1型和2型糖尿病臨床表現(xiàn)不一樣，各有特點(diǎn)。男、女發(fā)病率無(wú)明顯差異，家族中母親患有糖尿病，下一代糖尿病的發(fā)病率高。
1.1åž‹ç³–å°¿ç—… 此型患者發(fā)病率占糖尿病發(fā)病率的10%，40歲以前發(fā)病多見(jiàn)。大多數(shù)需胰島素終生替代治療。有典型的多飲、多食、多尿及體重減少即“三多一少”癥。當(dāng)遇有應(yÄ«ng)æ¿€、感染、手術(shù)、停用降糖藥時(shí)，易并發(fā)酮癥酸中毒。極少數(shù)患者也可出現(xiàn)高滲性非酮癥糖尿病昏迷。久病，血糖控制不良的患者，腎病發(fā)生早，臨床表現(xiàn)åš´(yán)重。當(dāng)臨床出現(xiàn)大量蛋白尿，同時(shí)并發(fā)高血壓、腎性貧血、氮質(zhì)血癥時(shí)，患者最后可能死于尿毒癥。
2.2åž‹ç³–å°¿ç—… 此型患者占糖尿病發(fā)病率的90%，40歲以后發(fā)病多見(jiàn)。大多數(shù)患者無(wú)“三多一少”癥，僅在出現(xiàn)并發(fā)癥或健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。體型較肥胖。發(fā)病后體重可較前短時(shí)間減輕。早期在餐前可有低血糖反應(yÄ«ng)，并且終身僅需口服降糖藥就能使血糖達(dá)標(biāo)。僅有少數(shù)患者口服降糖藥失敗后，必須依靠胰島素治療。這類患者中一部分注射一段時(shí)間胰島素后，使胰島功能得到恢復(fù)，再給口服降糖藥，仍可有效。另一部分患者則終生需胰島素治療。當(dāng)遇有感染、應(yÄ«ng)æ¿€、手術(shù)等誘因，也可發(fā)生酮癥酸中毒。年齡越大，以往無(wú)糖尿病病史患者，高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)病率越高。此型患者絕大多數(shù)死于心、腦血管并發(fā)癥。也可并發(fā)ç³–å°¿ç—…è…Žç—…，但較1型糖尿病少見(jiàn)。
妊娠期糖尿病是糖尿病的一種特殊類型，其診斷與其他疾病一樣需要綜合征狀、體征、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和其他資料，其中血糖測(cè)定至關(guān)重要。但多數(shù)妊娠期糖尿病孕婦無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導(dǎo)致漏診。另外，妊娠期孕婦腎糖閾明顯下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的血糖水平，所以，妊娠期不能借助尿糖檢查來(lái)篩查和診斷妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖篩查，異常者進(jìn)行口服糖耐量試驗(yàn)確診。
1.妊娠期糖尿病的篩查 GDM篩查時(shí)間、辦法及標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一。
(1)妊娠期糖尿病的篩查方法：目前最常采用的篩查方法為50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(glucose challenge test，GCT)ç°¡(jiÇŽn)稱50g糖篩查，該方法是由Osullivan 1964年提出的。進(jìn)行篩查時(shí)隨機(jÄ«)口服50g葡萄糖(å°‡50g葡萄糖溶于200ml水中，1次服下)，服糖后1h取靜脈血查血糖。國(guó)外學(xué)者推薦進(jìn)食后和空腹均可進(jìn)行糖篩查，為避免早餐和50g葡萄糖同時(shí)服用，影響篩查結(jié)æžœ，目前國(guó)å…§(nèi)一些醫(yÄ«)院建議空腹?fàn)é¡ŸB(tài)下服用50g葡萄糖，或者早餐僅含少量碳水化合物。有文獻(xiàn)å ±(bào)道GCT與OGTT結(jié)果不甚一致，GCT≥10.2mmol/L的妊娠婦女，有43% OGTT正常。另有報(bào)道，GCT≥11.1mmol/L仍不能診斷GDM，其中20%的妊娠婦女OGTT仍正常，GCT高達(dá)13.3mmol/L，OGTT仍有正常者，而空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)與OGTT相關(guān)性更好，F(xiàn)BG≥5.6mmol/L，96%經(jÄ«ng)OGTT診斷為GDM。Agarwal等研究顯示：GDM高發(fā)人群，可以以FBG代替GCT，此法僅3.7%妊娠婦女診斷錯(cuò)誤。目前，我國(guó)仍以50g糖篩查方法對(duì)妊娠期糖尿病進(jìn)行篩查，空腹血糖可作為參考。
(2)篩查人群的選擇：哪些妊娠婦女須行GDM篩查一直存在爭(zhēng)論，第一、二、三屆國(guó)際GDM會(huì)議建議對(duì)全部妊娠婦女均行GDM的篩查，第四屆國(guó)際GDM會(huì)議則建議行選擇性篩查。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)將高齡、肥胖、一級(jí)親屬有糖尿病患者、有GDM史、巨大兒生產(chǎn)史及難以解釋的死胎史列為GDM危險(xiǎn)因素洧上述危險(xiǎn)因素者應(yīng)作為GDM篩查的重點(diǎn)人群;認(rèn)為在非GDM高發(fā)種族中，同時(shí)具有以下特征者為GDM低危人群：
①年齡<25歲;
②體重正常(妊娠前BMI≤25);
③無(wú)糖尿病家族史;
④無(wú)不良孕產(chǎn)史(巨大兒、死胎、死產(chǎn)及畸胎史)，不必作為篩查對(duì)象。
但有研究發(fā)現(xiàn)，具有上述4項(xiàng)低危特征者僅占妊娠婦女總數(shù)的10%～11%，為減少10%的篩查人群，卻可能使4%GDM漏診。Baliutaviciene等的研究亦證實(shí)，根據(jù)ADA的建議，對(duì)低危人群不進(jìn)行GCT、篩查，將使10.9%的GDM漏診。目前，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)多數(shù)進(jìn)行普遍篩查，而一些偏遠(yuǎn)落后地區(qū)尚未開(kāi)展GDM篩查，具體行普遍篩查還是選擇性篩查，各地可根據(jù)具體條件而定。
(3)篩查時(shí)間的選擇：目前公認(rèn)的篩查時(shí)間是妊娠24～28周，多數(shù)å­¸(xué)者認(rèn)為妊娠期胎盤(pán)分泌的胎盤(pán)泌乳素及雌孕激素對(duì)胰島素有拮抗作用，其分泌高峰為妊娠24～28周，此時(shí)妊娠婦女對(duì)胰島素的需要量達(dá)高峰，表現(xiàn)是糖耐量受損，在此期間容易檢出GDM。Nahtim等對(duì)255例妊娠婦女于妊娠14～18周行50gç³–è² (fù)荷試驗(yàn)(GCT)，如服糖后1h血糖≥7.5mmol/L視為GCT陽(yáng)性。隨后行100g糖的口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)診斷GDM，GCT陰性者于妊娠24～28周重復(fù)上述步驟，此法56%GDM患者于妊娠16周左右得到診斷并進(jìn)行必要治療，為改善妊娠結(jié)局爭(zhÄ“ng)取時(shí)é–“。Bartha等對(duì)3986例妊娠婦女于第1次產(chÇŽn)前檢查即進(jìn)è¡ŒGCT，以服糖后1h血糖≥7.8mmol/L為陽(yáng)性。隨后進(jìn)è¡Œ100gç³–çš„OGTT，統(tÇ’ng)計(jì)有27.7%GDM較早得到診斷，改善其妊娠結(jié)å±€，從而建議將GDM的篩查時(shí)間提前到妊娠18周前，未診斷者于妊娠24～24周重復(fù)檢查1次。目前國(guó)å…§(nèi)的篩查時(shí)間為妊娠24～28周，如果該次篩查正常但又有糖尿病高危因素存在，應(yÄ«ng)該在妊娠32～34周再?gòu)?fù)查。對(duì)具有多飲、多食、多尿者以及孕早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性等糖尿病高危因素者，應(yÄ«ng)在首次孕期檢查時(shí)進(jìn)行血糖篩查以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者。
(4)50g糖篩查界值的選擇：目前國(guó)å…§(nèi)以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作為界值，如服糖后1h血糖≥7.8mmol/L應(yÄ«ng)進(jìn)一步行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。Coustan等報(bào)道以7.8mmol/L做為界值，GDM的檢出率為80%～85%。如果將界值降至7.2mmol/L，敏感性達(dá)100%，但特異性較差，需要行OGTT的孕婦由14%增加至23%。國(guó)å…§(nèi)有學(xué)者對(duì)1257例孕婦進(jìn)è¡Œ50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果表明，血糖值在7.20～7.79mmol/L之間者，應(yÄ«ng)結(jié)合有無(wú)GDM高危因素考慮是否須做OGTT。50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)血糖值≥11.1mmol/L的孕婦，患有GDM的可能性極大，這部分孕婦應(yÄ«ng)首先檢查空腹血糖，空腹血糖正常者再行OGTT?？崭寡钱惓Ｕ撸豁氃僮鯫GTT。 總之，對(duì)非糖尿病孕婦應(yÄ«ng)用50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)作為篩選GDM的方法，具有簡(jiÇŽn)單易行、敏感性及特異性高等優(yōu)點(diÇŽn)，值得推廣。
2.妊娠期糖尿病的診斷 對(duì)于50g糖篩查實(shí)驗(yàn)異常的孕婦須進(jìn)一步行葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)，葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)所采用的葡萄糖負(fù)荷量及診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)際上還不統(tǒng)一。常用的葡萄糖負(fù)荷量及診斷標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。多數(shù)學(xué)者按下述標(biāo)準(zhǔn)診斷：2次或2次以上空腹血糖達(dá)到或超過(guò)5.8 mmol/L;或者OGTT4項(xiàng)值中至少2項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為妊娠期糖尿病。按美國(guó)糖尿病資料組標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖正常而服糖后2h血糖為6.7～9.1mmol/L時(shí)，診為妊娠期糖耐量受損(gestational impaired glucose tolerance test，GIGT)。按照WH0推薦的OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)，2次血糖值中任何一項(xiàng)異?？纱_診妊娠期糖尿病;如果空腹血糖<7.8mmol/L而服糖后2h血糖為7.8～11.1mmol/L，診斷GIGT。OGTT4項(xiàng)值中任何一項(xiàng)異常都會(huì)對(duì)圍生兒有影響，但國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一命名，有人稱之為GIGT或妊娠期糖耐量單項(xiàng)異常。妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后6周及3年內(nèi)須復(fù)查空腹血糖和餐后2h血糖來(lái)區(qū)分糖尿病，糖耐量減低和正常血糖。

1.非葡萄糖尿
①一部分人尿液中有果糖、乳糖、戊糖，可使班氏試劑出現(xiàn)陽(yáng)性。葡萄糖氧化酶法試劑特異性高，可區(qū)別之。
②大劑量維生素C、水楊酸、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)做血糖確診。
2.腎糖閾降低，慢性腎功能不全，范可尼綜合征，少數(shù)妊娠婦女，體內(nèi)血糖正常，腎小管回吸收葡萄糖功能障礙，而出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，應(yīng)做血糖或OGTT鑒別。
3.食后糖尿、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起食后半小時(shí)至1h血糖升高，出現(xiàn)糖尿。與糖尿病的鑒別點(diǎn)是空腹和餐后2h血糖正常。
4.應(yīng)激性糖尿 急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，如腦出血、嚴(yán)重外傷、休克等，拮抗胰島素的激素(如腎上腺素、促腎上腺素皮質(zhì)激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素)分泌增加，可致糖耐量降低，出現(xiàn)一過(guò)性血糖升高，但不超過(guò)13.9mmol/L(250mg/dl)，應(yīng)激過(guò)后1～2周血糖可恢復(fù)正常。如原有糖尿病，則應(yīng)激時(shí)血糖超過(guò)13.9mmol/L(250mg/dl)，應(yīng)激狀態(tài)消失后血糖仍高。