1.兒童離別焦慮癥 從發(fā)展心理學(xué)角度來講，焦慮情緒是兒童早期社會性和情緒發(fā)展的核心。新生兒只有愉快和不愉快兩種反應(yīng)，而且都是與生理需要如饑餓、疼痛等密切相關(guān)。半歲前后就會出現(xiàn)對母體的依戀和對陌生人的怯生現(xiàn)象，當(dāng)跟所依戀的人在一起時，就會出現(xiàn)微笑、咿咿呀呀的說話聲并且有安全感，遇到陌生人或和母親分開時則會表現(xiàn)出明顯的苦惱反應(yīng)，即焦慮。也可以這樣理解，依戀和焦慮是兒童早期情緒發(fā)展中的一對主要矛盾，安全的依戀有利于兒童正常發(fā)展，減輕焦慮反應(yīng)是促使兒童心理正常發(fā)展的重要因素。所以，幼兒或?qū)W齡前期兒童與他們所依戀的對象(主要是母親或其他親近的照顧者)離別時出現(xiàn)某種程度的焦慮情緒都應(yīng)視為正?，F(xiàn)象。
只有當(dāng)焦慮發(fā)生在兒童早期，對與依戀對象離別的恐懼，構(gòu)成焦慮情緒的中心內(nèi)容時，才成為兒童期離別焦慮障礙。在嚴重程度上、持續(xù)時間上遠遠超過正常兒童的離別情緒反應(yīng)，社會功能也會受到明顯影響。
兒童焦慮癥中一種類型稱分離性焦慮障礙，當(dāng)父母或撫養(yǎng)人離開時便會產(chǎn)生問題，如不能獨自入寢，不能離開他們在外玩耍，拒絕上學(xué)而要和父母或撫養(yǎng)人待在一起，當(dāng)硬要將他們分離時出現(xiàn)焦慮，此外，還可伴軀體生理反應(yīng)，如頭痛、胃痛、睡眠障礙。這種分離焦慮的原因不僅是現(xiàn)存的也可能是既往發(fā)生過的，也可能是對今后父母疾病、死亡、意外事件發(fā)生的擔(dān)憂。年幼兒童的焦慮內(nèi)容常常涉及走失、怕壞人撞入室內(nèi)而不讓父母離開，拒絕單獨入睡，要父母陪著或開著燈睡。
臨床表現(xiàn)多發(fā)生在6歲以前。當(dāng)與所依戀的人離別時產(chǎn)生過度焦慮，主要表現(xiàn)在：過分的憂慮主要依戀者可能會遭到傷害，或害怕他們一去不回;擔(dān)心會與主要依戀者分離;因害怕分離而不愿或拒絕上幼兒園、學(xué)校(不是由于幼兒園或?qū)W校的原因);沒有主要依戀者在，患兒往往不愿或拒不就寢;持久而不恰當(dāng)?shù)睾ε陋毺帲瑳]有依戀者的陪伴就害怕待在家里;反復(fù)出現(xiàn)與離別有關(guān)的噩夢;當(dāng)預(yù)料即將與依戀者分離時，馬上會出現(xiàn)過度的、反復(fù)發(fā)作的苦惱，可以為哭叫、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或社會退縮;部分患兒分離后會反復(fù)出現(xiàn)軀體癥狀：惡心、嘔吐、頭疼、胃疼、渾身不適等。
2.學(xué)?？謶职Y 恐懼情緒是兒童期較常見的一種心理問題，幾乎每個兒童在其心理發(fā)育的某一階段都曾出現(xiàn)過恐懼反應(yīng)。不同的年齡階段有不同的恐懼對象，如害怕黑暗、陌生人、聲音、雷鳴閃電、動物昆蟲、想象中的事物等。
當(dāng)兒童對恐懼的對象表現(xiàn)出的情緒反應(yīng)遠遠超過該恐懼對象實際帶來的危險時則稱為恐懼癥。根據(jù)恐怖內(nèi)容不同，Miller將恐懼癥分為3類：
①對身體損傷的恐怖：死亡恐怖、流血恐怖、疾病恐怖等;
②對自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽靜恐怖、洪水恐怖、高空恐怖等;
③社交性恐怖：害怕發(fā)言、怕到人多的地方。
兒童期恐懼癥不像成人那樣常見，臨床表現(xiàn)也不十分典型。兒童期常見的恐懼癥為學(xué)?？謶职Y(school phobia)，它是一種特殊類型的恐懼癥，雖然目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒有專門列出該診斷，但在臨床工作中非常普遍。
學(xué)?？謶职Y和社交恐懼癥是少年兒童恐懼癥的一種特殊類型。估計在兒童人群中占1%，并且其中大多數(shù)是學(xué)校恐懼癥，它可發(fā)生在這一階段的任何年齡，但以學(xué)齡期比較突出。發(fā)病可能較突然，也可緩慢?；純洪_始表現(xiàn)對上學(xué)的厭倦和推諉，如要父母答應(yīng)他們提出的條件才去上學(xué)。但往往是達到了他們的要求第2天仍然不去上學(xué)。有的是在患了某些軀體病休息之后，便再也不去上學(xué)。父母，老師，同學(xué)來勸說或陪送上學(xué)，或同意他們的“條件”，給各種好處也無濟于事。有的父母強制將他們送去學(xué)校，但還沒進教室的門或?qū)W校門，便要逃跑，表現(xiàn)非常堅決，而不得不讓其離開學(xué)校，回到家里。大多患兒在家表現(xiàn)正常，可學(xué)習(xí)，同學(xué)們放學(xué)后同他們玩耍，部分患兒不愿出門，怕見到熟悉的人，生活無規(guī)律，不學(xué)習(xí)，心緒日漸不佳，甚至變得脾氣暴躁，怨天尤人，蠻不講理，沖動毀物，或打罵父母。臨床上可將本病分為兩種類型，即神經(jīng)癥型和人格型。神經(jīng)癥型的患兒一般表現(xiàn)為膽怯，害羞，缺乏自信，軀體主訴較多，并可以此主訴反復(fù)在醫(yī)院看病，合并疾病多為胃痙攣，胃十二指腸潰瘍等癥。人格型則表現(xiàn)對父母嚴重的對抗不服從，挑剔鬧事，變得自私，對親人缺乏感情，輕則惡語傷人，重則動輒操戈?；紝W(xué)校恐懼癥的兒童大多與在校遇到學(xué)習(xí)的失敗、挫折或遭到不公平的待遇或親眼看到老師對同學(xué)的處罰為誘因，少數(shù)并無明顯誘因，而家族中很可能有情緒障礙病史者，在成人神經(jīng)癥的回顧性研究還發(fā)現(xiàn)7%學(xué)?？謶职Y的患者既往有分離性焦慮的癥狀，并且20年后發(fā)展成驚恐障礙(王成典，1983)。
3.強迫癥 兒童強迫癥較成人強迫癥少得多，有文獻記錄顯示最小的強迫癥患兒年齡為2歲。美國國立精神衛(wèi)生研究所(NIMH)對70例連續(xù)就診的患兒觀察后發(fā)現(xiàn)，強迫癥患兒平均年齡為10.1歲，其中8例患兒發(fā)病于7歲以前。發(fā)病越早的患兒，其癥狀越類似于抽動-穢語綜合征，可能提示抽動-穢語綜合征是強迫癥的特殊形式，與少年或青年發(fā)病的患兒在癥狀上明顯不一樣。
兒童在心理發(fā)展的過程中，可能會出現(xiàn)類似強迫癥狀或儀式樣動作，如走路數(shù)格子、反復(fù)折疊自己的手絹、睡覺前一定把鞋子放在某個地方等，這種帶有一定規(guī)則或者被患兒賦予特殊含義的動作，往往呈階段性，持續(xù)一段時間后會自然消失，不會給患兒帶來強烈的情緒反應(yīng)，不會影響兒童的生活。兒童強迫癥主要表現(xiàn)為強迫觀念和強迫行為兩種類型。
強迫觀念包括：
①強迫懷疑：懷疑已經(jīng)做過的事情沒有做好，懷疑被傳染上了某種疾病，懷疑說了粗話，懷疑因為自己說壞話而被人誤會等。
②強迫回憶：反復(fù)回憶經(jīng)歷過的事件、聽過的音樂、說過的話、看過的場面等，在回憶時如果被外界因素打斷，就必須從頭開始回憶，因怕人打擾自己的回憶而情緒煩躁。
③強迫性窮思竭慮：思維反復(fù)糾纏在一些缺乏實際意義的問題上不能擺脫，如沉溺于“為什么把人稱人，而不把狗稱人”的問題中。
④強迫對立觀念：反復(fù)思考兩種對立的觀念，如“好”與“壞”、“美”與“丑”。
強迫觀念可以分為兩類
①針對剛剛過去的事：如強迫回憶;剛剛關(guān)好的門總想著沒有關(guān)好。
②期待將要發(fā)生的事：如家人要外出，總是擔(dān)心在外面出事，遇到意外等。
強迫行為包括：
①強迫洗滌：反復(fù)洗手、洗衣服、洗臉、洗襪子、刷牙等。
②強迫計數(shù)：反復(fù)數(shù)路邊的樹、樓房上的窗口、路過的車輛和行人。
③強迫性儀式動作：做一系列的動作，這些動作往往與“好”、“壞”或“某些特殊意義的事物”聯(lián)系在一起，在系列動作做完之前被打斷則要重新來做，直到認為滿意了才停止。
④強迫檢查：反復(fù)檢查書包是否帶好要學(xué)的書、口袋中錢是否還在、門窗是否上銷、自行車是否鎖上等。
強迫行為也可以分為兩類：
①一定要實現(xiàn)、要表達的某種沖動：見到電器一定要摸一下，明知有危險而不能自制。
②為控制某種沖動而采取的預(yù)防措施：所做動作是為了防止某種沖動。
強迫癥狀的出現(xiàn)往往伴有焦慮、煩躁等情緒反應(yīng)，嚴重時會影響到患兒睡眠、社會交往、學(xué)習(xí)效率、飲食等多個方面。
4.兒童抑郁癥 對兒童抑郁癥的研究不像對成人抑郁癥那樣多，甚至在20世紀60年代以前，根本就沒有“兒童抑郁癥”這一名稱。自70年代以后，隨著對兒童抑郁癥的重視和研究的增多，對兒童抑郁癥也有了明顯的認識。
兒童抑郁癥是指以情緒抑郁為主要臨床特征的疾病，因為患兒在臨床表現(xiàn)上具有較多的隱匿(masked)癥狀、恐怖和行為異常，同時由于患兒認知水平有限，不像成人抑郁癥患者那樣能體驗出諸如罪惡感、自責(zé)等情感體驗。嬰兒期抑郁臨床表現(xiàn)主要是因為嬰兒與父母分離所致，先表現(xiàn)為不停的啼哭，易激動，四處尋找父母，退縮，對環(huán)境沒有興趣，睡眠減少，食欲下降，體重減輕。當(dāng)與母親重新團聚后，這種癥狀可以消失。Spitz稱之為嬰兒依戀性抑郁癥。
學(xué)齡前期兒童由于語言和認知能力尚未完全發(fā)展，對情緒體驗的語言描述缺乏，往往表現(xiàn)為對游戲沒興趣，食欲下降，睡眠減少，哭泣，退縮，活動減少。
學(xué)齡期可表現(xiàn)為注意力不能集中，思維能力下降，自我評價低，記憶力減退，自責(zé)自罪，對學(xué)校和班級組織的各種活動不感興趣，易激惹，可以出現(xiàn)自殺念頭或自殺行為，睡眠障礙也比較突出，攻擊行為和破壞行為也是抑郁癥的表現(xiàn)之一。一部分患兒表現(xiàn)為頭痛、腹痛、軀體不適等隱匿性抑郁癥狀。
青春前期抑郁癥狀明顯增多，除表現(xiàn)為心情低落、思維遲滯、理解和記憶力下降以外，另一類較明顯的癥狀是行為異常、攻擊行為、破壞行為、多動、逃學(xué)、說謊、自傷自殺等。國際疾病分類第10版(ICD-10)將這種既有抑郁情緒，又存在品行問題的類型稱為“抑郁性品行障礙”。
1.診斷童年和少年期焦慮癥時要十分慎重，一方面必須與正常人的焦慮反應(yīng)相鑒別，以免診斷擴大化;另一方面也要注意焦慮癥的隱蔽性，以免誤診。CCMD-3對兒童分離焦慮癥制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列3項：
①過分擔(dān)心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復(fù)返。
②過分擔(dān)心自己會走失、被綁架、被殺害，或住院，以致與依戀對象離別。
③因不愿離開依戀對象而不想上學(xué)或拒絕上學(xué)。
④非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿待在家里。
⑤沒有依戀對象在身邊時，不愿意或拒絕上床就寢。
⑥反復(fù)做噩夢，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間多次驚醒。
⑦與依戀對象分離前過分擔(dān)心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應(yīng)，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠，或社會性退縮。
⑧與依戀對象分離時反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應(yīng)軀體疾病。
(2)嚴重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活和社會功能受損。
(3)病程標(biāo)準(zhǔn)：起病于6歲前，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月。
(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼性焦慮障礙，以及具有焦慮癥狀的其他疾病所致。
2.兒童學(xué)?？謶职YCCMD-3未納入兒童學(xué)校恐懼癥。由于這是常見的障礙之一，故試訂診斷如下，供參考。兒童學(xué)校恐懼癥是指兒童對學(xué)校環(huán)境或到學(xué)校上學(xué)產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為，而在與上學(xué)無關(guān)或非學(xué)校環(huán)境(如家中)言談自如。
(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：
①對到學(xué)校上學(xué)存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。
②對學(xué)校環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出。
③患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)過分關(guān)注。
④不在學(xué)校環(huán)境或不上學(xué)，并與家人或熟悉的人在一起時，表現(xiàn)正常。
(2)嚴重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損。
(3)病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月(不包括最初入學(xué)的第1個月)。
(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：不是由于分裂癥、廣泛性發(fā)育障礙、情感性精神障礙、癲癇性精神障礙、廣泛性焦慮癥等所致。
2.兒童強迫癥 兒童強迫癥是指以強迫癥狀為主要表現(xiàn)的童年和少年期神經(jīng)癥亞型。強迫癥狀的特點是有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在。兩者的沖突導(dǎo)致病人緊張不安，十分痛苦。病人知道強迫癥狀是異常的，但無法擺脫。強迫癥患兒智力水平正常，平時較安靜，好思考，家庭要求嚴厲，管束較多。多緩慢起病，病程較長，癥狀時輕時重。強迫癥狀有可能是兒童分裂癥早期階段的主要表現(xiàn)形式，或孤獨癥、焦慮癥、抑郁癥、Tourette綜合征的合并癥狀，故應(yīng)廣泛收集資料，及早確診，避免延誤治療。
3.兒童社交恐懼癥 是指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為。具體表現(xiàn)為：與陌生人(包括同齡人)交往時，存在持久的焦慮，有社交回避行為;與陌生人交往時，患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)出尷尬或過分關(guān)注;對新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出;患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關(guān)系良好?；純旱纳缃?包括與同齡人)功能明顯受到影響，導(dǎo)致交往受限。以上表現(xiàn)至少已1個月。方可診斷。

1.兒童分離性焦慮癥CCMD-3的相關(guān)討論 幼兒和學(xué)齡前期兒童實際遭遇或有可能與其依戀的人離別時，出現(xiàn)某種焦慮是正常的。只有當(dāng)這種分離的恐懼成為焦慮中心，并發(fā)生于童年早期時，才診斷為分離性焦慮癥。本障礙與正常分離性焦慮的鑒別關(guān)鍵點在于：針對與其依戀的人(通常是父母或家庭其他成員)分離時產(chǎn)生的過度焦慮，并非單純是在許多場合的廣泛性焦慮的一部分，其嚴重程度、持續(xù)時間及社會功能都異乎尋常(有診斷意義)。分離性焦慮如發(fā)生在發(fā)育過程中不恰當(dāng)?shù)哪挲g段(如少年期)，不應(yīng)在此診斷和編碼，除非其是恰當(dāng)年齡段的分離性障礙的異常延續(xù)。本癥的發(fā)生可能常常與拒絕上學(xué)有關(guān)，但拒絕上學(xué)是分離性焦慮的表現(xiàn)之一。需要指出，首發(fā)于少年的拒絕上學(xué)不應(yīng)在此診斷和編碼，除非其本質(zhì)就是分離性焦慮的表現(xiàn)，并在學(xué)齡前就出現(xiàn)并達到了異乎尋常的程度。兒童分離性焦慮癥應(yīng)注意與下列焦慮狀態(tài)或焦慮癥鑒別，有時可以成為其伴發(fā)病癥：
(1)焦慮：是指人對于學(xué)習(xí)、生活、工作、交友、戀愛、考試、升學(xué)、就業(yè)、勞動所得、物質(zhì)分配等諸多生物、心理、社會的改變而產(chǎn)生的一種體驗，如擔(dān)心、害怕、憂慮等，這可認為是正常人在應(yīng)激時的保護性反應(yīng)。適度的焦慮可以喚起警覺，激發(fā)斗志。但青少年和兒童處于走向身心成熟的階段，如果來自客觀環(huán)境的壓力和主觀成長中的困惑得不到恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，就會遭受嚴重負性情緒的影響。這直接影響青少年和兒童的整個精神狀態(tài)，阻礙個性的發(fā)育和健全。在情緒障礙的同時，還可以伴有各種各樣的軀體不適，嚴重者甚至發(fā)生事故，危及生命。需要注意，兒童對自己的心境、情緒不能準(zhǔn)確地描述及表達，常常會到情緒問題發(fā)展到嚴重影響學(xué)習(xí)和生活時，才引起人們的關(guān)注和就診。
(2)境遇性焦慮：境遇性焦慮是平日情緒正常的青少年兒童，在某一特定環(huán)境中，由于生活中嚴重的導(dǎo)致短暫的緊張、擔(dān)憂、神經(jīng)過敏等癥狀，常伴有自主神經(jīng)紊亂癥狀，亦稱為狀態(tài)性焦慮。例如平時情緒較穩(wěn)定的學(xué)生，每逢考試期間即產(chǎn)生焦慮，考后即恢復(fù)如常，即屬此類。
(3)素質(zhì)性焦慮：素質(zhì)性焦慮是指青少年兒童的個性特征從兒童早期就表現(xiàn)出與其同年齡兒童不同的敏感，以及對事物的過度反應(yīng)、擔(dān)心、緊張等焦慮傾向。若在生活中再遇到一些應(yīng)激因素可使癥狀明朗化，稱為素質(zhì)性焦慮。這類孩子通常個性表現(xiàn)十分溫順、自尊心強、守紀律、克制力強，智力水平較高，對待事物十分認真而又過度緊張，常見于中、小學(xué)生的優(yōu)秀生中，其父母往往也有敏感、猶豫、多慮、缺乏自信心等表現(xiàn)。有焦慮個性特征的父母對患兒的焦慮癥狀也作出焦慮的反應(yīng)，則會使其癥狀更重。如果受父母的長期影響，患兒的焦慮就會遷延不愈，成為慢性焦慮，對少年兒童的人格形成十分不利。
(4)兒童和少年期廣泛焦慮癥：這種焦慮是指發(fā)生于少年兒童的一組以恐懼與不安為主的情緒障礙。這種恐懼無具體的指向性，焦慮僅僅是為未來的和不明確的危險或是客觀并不存在足以引起焦慮的刺激。焦慮的程度及持續(xù)時間、刺激極不相稱。患兒出現(xiàn)過分及不切實際的擔(dān)心，總感到有不祥的事要發(fā)生。癥狀持續(xù)時間超過3個月即為焦慮癥。以焦慮為主的情緒障礙常常與抑郁、恐懼、強迫等癥狀同時出現(xiàn)。這一點在青少年兒童中表現(xiàn)得更為明顯。
2.兒童恐懼癥CCMD-3的相關(guān)討論 兒童與成人一樣，也可產(chǎn)生對各式各樣客體或情境的恐懼。這類恐懼中有些(如廣場恐懼癥)在個人的正常心理社會發(fā)育過程不會見到，然而某些恐懼具有顯著的發(fā)育階段特征，診斷的關(guān)鍵是兒童不同發(fā)育階段特定的異乎尋常的過分恐懼情緒，并且不是更廣泛的情緒障礙的組成部分。
3.兒童社交恐懼癥CCMD-3的相關(guān)討論 在童年早期，當(dāng)遇到陌生的或具有社會性威脅的情景時，會出現(xiàn)一定程度的擔(dān)心、害怕或焦慮。但是，兒童如果表現(xiàn)對陌生人(針對成人或小伙伴，或兩者兼有)的持久或反復(fù)的害怕或回避，這種害怕的程度超出了兒童的年齡所應(yīng)有的正常界限(但能正常和有選擇地依戀父母或其他熟人)，發(fā)生時年齡不滿6歲，并伴有社會功能受損，而且不是某種更廣泛的情緒障礙的組成部分，即可診斷兒童社交恐懼癥。