1.按骨盆狹窄平面分類
(1)入口狹窄：大多數(shù)表現(xiàn)為入口平面前后徑狹窄，即扁平型狹窄。
(2)中骨盆-出口狹窄：此處所指的出口狹窄是指骨質(zhì)圍繞的出口面狹窄，由于它與中骨盆非常接近，大小形態(tài)相似，甚至略小于中骨盆，是陰道分娩的最后一關(guān)，故實(shí)際上出口狹窄也提示中骨盆狹窄。因此，Benson認(rèn)為中骨盆與出口面是一回事，并提出中骨盆-出口面難產(chǎn)的概念。
中骨盆-出口狹窄又稱漏斗型狹窄，分為3種：
①中骨盆及出口面橫徑狹窄：骨盆兩側(cè)壁內(nèi)聚，常見于類人猿型骨盆;
②中骨盆及出口面前后徑狹窄：骨盆前后壁內(nèi)聚，多系骶骨為直型的單純性扁平型骨盆;
③混合型：中骨盆及出口面的橫徑與前后徑均狹窄，骨盆兩側(cè)壁及前后壁均內(nèi)聚，常見于男性型骨盆。中骨盆及出口面橫徑狹窄和混合型兩型骨盆易發(fā)生持續(xù)性枕后位，因?yàn)轭惾嗽承图澳行凸桥枞肟谇鞍氩开M小，后半部寬大，胎頭常以枕后位入盆，但胎頭縱徑難以在橫徑狹窄的中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)135o成為枕前位。中骨盆及出口面前后徑狹窄型骨盆入口面多呈扁型，胎頭以枕橫位入盆，由于中骨盆前后徑狹窄而橫徑正常，因此胎頭持續(xù)于枕橫位，甚至直達(dá)盆底。若胎兒不大，還可能徒手將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位娩出;若胎兒稍大則容易發(fā)生梗阻性難產(chǎn)，須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
中骨盆-出口狹窄而入口面正常的漏斗型狹窄骨盆，胎頭多能銜接入盆，但抵達(dá)中骨盆后胎頭下降緩慢甚至停滯。臨床表現(xiàn)為第一產(chǎn)程前半段正常，而第一產(chǎn)程末宮頸擴(kuò)張延緩或停滯，第二產(chǎn)程延長。因此，當(dāng)宮頸已開全，胎先露下降至坐骨棘水平以下停滯，應(yīng)注意是否漏斗型骨盆狹窄，胎頭是否為持續(xù)性枕橫位或枕后位。此時決不可被胎頭嚴(yán)重的變形和水腫所造成的胎頭已進(jìn)入盆底的假象所蒙蔽，而盲目地決定由陰道助產(chǎn)，否則將給母兒帶來極大的危害。故若系漏斗型骨盆狹窄，不宜試產(chǎn)太久，應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征，嚴(yán)重狹窄者應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)。
(3)入口、中骨盆及出口均狹窄(均小型狹窄)：骨盆入口、中骨盆及出口平面均狹窄時，稱均小型狹窄?？煞譃?種類型：
①骨盆形態(tài)仍保持女性型骨盆的形狀，僅每個平面徑線均小于正常值1～3cm。均小骨盆多見于發(fā)育差身材矮小的婦女;
②單純性扁平骨盆，但三個平面的前后徑均縮短;
③類人猿型骨盆，三個平面的橫徑均小。三者中以
①型最多見，此型骨盆雖各個徑線稍小，若胎兒不大、胎位正常、產(chǎn)力強(qiáng)，有時也可由陰道分娩。但多數(shù)由于全身體格發(fā)育不良，往往出現(xiàn)子宮收縮乏力，需手術(shù)助產(chǎn)。如胎兒較大、或胎頭為持續(xù)性枕后位或枕橫位時，則難產(chǎn)機(jī)會更大。故對均小型骨盆的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征也不宜掌握過緊。
2.按骨盆形態(tài)異常分類 骨盆形態(tài)異常分為3類：
①發(fā)育性骨盆異常;
②骨盆疾病或損傷;
③因脊柱、髖關(guān)節(jié)及下肢疾患所致的骨盆異常。
(1)發(fā)育性骨盆異常：骨盆在發(fā)育過程受種族、遺傳、營養(yǎng)等因素的影響，其形態(tài)、大小因人而異，Shapiro根據(jù)骨盆形態(tài)不同分為4種類型即女型、男型、扁平型和猿型。實(shí)際上完全符合這4種形態(tài)的骨盆并不多見，而大多數(shù)為它們的混合型。骨盆4種基本形態(tài)的特點(diǎn)。
①女型骨盆：最常見，即所謂正常型骨盆。骨盆入口面橫徑較前后徑略長，呈橫橢圓形。有利于分娩，胎頭多以枕前位或枕橫位入盆。但是，若骨盆腔勻稱地狹窄，則為均小骨盆，不利于分娩。
②男型骨盆：骨盆入口面呈雞心形或楔形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，恥骨弓小，坐骨棘突出，骶坐切跡窄，坐骨棘間徑<9cm，骶骨下1/3向前傾，使出口面前后徑縮短，故骨盆前后壁也內(nèi)聚，形成所謂漏斗型骨盆。這種類型骨盆最不利于胎頭銜接，胎頭多以枕橫位或枕后位入盆，因中骨盆前后徑及橫徑均短小，不利于胎頭旋轉(zhuǎn)和下降，故常持續(xù)于枕橫位或枕后位，其中不少須行剖宮產(chǎn)。
③扁平型骨盆：扁平型骨盆入口面前后徑短，橫徑相對較長，呈橫的扁圓形。骨盆淺，側(cè)壁直立，恥聯(lián)后角及恥弓角均寬大，坐骨棘稍突，坐骨棘間徑較大，骶坐切跡較窄，骶骨寬而短。胎頭常以枕橫位入盆，一旦通過入口面，分娩即有可能順利進(jìn)行。
④類人猿型骨盆：人猿型骨盆各平面前后徑長、橫徑短，呈縱橢圓形。骨盆深，側(cè)壁直立，稍內(nèi)聚，坐骨棘稍突，坐骨棘間徑較短，骶坐切跡寬大，骶骨狹長。胎頭常以枕后位入盆，并持續(xù)于枕后位，若產(chǎn)力好，胎頭下降至盆底可轉(zhuǎn)為直后位娩出。
(2)骨盆疾病或損傷：
①維生素D缺乏病骨盆：因兒童期維生素D供應(yīng)不足或長期不曬太陽所致，維生素D缺乏病骨盆的形成主要是由于患者體重的壓力及肌肉韌帶對骨盆牽拉的機(jī)械作用，其次是骨盆骨骼在發(fā)育過程中的病理改變，現(xiàn)已極少見。骨盆主要特征：骶骨寬而短，因集中承受自身軀干重量的壓力而前傾，骶岬向骨盆腔突出使骨盆入口面呈橫的腎形，前后徑明顯變短。若骶棘韌帶松弛，則骶骨末端后翹，僅入口面前后徑縮短：若骶棘韌帶堅實(shí)，則骶骨呈深弧形或鉤形，使入口面及出口面前后徑均縮短;骨盆側(cè)壁直立甚至外展，出口橫徑增大。維生素D缺乏病骨盆變形嚴(yán)重，對分娩極為不利，故不宜試產(chǎn)。
②骨軟化癥骨盆：維生素D缺乏發(fā)生于骨骺已閉合的成年人時稱為骨軟化癥。骨盆主要特征：因受軀干重量的壓力和兩側(cè)股骨向上內(nèi)方的支撐力，以及鄰近肌群、韌帶的牽拉作用，骨盆發(fā)生高度變形，但不成比例;骨盆入口前后徑、橫徑均縮短而呈“凹三角形”，中骨盆顯著縮小，出口前后徑也嚴(yán)重縮小。胎兒完全不能經(jÄ«ng)陰道分娩，即使胎兒已死，由于胎頭無法入盆，也不能經(jÄ«ng)陰道行穿顱術(shù)，只能行剖宮取胎術(shù)。骨軟化癥骨盆現(xiàn)已極為罕見。
③骨盆骨折：多發(fā)生于車禍或跌傷后。骨折部位多見于雙側(cè)恥骨橫支、坐骨支及骶骨翼。嚴(yán)重骨盆骨折愈合后可后遺骨盆畸形及明顯骨痂形成，妨礙分娩。骨盆骨折愈合后骨盆攝片很重要，可為今后妊娠能否經(jīng)陰道分娩提供依據(jù)。妊娠后，應(yīng)仔細(xì)做內(nèi)診檢查明確骨盆有無異常。決定試產(chǎn)應(yīng)慎重。
④骨盆腫瘤：罕見。骨盆軟骨瘤、骨瘤、軟骨肉瘤皆有報道?？梢娪诠桥韬蟊诮诀年P(guān)節(jié)處，腫瘤向盆腔突出，產(chǎn)程中可阻礙胎頭下降，造成難產(chǎn)。
(3)脊柱、髖關(guān)節(jié)或下肢疾患所致的骨盆異常：
①脊柱病變性畸形骨盆：脊柱病變多數(shù)由骨結(jié)核引起，可導(dǎo)致以下兩種畸形骨盆：
A.脊柱后凸(駝背)性骨盆。主要是結(jié)核病及維生素D缺乏病所引起。脊柱后凸部位不同對骨盆影響也不同，病變位置越低，對骨盆影響越大。若后凸發(fā)生在胸椎，則對骨盆無影響;若后凸發(fā)生在胸、腰部以下，可引起中骨盆及出口前后徑及橫徑均縮短，形成典型漏斗形骨盆，分娩時可致梗阻性難產(chǎn)。由于脊柱高度變形，壓縮胸廓，使胸腔容量減少，增加了對心肺的壓力，肺活量僅為正常人的一半，右心室必須增大壓力以維持因妊娠而日益增加的肺血流量，以致右心室負(fù)荷量增加，右心室肥大，因此，駝背影響心肺功能，孕晚期及分娩時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以防發(fā)生心衰。
B.脊柱側(cè)凸性骨盆。若脊柱側(cè)凸僅累及脊柱胸段以上，則骨盆不受影響;若脊柱側(cè)凸發(fā)生在腰椎，則骶骨向?qū)?cè)偏移，使骨盆偏斜、不對稱而影響分娩。
②髖關(guān)節(jié)及下肢病變性骨盆：髖關(guān)節(jié)炎(多為結(jié)核性)、小兒麻痹癥下肢癱瘓萎縮、膝或踝關(guān)節(jié)病變等，如在幼年發(fā)病可引起跛行，步行時因患肢縮短或疼痛而不能著地，由健肢承擔(dān)全部體重，結(jié)果形成偏斜骨盆。由于患側(cè)功能減退，患側(cè)髂翼與髖骨發(fā)育不全或有萎縮性變化，更加重了骨盆偏斜程度。妊娠后，偏斜骨盆對分娩不利。
3.骨盆狹窄的程度 目前有關(guān)骨盆狹窄的程度的劃分尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要是因?yàn)閷y量骨盆的方法上意見不一致。骨盆的測量可以有3種方法，即臨床測量、X線測量以及超聲測量。由于X線可能對胎兒產(chǎn)生危害，目前多數(shù)人不主張用X線測量骨盆，至少不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。超聲測量在臨床尚未普及。故臨床測量仍然是衡量骨盆大小的主要方法。外測量因受骨質(zhì)厚薄的影響，故有時須加以校正，特別是骨盆入口面的骶恥外徑受骨質(zhì)的影響最大，故應(yīng)做手腕圍測量，了解骨質(zhì)的厚薄加以校正，或以內(nèi)測量對角徑(不受骨質(zhì)增厚的影響)加以核對。
骨盆狹窄的程度一般分為3級。Ⅰ級：臨界性狹窄，即徑線處于臨界值(正常與異常值之交界)，須謹(jǐn)慎觀察此類產(chǎn)婦的產(chǎn)程，但絕大多數(shù)病例可自然分娩;Ⅱ級：相對性狹窄，包括的范圍較廣，分輕、中及重度狹窄3種，此類病例需經(jīng)過一定時間的試產(chǎn)后才能決定是否可能由陰道分娩，重度狹窄時經(jīng)陰道分娩的可能極小;Ⅲ級：絕對性狹窄，無陰道分娩的可能，必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
(1)入口平面狹窄：入口平面前后徑狹窄較橫徑狹窄多見，按骶恥外徑(外結(jié)合徑)、入口平面前后徑(真結(jié)合徑)及對角徑的長短可將入口平面狹窄分為3級。
(2)中骨盆狹窄：按坐骨棘間徑、坐骨棘間徑 后矢狀徑及中骨盆前后徑的長度可將中骨盆狹窄分為3級。坐骨棘間徑及后矢狀徑均需X線攝片測量，而中骨盆前后徑尚可經(jīng)陰道檢查測定(內(nèi)測量)。
(3)出口平面狹窄：骨盆出口的徑線以坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑)與后矢狀徑的臨床意義最大，而前者更為重要。如坐骨結(jié)節(jié)間徑較短，恥骨弓角度變銳，出口面前部可利用的面積即減少，如后矢狀徑有足夠的長度，可以補(bÇ”)償坐骨結(jié)節(jié)間徑之不足，胎兒仍有可能娩出。但若坐骨結(jié)節(jié)間徑過于短小(≤6cm)時，即使后矢狀徑再大也無法補(bÇ”)å„Ÿ。對出口平面狹窄的分級，除需測量坐骨結(jié)節(jié)間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑 后矢狀徑外，還應(yÄ«ng)參考出口面前后徑的大小。出口面前后徑則為恥骨聯(lián)合下至骶尾關(guān)節(jié)之直線距離，也是胎頭必須通過的出口徑線，若此徑線短小時，胎頭常需處于枕橫位以雙頂徑通過此徑線。正常值為11.8cm，最短也不能少于l0cm。
出口平面狹窄可以根據(jù)坐骨結(jié)節(jié)間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑 后矢狀經(jīng)及出口前后徑的長短分為3級。
1.病史 若有以下病史，如維生素D缺乏病、骨質(zhì)軟化病、小兒麻痹癥、脊柱及髖關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴(yán)重的胸廓或脊柱變形、骨盆骨折以及曾有剖宮產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)、反復(fù)發(fā)生臀位或橫位的經(jīng)產(chǎn)婦、死產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷等，應(yīng)仔細(xì)檢查有無骨盆異常。
2.體格檢查
(1)一般檢查：身材矮小，低于145cm的產(chǎn)婦，患骨盆均小型狹窄的可能性較大。體格粗壯，頸部較短，骨骼有男性化趨向者，不但因其骨質(zhì)偏厚影響骨盆腔大小，也易伴有漏斗型狹窄。雙下肢不等長，可導(dǎo)致骨盆畸形，故應(yīng)仔細(xì)檢查有無影響骨盆形態(tài)的下肢或脊柱疾病，有無維生素D缺乏病或骨盆骨折的后遺癥等。
(2)骨盆測量：
①骨盆外測量：由于受骨盆的骨質(zhì)厚薄及內(nèi)展、外翻等生理因素的影響，骨盆外測量并不能真實(shí)反映產(chǎn)道大小，故有學(xué)者主張?zhí)蕴挥?。但多?shù)學(xué)者認(rèn)為骨盆外測量方法簡單易行，可初步了解骨盆大小，仍可供臨床處理時參考。A.骶恥外徑<18cm，提示入口面前后徑狹窄，往往為扁平骨盆。B.坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cm，應(yīng)考慮出口橫徑狹窄，往往伴中骨盆狹窄。C.坐骨結(jié)節(jié)間徑 后矢狀徑<15cm或恥骨弓角度呈銳角且恥骨弓低者，也提示出口狹窄。D.米氏菱形不對稱，各邊不等長者，可能為偏斜骨盆。E.骨盆外測量各徑線均較正常值小2cm或更多者，提示為均小骨盆狹窄。
骨盆外測量時，應(yīng)該注意：
A.測量髂前上棘間徑和髂嵴間徑時測量器兩端應(yīng)置于解剖點(diǎn)的外緣，以免測量器滑動產(chǎn)生誤差。
B.測量骶恥外徑時，測量器的一端應(yīng)在恥骨聯(lián)合前方盡量靠近陰蒂根部，避免滑入恥骨聯(lián)合上緣內(nèi)產(chǎn)生誤差。
C.骨質(zhì)厚薄對于外測量徑線的可靠性有直接影響。若外測量為同一數(shù)值，骨質(zhì)薄的較骨質(zhì)厚的婦女其骨盆內(nèi)腔要大些。用帶尺圍繞右尺骨莖突及橈骨莖突測出前臂下端周徑(簡稱手腕圍)，可作為骨質(zhì)厚薄的指數(shù)。我國婦女平均指數(shù)為14cm，>14cm者骨質(zhì)偏厚，<14cm者骨質(zhì)偏薄。當(dāng)手腕圍為14cm時，骨盆入口前后徑=骶恥外徑-8cm，手腕圍每增加1cm骶恥外徑要多減0.5cm，手腕圍每減少1cm骶恥外徑要少減0.5cm。
D.骨盆出口徑線的測量不受骨質(zhì)厚薄的影響，測量時兩手大拇指內(nèi)面應(yīng)緊貼恥骨坐骨支的內(nèi)面，由上而下尋找坐骨結(jié)節(jié)，一過坐骨結(jié)節(jié)兩大拇指內(nèi)面即無法停留在恥骨坐骨支內(nèi)面，因此兩手大拇指最后能停留處即為坐骨結(jié)節(jié)間徑測量處。坐骨結(jié)節(jié)間徑不但表明了骨盆出口橫徑的長度，也可間接了解中骨盆橫徑大小。
骨盆其他外部檢查：
A.米氏菱形區(qÅ«)(Michaelis’rhomboid)：米氏菱形區(qÅ«)之縱徑正常為10.5cm，若超過此值，表示骨盆后部過深;橫徑正常為9.4cm，若短于此值表示中骨盆橫徑可能縮短。米氏菱形區(qÅ«)上三角之正常高值應(yÄ«ng)為4～5cm，≤3cm者則骨盆入口面形態(tài)偏扁(前后徑縮短)，若上三角消失，則為嚴(yán)重的維生素D缺乏病骨盆。
B.骨盆傾斜度：凡孕產(chǎn)婦有以下表現(xiàn)者要懷疑骨盆傾斜度過大：
a.孕產(chǎn)婦腹壁松弛，子宮向前傾斜呈懸垂腹，多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，現(xiàn)已少見。
b.背部腰骶椎交界處向內(nèi)深陷，骶骨上翹。
c.腹部檢查胎頭有可疑騎跨現(xiàn)象，即胎頭雖高于恥聯(lián)水平，但以手按壓可將其推至恥聯(lián)水平以下，這并不表示頭盆不稱，而因骨盆傾斜度過大時，胎頭不能適應(yīng)骨盆入口面的方向所造成。
d.恥骨聯(lián)合低，產(chǎn)婦平臥時，恥骨聯(lián)合下緣接近產(chǎn)床平面，檢查者常懷疑恥骨聯(lián)合過長，實(shí)則是由于骨盆傾斜度過大所造成。
②骨盆內(nèi)測量：骨盆外測量時如懷疑有骨盆狹窄，應(yīng)在妊娠晚期或臨產(chǎn)后進(jìn)行骨盆內(nèi)測量。內(nèi)測量須經(jīng)消毒外陰及陰道后戴消毒手套中指、示指經(jīng)陰道檢查進(jìn)行測量。
A.對角徑：是從恥骨聯(lián)合下緣到骶岬的距離，正常值為12.5～13cm。對角徑減去1.5cm即等于骨盆入口面前后徑，即真結(jié)合徑。
B.坐骨棘間徑：又稱中骨盆橫徑，此徑不易測量，可采用以下方法：
a.用德利(De-Lee)中骨盆測量器測量，但因此器末端難以固定，故不易檢查準(zhǔn)確;
b.有人提出在內(nèi)診時手指觸及一側(cè)坐骨棘后向另一側(cè)橫掃，以手指數(shù)估計其長度，但也不夠準(zhǔn)確。無法確切了解坐骨棘間徑時可采取臨床估計方法：
a.可考慮以髂后上棘間徑亦即米氏菱形橫徑，加1cm作為坐骨棘間徑。
b.更簡便方法是將坐骨棘突出程度劃分為3級以表示坐骨棘之長短。Ⅰ級：坐骨棘較平坦，相對坐骨棘間徑較長;Ⅱ級：坐骨棘中等突出，坐骨棘間徑也為中等長度;Ⅲ級：坐骨棘尖銳突出，坐骨棘間徑短小。
c.參考坐骨結(jié)節(jié)間徑的長度。
C.中骨盆前后徑：先確定骶尾關(guān)節(jié)，然后用內(nèi)診指尖循此關(guān)節(jié)向上，越過骶骨第5節(jié)約1cm，此處即第4與第5骶椎交界處為測量的后據(jù)點(diǎn)，前據(jù)點(diǎn)仍為恥骨聯(lián)合下緣。中骨盆前后徑平均值為12.2cm。
D.中骨盆后矢狀徑：此徑無法直接測量，但可以坐骨切跡底部寬度代表之，能容3橫指為正常，若≤2橫指表示中骨盆后矢狀徑明顯縮短。切跡之寬窄以肛查指診較為準(zhÇ”n)確，陰道檢查不易觸及，特別是初產(chÇŽn)婦。
E.恥聯(lián)后角：此角應(yīng)>156o，檢查時如感覺恥聯(lián)后角較寬大表示系女型骨盆，如較小則為猿型或男型骨盆。
綜上所述，臨床可借助下列情況以確定中骨盆的狹窄：A.坐骨棘突出Ⅱ級或Ⅲ級;B.坐骨切跡底部寬度<4.5cm(<3橫指);C.坐骨結(jié)節(jié)間徑≤7.5cm。具有其中2é …(xiàng)及2é …(xiàng)以上即可診斷為中骨盆狹窄。
肛門指診了解骨盆后半部的情況常比陰道檢查更準(zhǔn)確，而且簡單易行，實(shí)際也為骨盆內(nèi)測量的一種方法。產(chǎn)婦臨產(chǎn)后第一次肛查即應(yīng)詳細(xì)了解骨盆后半部情況。讓產(chǎn)婦側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)屈曲并盡量向上靠近腹壁，檢查者以示指進(jìn)入肛門進(jìn)行檢查，了解以下情況：
A.骶尾關(guān)節(jié)活動度。檢查者先以拇指在體外，示指在肛門內(nèi)捏緊尾骨搖動，觀察骶尾關(guān)節(jié)是否活動;骶尾關(guān)節(jié)固定，尾骨椎化，使骶骨末端形成鉤狀即鉤型骶骨，可使出口前后徑縮短。
B.骶骨內(nèi)面弧度。示指順骶尾關(guān)節(jié)上行，一般可查到第2、3節(jié)骶骨交界處，可根據(jù)骶骨內(nèi)面的弧度，以估計骶骨系直型、淺弧、中弧或深弧型，若估計系深弧型，可將示指離開骶骨的內(nèi)面向骶岬方向直插，若能觸及骶岬，則可認(rèn)為是深弧型。中弧型骶骨最有利于分娩，淺弧型次之，直型與深弧型均不利于分娩。直型者骨盆各平面前后徑均縮短，深弧型者入口面及出口面前后徑縮短。
C.骶骨坐骨切跡。檢查者的示指退至骶骨第4、5節(jié)交界處，然后向側(cè)上方尋找坐骨棘，在骶骨坐骨韌帶之上測量切跡能容幾指，若能容3指即為正常。
D.坐骨棘是否突。

應(yīng)與單純扁平骨盆鑒別。