，以及腹股溝等處皮膚念珠菌屬感染引起的褶爛(intertrigo)，其外觀表現(xiàn)不一，但多呈邊緣清楚的紅斑滲出性斑片，外周有小水皰或小膿皰似衛(wèi)星狀圍繞。甲溝炎(paronychia)為指甲底部或沿其邊緣痛、脹、紅、腫的炎癥，多由念珠菌屬菌種致病，尤以糖尿病患者和從事雙手長期浸泡水中的工作者為甚。雖然念珠菌屬菌種可引起甲癬(onychomycosis)，但此種使指(趾)甲慢性變形的感染，則以淺表皮膚真菌(superficial dermatophytes)類，如毛發(fā)癬菌屬(Trichophtin)或表皮癬菌屬(Epidermophyton)致病者最為常見。外陰陰道炎為婦女最常見的念珠菌屬黏膜皮膚感染，尤以妊娠期、口服避孕藥、接受抗生素治療、糖尿病和HIV感染者為甚，致病菌主要為白色念珠菌，臨床表現(xiàn)以濃稠奶油樣陰道分泌物、陰唇紅斑和奇癢為特征。男性龜頭炎往往由性交而感染，通常表現(xiàn)為龜頭部出現(xiàn)淺表性小水皰和滲出性斑片。念珠菌膀胱炎，膀胱鏡檢類似口腔鵝口瘡，為膀胱留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥。慢性黏膜皮膚念珠菌病為罕見疾病，通常由持續(xù)存在異種基因組的毀容性念珠菌屬(Disfiguring Candida)感染所致，累及皮膚、黏膜、毛發(fā)和指(趾)甲，主要見于T-細胞功能改變或內(nèi)分泌病患者(例如甲狀旁腺功能減退或腎上腺功能減退)。
2.深部器官念珠菌病 嚴重或深部念珠菌屬感染，存在多種診斷分類或命名，諸如念珠菌血癥，播散性念珠菌病，全身性念珠菌病，侵襲性念珠菌病，內(nèi)臟念珠菌病，以及指明特殊器官受累的命名，如肝脾念珠菌病和眼念珠菌病等。本章主要就兩大分類進行論述：
①念珠菌血癥(candidemia)，可有或無相關(guān)內(nèi)臟器官受累;
②慢性播散性念珠菌病(chronic disseminated candidiasis)，系指全身性多器官念珠菌病，并包括其他亞組例如內(nèi)臟性、侵襲性和肝脾念珠菌病。
3.念珠菌血癥 念珠菌血癥的定義為念珠菌屬菌種血培養(yÇŽng)一次或多次陽性，可出現(xiàn)或不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)(例如發(fā)熱或皮膚病變)，且念珠菌屬已先在除血流外的某部位定居或感染。近年來隨著免疫受損宿主(例如癌癥或燒傷患者，重癥監(jiān)護病房患者和接受器官移植者)采用侵襲性介入治療，包括經(jÄ«ng)驗性應(yÄ«ng)用廣譜抗生素，細胞毒藥物化療，血液透析，以及最主要的尚有動、靜脈插管和其他血管留置器安裝的人數(shù)增加，念珠菌血癥的發(fā)病率已明顯升高。在許多醫(yÄ«)院，念珠菌屬菌種血培養(yÇŽng)陽性已占最常見致病菌的1/3～1/5。既往“一過性念珠菌血癥(transient candidemia)”用于表達真菌血癥的持續(xù)時間短(<24h)，提示于拔除已感染的血管內(nèi)å°Ž(dÇŽo)管后念珠菌血癥即可清除，或為無需抗真菌藥物治療的良性狀況。最近的資料則極力反對上述觀點，證明即使拔除導(dÇŽo)管，甚至在非免疫受損患者，亦不能預(yù)防血源性播散轉(zhuÇŽn)移至內(nèi)臟器官。
雖然白色念珠菌是從血液分離獲得的最常見菌種，但新近的研究表明非白色念珠菌菌種所引起的念珠菌血癥已日益增加，特別是熱帶念珠菌，近平滑念珠菌和格拉布勒他念珠菌。見于已接受抗真菌治療患者的念珠菌血癥，更有可能為非白色念珠菌的菌種所致，且常與其對最廣泛應(yīng)用的咪唑類藥物氟康唑耐藥相關(guān)。非白色念珠菌菌種所致真菌血癥的發(fā)生率，各研究機構(gòu)之間差異懸殊，其中部分原因可能與經(jīng)驗性抗菌治療和抗真菌性預(yù)防的具體措施不同，以及患者免疫抑制由癌癥和其他原因所致的歸類不同有關(guān)。例如，熱帶念珠菌和克魯斯念珠菌感染好發(fā)于腫瘤患者，而白色念珠菌感染則顯然以非腫瘤患者居多。
各種類型的插管為最主要的入侵門戶，占念珠菌血癥的50%以上。為了肅清念珠菌血癥特別是持續(xù)性念珠菌血癥，在大多數(shù)情況下必須拔除或者更換外周或中心性插管。其他入侵途徑為胃腸道，特別是有顆粒細胞減少癥和外科創(chuàng)傷的患者。尿路和呼吸道雖然常有念珠菌屬菌種寄居，但很少為血源性感染的來源。由各種念珠菌所致念珠菌血癥的病死率均高，介于40%～60%不等。病死率與迅速致命性基礎(chǔ)疾病和持續(xù)性念珠菌血癥經(jīng)靈敏的生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)評估(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)高達Ⅱ分者，呈明顯相關(guān)。與插管相關(guān)的念珠菌血癥，其病死率低于其他來源所致者。
念珠菌血癥導(dǎo)致局限性單器官病變(例如，眼念珠菌病)或廣泛播散性多器官病變的發(fā)生率，尚不清楚。侵襲性或播散性念珠菌病的死前診斷，必須以受念珠菌侵襲的組織，經(jīng)組織病理學(xué)證實為依據(jù)。播散性念珠菌病患者由于血培養(yǎng)陰性率約占50%，且無血清學(xué)試驗等其他可靠標志，故此類患者可不被懷疑為播散性念珠菌病，因此，也不會進行相應(yīng)的侵襲性診斷檢查。系列尸檢資料表明，播散性念珠菌病累及腎、肝、脾、腦、心肌和眼者，大都見于原有足以迅速致命的基礎(chǔ)疾病的患者，例如并發(fā)中性白細胞減少的白血病;而在非腫瘤性疾病的念珠菌血癥患者，特別是導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，則不大可能引起上述結(jié)果。此外，經(jīng)過治療的念珠菌血癥患者更不可能發(fā)生播散性病變。
4.播散性念珠菌病的皮膚病變與持續(xù)性念珠菌血癥相關(guān)的特征性皮膚病變，在紅斑性基底上出現(xiàn)丘疹膿皰和粗大結(jié)節(jié)，此種病變通常遍及軀干和四肢。出血性大皰，亦已見有報道。
5.眼念珠菌病 此種局限性念珠菌病，可由血源性傳播引起，或直接接種所致(例如白內(nèi)障摘出或眼內(nèi)晶體植入后)。眼部任何結(jié)構(gòu)均可被感染;以內(nèi)眼炎呈爆發(fā)性表現(xiàn)為最，可導(dǎo)致失明。內(nèi)眼炎以單個或多發(fā)性絨毛白色棉球狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，并常擴延至玻璃體為特征。上述病變檢眼鏡檢查容易識別，故對已知的所有念珠菌血癥患者，均應(yīng)反復(fù)做眼底檢查。
6.腎臟念珠菌病 腎臟感染可能繼發(fā)于膀胱(念珠菌膀胱炎)的上行性蔓延，導(dǎo)致乳頭壞死，腎盞被侵襲，或者在輸尿管或腎盂形成真菌球。腎臟念珠菌病，以繼發(fā)于已證實或未證實念珠菌血癥患者的血源性播散者更為常見，表現(xiàn)為腎盂腎炎，伴有皮質(zhì)和髓質(zhì)彌漫性膿腫。念珠菌血癥、念珠菌尿和尿沉渣管型中見有念珠菌三聯(lián)征，可供作上泌尿道感染的擬診依據(jù)。
7.肝脾念珠菌病 本型深部臟器感染最常發(fā)生于惡性血液病(malignant hematopathy)患者，特別是經(jÄ«ng)長期化療導(dÇŽo)致中性白細胞減少的緩解期白血病。大多數(shù)患者的感染來源，為并發(fā)于胃腸道念珠菌病的門脈真菌血癥通常不存在已證實的念珠菌血癥或其他器官病變的證據(jù)。以持續(xù)性原因不明發(fā)熱，右上腹壓痛和疼痛，堿性磷酸酶水平升高，腹部超聲檢查或CT掃描，肝脾可見散在多發(fā)性“公牛眼(bulls’eye)”樣病變?yōu)樘卣?。肝活檢發(fā)現(xiàn)有特征性組織病理學(xué)損害，可確立診斷。
8.肺念珠菌病 重癥監(jiān)護病房接受機械通氣的重病體弱患者，真正由念珠菌屬菌種引起的肺炎罕見，而由酵母菌型念珠菌寄生于氣管支氣管系統(tǒng)者則普遍存在。故診斷應(yīng)以酵母菌型侵入肺實質(zhì)的組織病理學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)。
9.心臟念珠菌病 播散性念珠菌病常并發(fā)念珠菌心肌炎(>50%病例)，偶爾并發(fā)心包炎。念珠菌屬是真菌性心內(nèi)膜炎最常見的病因，對介入性心臟修復(fù)、靜脈吸毒和長期中心靜脈插管用于化療、高能營養(yǎng)或血流動力學(xué)監(jiān)測的患者，均應(yīng)懷疑有真菌性心內(nèi)膜炎的可能。由于心瓣膜真菌性贅生物大而易碎，因而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)，冠狀動脈和外周大動脈較大的栓塞意外事件時有發(fā)生。
10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病 念珠菌腦膜炎和大腦微小膿腫或大型膿腫，多合并存在播散性念珠菌病，且經(jīng)常屬于由頻繁靜脈吸毒或腦室分流感染所引起的并發(fā)癥。以腦脊液細胞數(shù)增加(多以淋巴細胞增加為主)，葡萄糖量減少，蛋白增高為典型表現(xiàn);采用腦脊液濕片，革蘭染色，或培養(yǎng)，能檢出酵母菌型念珠菌者不到半數(shù)病例。
11.肌肉骨骼念珠菌病 在中性白細胞減少的患者，表現(xiàn)為肌炎(膿腫)，而在靜脈吸毒者則表現(xiàn)為肋軟骨炎、關(guān)節(jié)炎和骨髓炎(尤其好發(fā)于脊椎骨和椎間盤)。上述并發(fā)癥可見于播散性念珠菌病的任何患者，無論患者的背景或感染的來源如何。

　　黏膜皮膚念珠菌病的診斷，以臨床表現(xiàn)和檢出念珠菌為依據(jù)。念珠菌可采取從病變部刮取或拭取的標本制作氫氧化鉀濕堆片，或涂片革蘭染色，進行檢查。見有大量的球狀出芽酵母菌型和假菌絲，為特征性發(fā)現(xiàn)。懷疑有念珠菌食管炎的患者，則不僅應(yīng)做內(nèi)鏡刷取標本檢查，同時應(yīng)做活檢以進一步從組織病理學(xué)查找念珠菌侵襲黏膜的證據(jù)。由單純皰疹病毒或巨細胞病毒所引起的食管炎，與念珠菌食管炎的表現(xiàn)相似;而在同一患者，由一種以上的病原微生物引起感染者亦非罕見。懷疑念珠菌血癥或播散性念珠菌病的患者，應(yīng)采用新的高度敏感系統(tǒng)之一，如溶解離心沉淀(lysis centrifugation)，雙相培養(yǎng)基(biphasic media)，或自動化非放射量計方法(automatic non-radiometer method，例如BACTFEC，Bact/Alert，或ESP)進行血液念珠菌培養(yǎng)。應(yīng)連續(xù)2天，分別采血進行2次培養(yǎng)。過去10年來所積累的資料表明，單次念珠菌屬菌種血培養(yǎng)陽性，應(yīng)假定臨床有明顯念珠菌血癥存在，值得抗真菌治療。痰液、氣管吸引液，傷口分泌物，或尿液培養(yǎng)，見有大量念珠菌屬菌種生長者，可增加侵入血流的可能性，但不能證明已出現(xiàn)播散。由于播散性念珠病患者血培養(yǎng)陰性者可高達50%，故診斷往往必須以活檢組織的組織病理學(xué)檢查與真菌培養(yǎng)結(jié)果為依據(jù)。診斷措施尚應(yīng)考慮包括頭部、胸部、腹部CT掃描，超聲心動圖，胸腔穿刺，關(guān)節(jié)腔穿刺，腰椎穿刺，以及皮膚、肝、腎、心肌、骨骼、肌肉或肺活組織檢查等各方面的多種方法。雖曾認為選擇性組織標本定量或半定量培養(yǎng)，有助于預(yù)測播散性病變的發(fā)生，但缺乏支持這一觀點的相關(guān)資料。念珠菌屬抗原皮膚試驗，有助于評估宿主的無變應(yīng)性(anergy)，但對診斷念珠菌病無意義。對用以檢測血清念珠菌屬抗體，循環(huán)念珠菌屬抗原(例如，細胞壁甘露聚糖或細胞質(zhì)烯醇酶)或代謝產(chǎn)物的可靠，簡便，敏感而特異的血清學(xué)試驗，雖已大力進行研制，但關(guān)于這些血清學(xué)診斷方法的價值則始終存在分歧。由于假陽性和假陰性結(jié)果普遍存在，故不能僅憑血清學(xué)試驗結(jié)果作為決定開始進行治療的依據(jù)。基因型的分型方法，包括電泳染色體組分型(electrophoretic karyotyping)，DNA探針，基因組DNA限制性核酸內(nèi)切酶分析(restrictive endonuclease analysis)，限制性斷片至長度的多態(tài)性，和隨機擴增的多態(tài)性DNA，均為鑒別念珠菌屬菌種株的敏感方法，對流行病學(xué)調(diào)查和醫(yī)院內(nèi)感染念珠菌屬菌種病原體的控制極有幫助。

消化系念珠菌病應(yīng)與食管炎、胃炎、腸炎等鑒別。念珠菌肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎應(yīng)與結(jié)核性、細菌性以及其他真菌性感染鑒別。