ARF病人起病的初始癥狀與其病因有關(guān)。病人大多起病急驟，常首先出現(xiàn)尿量改變及氮質(zhì)血癥，逐漸出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及各種并發(fā)癥，可伴有不同程度的尿毒癥表現(xiàn)，包括早期出現(xiàn)消化系統(tǒng)的食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉或上消化道出血等;嚴(yán)重者常見高血壓、心力衰竭和心律失常，甚至可出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡或意識障礙。部分病人還可因創(chuàng)傷、出血、溶血或嚴(yán)重感染而出現(xiàn)貧血。
根據(jù)臨床表現(xiàn)及病程，典型的缺血性ARF通?？煞譃樯倌蚧驘o尿期(oliguric or anuric phase)、多尿期(polyuric phase)和恢復(fù)期(recovery phase)3個階段。
①少尿(或無尿)期：尿量少于400ml/d(或50ml/d)，持續(xù)時間一般為1～2周。此時由于腎小球濾過率明顯降低，病人的血肌酐和尿素氮水平明顯增高，其每天升高的速度取決于機體蛋白質(zhì)的分解狀態(tài)。高分解狀態(tài)可見于伴有廣泛組織創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染者，還與熱量供給不足、胃腸道出血或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。病人常出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(表4)及不同程度的尿毒癥表現(xiàn)。
②多尿期：進(jìn)行性尿量增多表明腎功能開始恢復(fù)，當(dāng)尿量超過2500ml/d時即為多尿。一般持續(xù)1～3周或可更長。當(dāng)腎小球濾過率明顯增加時(需1周左右)，氮質(zhì)血癥逐漸減輕，尿毒癥狀逐漸改善。由于腎功能尚未恢復(fù)，仍可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及各種并發(fā)癥。
③恢復(fù)期：尿量恢復(fù)正常，腎功能逐漸恢復(fù)。腎小球濾過功能的恢復(fù)需3個月～1年，部分病例的腎小管濃縮功能需1年以上才可恢復(fù)。少數(shù)患者腎功能持續(xù)不恢復(fù)，提示腎遺留不同程度的永久性損害。
許多ATF病人臨床表現(xiàn)缺乏上述典型病程經(jīng)過。有30%～60%的ATN病人表現(xiàn)為非少尿型，尿量保持在500ml/d以上或可達(dá)1000～2000ml/d，常見于腎毒性藥物、胸腹部大手術(shù)或腎移植后ARF。還有少數(shù)病人少尿期可超過1～2個月以上，可能與其原有腎疾患，或并非單純ATN(伴有腎皮質(zhì)或腎乳頭壞死)導(dǎo)致ARF有關(guān)。
根據(jù)原發(fā)病因、急驟出現(xiàn)的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥伴少尿，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，一般不難做出診斷。無尿者應(yīng)首先除外存在尿路梗阻的可能。對病史和既往史不明確而急性起病的氮質(zhì)血癥病人，可遵循圖4的思路程序進(jìn)行鑒別診斷。確定為腎實質(zhì)性ARF者應(yīng)鑒別其損傷部位是否累及腎小球、腎血管或腎間質(zhì)。確診為ATN者，還應(yīng)進(jìn)一步分析其是否是少尿型或存在高分解狀態(tài)以及有無并發(fā)癥，以期確定正確的治療方案。