下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象，故病史詢問(wèn)和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來(lái)說(shuō)，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。仔細(xì)收集病史和陽(yáng)性體征，對(duì)判斷出血的原因很有幫助，如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見(jiàn)于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，在診斷時(shí)加以區(qū)別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。
但在實(shí)際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查：
（一）胃管吸引 如抽出的胃液內(nèi)無(wú)血液而又有膽汁，則可肯定出血來(lái)自下消化道。
（二）硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結(jié)腸病變，Hunt統(tǒng)計(jì)55％結(jié)腸癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。
（三）纖維結(jié)腸鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查目前已廣泛應(yīng)用于腸道出血的診斷，具有直視的優(yōu)點(diǎn)，并能在檢查過(guò)程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，但在嚴(yán)重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行。內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生假陽(yáng)性的機(jī)會(huì)要比雙對(duì)比造影的少得多。上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科曾對(duì)115例便血病例進(jìn)行內(nèi)窺鏡、結(jié)腸雙對(duì)比造影與手術(shù)和病理檢查的比較，內(nèi)窺鏡和雙對(duì)比造影總的診斷符合率分別為93．9％和86．1％，但對(duì)結(jié)腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9％和93．2％，結(jié)腸雙對(duì)比檢查漏診的病例大多數(shù)為淺表的粘膜和粘膜下病變，說(shuō)明內(nèi)窺鏡檢對(duì)淺表的炎癥病變的診斷要優(yōu)于雙對(duì)比造影。但內(nèi)窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查，特別是結(jié)腸雙對(duì)比檢查，因?yàn)閮?nèi)窺鏡檢也有其受限的方面，如結(jié)腸鏡有時(shí)不能完全抵達(dá)回盲部，觀察時(shí)也存有盲區(qū)，在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結(jié)腸鏡不能通過(guò)，本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗，占7．8％；國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腸鏡不能抵達(dá)回盲部可達(dá)20％左右。因此，內(nèi)窺鏡檢查和雙對(duì)比造影檢查可互為補(bǔ)充。
（四）鋇灌腸和結(jié)腸雙對(duì)比造影 鋇灌腸不能顯示結(jié)腸內(nèi)微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過(guò)氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀察腸曲擴(kuò)張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數(shù)次360°ç¿»è½‰(zhuÇŽn)，使結(jié)腸形成良好的雙對(duì)比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側(cè)位、乙狀結(jié)腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結(jié)腸的功能改變，后者是內(nèi)窺鏡檢無(wú)法觀察到的。
（五）選擇性血管造影 近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：腸道出血速度達(dá)0．5ml/min時(shí)通過(guò)選擇性腸系膜動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影可以顯示造影劑外溢現(xiàn)象，1989年上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科在22條家犬實(shí)驗(yàn)中，表明來(lái)自動(dòng)脈的出血待其速率達(dá)1ml min時(shí)才能見(jiàn)到造影劑的外溢現(xiàn)象；在27例下消化道出血病人，24例選擇性血管造影見(jiàn)有異常發(fā)現(xiàn)，其中15例顯示出血部位造影劑外溢，9例顯示異常血管改變，余3例為假陰性，診斷符合率達(dá)88.9％。但選擇性血管造影須通過(guò)股動(dòng)脈插管的操作，屬于損傷性檢查，是其缺點(diǎn)。
對(duì)于急性下消化道出血的診斷，應(yīng)先作纖維結(jié)腸鏡檢查，鋇灌腸和結(jié)腸雙對(duì)比檢查僅適用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內(nèi)大量積血時(shí)，內(nèi)窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達(dá)小腸，
無(wú)法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對(duì)顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實(shí)用價(jià)值不大。凡鋇灌腸、雙對(duì)比造影以及內(nèi)窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時(shí)，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發(fā)育不良等病例，選擇性動(dòng)脈造影有其指征，且在某些病例還可進(jìn)行介入放射學(xué)治療。
下消化道出血量小者可無(wú)臨床癥狀，或僅在檢驗(yàn)糞便潛血試驗(yàn)時(shí)才予發(fā)現(xiàn)；小量而反復(fù)的出血可引起貧血，大量而持續(xù)的出血?jiǎng)t引起休克。由于病因很多，其臨床表現(xiàn)也不一致。
腸道腫瘤：直腸、結(jié)腸癌在未發(fā)生大出血之前多數(shù)已有明顯癥狀，如大便習(xí)慣和糞便形狀改變、腹脹、腹痛等，約10～20％病例可發(fā)生急性大量出血。偶也有肝癌侵入結(jié)腸肝曲，子宮頸癌侵入直腸而引起大量便血。引起便血的其他惡性腫瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但遠(yuǎn)較癌腫為少見(jiàn)。良性腫瘤如平滑肌瘤等，當(dāng)其體積較大時(shí)，也可引起便血。
腸息肉：息肉的好發(fā)年齡多在40歲以內(nèi)，兒童尤多見(jiàn)。一般為少量或中等量反復(fù)多次出血，血液附在糞便表面，個(gè)別病例出血量大，色較鮮紅。
腸道炎性疾?。郝詽冃越Y(jié)腸炎并發(fā)大出血者較少見(jiàn)，約4％，出血前已有腹瀉、粘液血便或膿性便史，好發(fā)于20～50歲，多有排便后腹痛緩解的特點(diǎn)。急性壞死性小腸炎有腹痛、腹瀉、便血和毒血癥四個(gè)主要癥狀，血便呈暗紅色或鮮紅色糊狀，有時(shí)出血相當(dāng)嚴(yán)重。潰瘍型克隆病患者可有便血，出血前常有低熱、腹瀉、腹部疼痛和壓痛。
結(jié)腸憩室：過(guò)去認(rèn)為結(jié)腸憩室很少發(fā)生出血，除非同時(shí)伴有憩室炎，但近年來(lái)證實(shí)無(wú)炎癥時(shí)也可出血，并被認(rèn)為系老年人下消化道出血的常見(jiàn)原因之一。發(fā)病率和性別無(wú)關(guān)。憩室出血多為急性，出血量遠(yuǎn)多於血管發(fā)育不良，因?yàn)榍罢邅?lái)自結(jié)腸動(dòng)脈直血管支，而后者來(lái)自擴(kuò)張的小靜脈或毛細(xì)血管。出血量雖多，但75％病例出血能自行停止，出血的復(fù)發(fā)率很低。
結(jié)腸血管發(fā)育不良：又稱結(jié)腸血管擴(kuò)張或動(dòng)靜脈畸形，系一種老年人的退行性病變，見(jiàn)于60歲以上老年人。病變直徑一般在0．5cm以下，多位于盲腸及升結(jié)腸，鏡檢所見(jiàn)的病變均由擴(kuò)大的靜脈、小靜脈和毛細(xì)血管組成，起始于粘膜下層，逐步累及粘膜層，最后使整個(gè)粘膜層充滿擴(kuò)大和變形的血管。臨床表現(xiàn)為便血，出血量一般不多，但易反復(fù)發(fā)作；在約15％病例可有大量出血，然罕有導(dǎo)致休克者。
腸道血管畸形：上述的血管發(fā)育不良實(shí)質(zhì)上也是一種血管畸形。多發(fā)性靜脈曲張常為多發(fā)性，位于粘膜下層，直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，發(fā)生在食管、直腸和小腸中段較多見(jiàn)。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，又稱Osler-Weber-Rendu病，呈常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官毛細(xì)血管擴(kuò)張，造成反復(fù)出血。病灶為紫紅色小點(diǎn)，呈星狀或結(jié)節(jié)狀，最初的出血癥狀為鼻衄，約15％患者在30～40歲出現(xiàn)腸道出血癥狀。血管瘤實(shí)際上是錯(cuò)構(gòu)瘤，位于粘膜下血管叢，其中毛細(xì)血管瘤由細(xì)小和壓緊的血管所組成，內(nèi)襯增生的內(nèi)皮細(xì)胞層，多發(fā)性者很少；海綿狀血管瘤由充滿大量血液的血竇組成，彌漫性的血管瘤常累及結(jié)腸，多見(jiàn)于兒童期，病灶可擴(kuò)展到鄰近臟器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，約30％。腸道血管瘤伴有粘膜、皮膚色素沉著，是一種常染色顯性遺傳病。這些腸道血管畸形除下消化道出血外多無(wú)臨床特征，診斷主要依靠?jī)?nèi)窺鏡檢和血管造影。
結(jié)腸缺血性疾?。河捎谀c道血管病變或血液灌注不良所致。如伴發(fā)感染，則有發(fā)熱、腹痛、腹瀉和結(jié)直腸少量至大量出血，稱之為缺血性結(jié)腸炎。血液循環(huán)長(zhǎng)期不足，則引起腸壁全層受損，并發(fā)纖維性狹窄或壞疽。缺血性結(jié)腸炎的病因在老年人以全身性動(dòng)脈硬化或冠狀動(dòng)脈缺血引起心肌功能不全為多見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣狹窄患者有時(shí)伴發(fā)胃腸道出血，這是由于心排血量降低以及胃腸道缺血缺氧所致。
門靜脈高壓罕見(jiàn)部位的靜脈曲張：門脈高壓癥引起的靜脈曲張最多見(jiàn)于食管及胃底，偶可發(fā)生于自空腸至直腸的罕見(jiàn)部位，如曲張的靜脈破裂可引起下消化道大出血，同時(shí)有肝脾腫大等門脈高壓癥表現(xiàn)。

鼻腔、口腔疾病出血時(shí)，血液也可從口腔流出，或者血液被吞下后出現(xiàn)黑便，但可根據(jù)有無(wú)口腔和鼻咽部疾病病史加以識(shí)別。此外，還應(yīng)與口服鉍劑、骨炭、鐵劑等引起的黑便相鑒別，此類黑便顏色較消化道出血顏色淺，大便潛血實(shí)驗(yàn)陰性。還應(yīng)注意，食用動(dòng)物肝臟、血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。