1.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀：室性心動過速發(fā)作時的臨床表現(xiàn)并不一致。
①有癥狀：可出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛、黑蒙、暈厥，其臨床特征是發(fā)病突然，經(jīng)治療或自限性突然消失，發(fā)作時病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區(qū)不適、頭或頸部發(fā)脹及跳動感。
②無癥狀：非持續(xù)性室性心動過速的人通常無癥狀，僅在體檢或24h動態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)。
(2)體征：聽診心率輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強度經(jīng)常發(fā)生變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當(dāng)心室搏動逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。
2.分類 根據(jù)發(fā)作方式分類。
(1)陣發(fā)性室性心動過速。又稱期前收縮型室性心動過速，是指連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性期前收縮而組成的室性心動過速。常常為一個室性期前收縮所激發(fā)，若持續(xù)30s以上稱為持續(xù)性室性心動過速;發(fā)作<30s，稱為非持續(xù)性室性心動過速。室性心動過速反復(fù)發(fā)作，僅被1～2個竇性搏動間隔，稱為反復(fù)發(fā)作性室性心動過速。其心電圖特點：①連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上的室性期前收縮，QRS波群寬大畸形，時間>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變。②頻率在120～180次/min，若低于110次/min則稱為非陣發(fā)性室性心動過速，心率>200次以上心電圖出現(xiàn)正弦波稱為心室撲動。③QRS波群之前無恒定的P波，即P波與QRS波群之間無固定關(guān)系。④心律規(guī)則或輕度不規(guī)則R-R間隔差<0.03s。⑤心動過速發(fā)作時，可出現(xiàn)心室奪獲或室性融合波。⑥室性心動過速表現(xiàn)為突然發(fā)作，突然終止。
根據(jù)心電圖QRS波群形態(tài)，陣發(fā)性室性心動過速又進一步分為單形性室性心動過速，多形性室性心動過速及雙向性室性心動過速。
多形性室性心動過速是指心動過速發(fā)作時，在心電圖的同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)3種或3種以上形態(tài)的QRS波群。分為兩種：①尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速：心動過速發(fā)作前，QT間期延長，心動過速發(fā)作時，QRS波群沿著一基線上下扭轉(zhuǎn)。每一周期內(nèi)QRS波幅為正弦曲線圖形。其病理生理改變：早期Dessertenae提出，心室內(nèi)有2個競爭性心動興奮點交替控制心室。后來有學(xué)者認為是由于折返機制而導(dǎo)致的QT間延長，心室復(fù)極不一致，因而有于折返的形成。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)起搏并不能誘發(fā)。近來一些動物實驗證明，系由于心室內(nèi)異位興奮點自律性增高所致。②多形性室性心動過速：心動過速發(fā)作前的QT間期正常，心動過速發(fā)作時，心電圖同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)3種或3種以上QRS波群(圖1)。
雙向性室性心動過速，臨床上少見，常見于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，如擴張型心肌病、冠心病或洋地黃中毒患者，患者的基礎(chǔ)心律常為心房顫動。是指室性心動過速發(fā)作時，心電圖的同一導(dǎo)聯(lián)上QRS波群主波方向交替發(fā)生正負相反的改變。產(chǎn)生原理可能為：①室內(nèi)兩個起搏點交替發(fā)放激動。②單源性室速伴交替性室內(nèi)差傳。③一個起搏點在室內(nèi)，另一個起搏點位于室上。④室上性激動下傳心室時，出現(xiàn)左右束支及其分支的交替性傳導(dǎo)。
(2)非陣發(fā)性室性心動過速。也有人稱為加速性室性自主心律、緩慢的室性心動過速、心室自搏性心動過速等，是指位于心室的異位節(jié)律點自律性增高，而接近或略微超過竇性起搏點的自律性，而暫時控制心室的一種心動過速。多見于較嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心肌梗死、室壁瘤、心肌病等，以及洋地黃藥物中毒或電解質(zhì)平衡失調(diào)。其心電圖特點為：①節(jié)律規(guī)則，心率為60～100次/min,，②QRS波群連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上，其前無恒定的P波。③QRS波群寬大畸形。④可見心室奪獲或室性融合波。⑤部分QRS波群之后可見逆行性P波。⑥室性心動過速可與竇性心律交替出現(xiàn)。
根據(jù)室性心動過速發(fā)作時的血流動力學(xué)和預(yù)后分類：
①良性室性心動過速。臨床上找不到器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。室性心動過速發(fā)作時，無明顯的血流動力學(xué)障礙，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日都無明顯的心慌、胸悶等癥狀。多為特發(fā)性室性心動過速或短陣性室性心動過速。心臟正常的特發(fā)性室速，大多預(yù)后良好，但發(fā)作時有明顯癥狀，藥物治療無效時，可用射頻消融治療。
②潛在惡性室性心動過速。這類心律失常發(fā)生于有明確器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)之上，常見的包括心肌梗死后的患者與心肌病的患者。室性心動過速發(fā)作時可有心慌、胸悶等癥狀，也可無與之直接相關(guān)的癥狀。這類心律失?？赡苡歇毩⒌念A(yù)后意義，治療目標(biāo)主要針對預(yù)后改善。
③惡性室性心動過速。幾乎都有血流動力學(xué)表現(xiàn)和體征，發(fā)作時有明顯的臨床癥狀，如心慌、胸悶、暈厥等，具有發(fā)生心臟性猝死的高度危險性。常見的有：
A.無梗死證據(jù)的院外猝死復(fù)蘇存活者，大多為冠心病患者。
B.梗死或擴張性心肌病合并的單形性持續(xù)性室速。
C.特發(fā)性室顫，有遺傳傾向，見于兒童或青年。
D.Brugada綜合征，心電圖表現(xiàn)：QT間期正常，右束支阻滯和右胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V2)ST段持續(xù)性抬高，經(jīng)心臟超聲、心室造影甚至心肌活檢心臟無異常改變的一種綜合征。多見于年輕健康者。
1.心電圖 是診斷室性心動過速的可靠方法。主要依據(jù)為：①寬大畸形的QRS波群，時限>0.12s，連續(xù)出現(xiàn)3個以上。②心率>120次/min，③房室分離，且心室率>心房率。④有心室奪獲或室性融合波。⑤如果QRS波群的形態(tài)呈單形性，則節(jié)律基本規(guī)整，一般R-R間期相差不到20ms。即使有輕度不均勻，則R-R間期的差異多在20～30ms以內(nèi)。心電圖對于室性心動過速不僅具有定性價值，而且可根據(jù)QRS波群的形態(tài)特征而大致判斷其起源點的部位，其初步定位的準(zhǔn)確率可達80%以上。心動過速的QRS波群形態(tài)呈右束支阻滯型者，心動過速起源于左心室;心動過速的QRS波群形態(tài)呈左束支阻滯者，心動過速起源于右心室;Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)主波向上者，心動過速起源于流出道或基底部;Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)主波向下者，心動過速多起源于隔面或心尖部。V1～V6導(dǎo)聯(lián)主波向上者，心動過速起源于心室后壁;V1～V6導(dǎo)聯(lián)主波向下者，心動過速起源于心室前壁。
2.動態(tài)心電圖 對于常規(guī)心電圖難于發(fā)現(xiàn)的心動過速，應(yīng)進行動態(tài)心電圖檢查。尤其是對有暈厥反復(fù)發(fā)作的患者，動態(tài)心電圖檢查更有意義。包括：①確定有無室性心動過速;②了解室性心動過速的變化規(guī)律;③了解室性心動過速與臨床表現(xiàn)的關(guān)系;④了解合并的其他心律失常和ST段改變情況;⑤評價抗心律失常藥物治療的效果。
3.心臟電生理檢查 進行心臟電生理檢查，對室性心動過速具有較大的診斷價值。若能在心動過速發(fā)作時記錄到希氏束電位(H)，通過分析希氏束電位開始至心室電位(V)開始的間期(HV間期)，有助于室上速與室速的鑒別。應(yīng)用程序電刺激技術(shù)，大約在95%的持續(xù)性單形室速病人誘發(fā)出與臨床相同的室速。冠心病者的室速與持續(xù)性室速，較非冠心病的室速、非持續(xù)性室速更易被誘發(fā)。程序電刺激或快速起搏可終止75%的持續(xù)性單形性室速發(fā)作，其余25%的室速發(fā)作則需直流電轉(zhuǎn)復(fù)。

1.與室上性心動過速(簡稱室上速)伴QRS波群增寬(原來存在的束支傳導(dǎo)阻滯)相鑒別：
(1)室上速伴左束支或右束支阻滯時，寬大的QRS波形應(yīng)呈現(xiàn)典型的束支阻滯圖形。如室上束伴左束阻滯時，電軸應(yīng)左偏，V1、V2導(dǎo)聯(lián)為rS型，r波間期應(yīng)<30ms，V5、V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)q波等。以往的心電圖或恢復(fù)竇性心律的心電圖對室上速伴原有束支阻滯的診斷有重要意義。
(2)室上速伴持續(xù)差異性傳導(dǎo)與室性心動過速鑒別較困難，差異性傳導(dǎo)的發(fā)生可以是室內(nèi)束支的功能性改變，也可能為病理性變化。右束支阻滯型以功能性居多，右束支分支阻滯或左束支阻滯型則常見于心臟器質(zhì)性病變者。
2.與逆向型房室折返性心動過速鑒別 逆向型房室折返性心動過速，即經(jīng)房室旁道前傳的房室折返性心動過速。心房激動經(jīng)房室旁道下傳心室，心室激動再從房室結(jié)逆?zhèn)餍姆?，心室系由旁路下傳的激動興奮，故QRS波寬大、畸形。其頻率在220次/min以上，而室性心動過速的頻率多在100～220次/min，超過220次/min者比較少見。
3.與預(yù)激綜合征(預(yù)激)合并房顫的鑒別
(1)預(yù)激綜合征發(fā)生房顫時，出現(xiàn)寬大畸形的QRS波心動過速，但也有窄QRS波群出現(xiàn)或心室融合波，使心電圖前、后部QRS波形態(tài)發(fā)生變化。
(2)房顫合并預(yù)激時，由于基礎(chǔ)心律為房顫P波消失，R-R間距絕對不等，恢復(fù)竇性心律后，心電圖可見預(yù)激波。
(3)房顫合并W-P-W綜合征，房顫常由室房折返引起，消融旁路治療后，多數(shù)病人不再發(fā)生房顫。
4.病史及臨床表現(xiàn)鑒別室性心動過速與其他寬QRS波心動過速
(1)一般來講，有器質(zhì)性心臟病史，特別是在急性心梗患者中出現(xiàn)的寬QRS波心動過速，應(yīng)首先考慮室速。在無器質(zhì)性心臟病患者中，反復(fù)發(fā)作的心動過速多為室上速。
(2)刺激迷走神經(jīng)，包括頸動脈竇按摩、咽部刺激、按壓眼球等，可以終止寬QRS波心動過速，則考慮為室上速。
(3)寬QRS波心動過速發(fā)作時，如伴有較明顯的血流動力學(xué)障礙，如嚴(yán)重胸悶、血壓下降、心絞痛、甚至發(fā)生阿-斯綜合征者，多為室速，少數(shù)頻率過快的室上速也可有血流動力學(xué)改變，但很少引起阿-斯綜合征。
室性心動過速的診斷主要根據(jù)癥狀、體征、心電圖、24h動態(tài)心電圖等。因其種類多，有單發(fā)、多發(fā)、多形、多源、成對及室速等，從不同病因是否有相關(guān)癥狀與血流動力學(xué)障礙，是否需要治療及預(yù)后的角度，目前有主張將其分類，一是良性室性心律失常此類多無器質(zhì)性心臟病，預(yù)后良好。二是有預(yù)后意義的心律失常此類存在于有明顯器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)之上。其治療目標(biāo)主要針對預(yù)后改善。三是惡性室性心律失常預(yù)后差，需安裝ICD。