在1950å¹´，Weiner等首次發(fā)現(xiàn)Rh陰性的死胎孕婦會產(chÇŽn)生凝血系統(tÇ’ng)疾病。之后，有學(xué)者研究表明，在正常妊娠時纖維蛋白原從非孕時的3g/L(300mg/dl)升至4.5g/L(450mg/dl)，凝血因子Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ均增加。但孕20周后發(fā)生胎兒死亡，胎兒的組織凝血活酶刺激母體外源性凝血系統(tÇ’ng)引起血管內(nèi)廣泛微血栓形成，導(dÇŽo)致凝血因子消耗，主要是Ⅴ、Ⅷ纖維蛋白原、凝血素和血小板繼發(fā)纖維蛋白溶解、凝血、出血及組織壞死等DIC的改變。低纖維蛋白原血癥與宮內(nèi)死胎滯留時間有關(guān)。在胎兒死亡4周內(nèi)娩出者，幾乎未見有凝血系統(tÇ’ng)疾病;4周后有25%孕婦發(fā)生低纖維蛋白血癥，血漿纖維蛋白原水平緩慢直線下降(25～85mg/(dl·å‘¨))直至分娩，常于分娩后48h恢復(fù)正常。在死胎清除之前，可通過低劑量肝素加以預(yù)防。
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在已能準(zhǔn)確、及時地診斷胎死宮內(nèi)，減少了母親并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)合正規(guī)的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，可使預(yù)防胎兒死亡也成為可能。確認(rèn)胎兒在宮內(nèi)有瀕死的危險(xiǎn)，于妊娠晚期給予恰當(dāng)及時的產(chǎn)科干預(yù)，及新生兒搶救設(shè)施的完備，均可降低胎兒宮內(nèi)死亡率。因?yàn)樗捞サ?5%是由胎兒致死畸形及缺氧所造成的，所以這是預(yù)測評估的關(guān)鍵所在。
1.母親的病史 仔細(xì)了解孕婦的病史，依據(jù)孕婦醫(yī)療與社會、經(jīng)濟(jì)地位的調(diào)查，分成高危、低危人群，其胎兒宮內(nèi)死亡率分別為5.4%和1.3%。因此，加強(qiáng)對高危孕婦的監(jiān)護(hù)，也可減少一部分胎兒死亡。
2.胎動 是一種最簡單、經(jīng)濟(jì)、方便的監(jiān)護(hù)手段，可由孕婦自行監(jiān)測。如果12h胎動少于10次或每天減少超過50%，應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)窘迫。在高危妊娠時，胎盤功能下降在胎心率改變之前即可引起胎動減少(須排除鎮(zhèn)靜劑或硫酸鎂等藥物所致)。若發(fā)現(xiàn)胎兒活動急劇增加后又停止，往往提示胎兒宮內(nèi)急性缺氧而死亡，多因臍帶受壓，胎盤早剝所造成。
3.妊娠圖 1972年由瑞典Westin首次用妊娠圖來觀察胎兒宮內(nèi)生長情況。它通過動態(tài)觀察孕婦體重、腹圍、宮高等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒的發(fā)育異常，如IUGR、畸形兒、羊水過多/過少等。一般于孕16周起開始紀(jì)錄，若在正常值范圍內(nèi)逐漸增長，說明胎兒發(fā)育正常，84%～86%可娩出正常體重兒，若參數(shù)連續(xù)2或3次在警戒區(qū)內(nèi)停止不變、增長過緩或過快，均提示有胎兒異常，需進(jìn)一步進(jìn)行超聲或生化檢查。
4.生化檢查
(1)母尿中雌三醇(E3)：在孕期持續(xù)升高，但在胎兒死亡24～48h內(nèi)開始下降。因?yàn)榇蟛糠諩3的前驅(qū)物脫氫表雄酮硫酸鹽和16-羥脫氫表雄甾酮硫酸鹽來源于有功能的胎腎和胎肝。如果連續(xù)多次測定24hE3含量<10～12mg，或急劇減少35%，提示胎盤功能減退，圍生兒死亡率增加;E3<6mg或急劇減少50%以上，則提示胎盤功能顯著減退，胎兒可能已經(jīng)死亡。在高危孕婦中，低E3水平有高至75%的胎兒宮內(nèi)死亡的發(fā)生，但假陽性率高(44%)，假陰性率低(1%)。所以E3定量測定在胎兒產(chǎn)前監(jiān)護(hù)方面比診斷胎兒死亡更有用。但由于搜集24h尿樣有一定困難，且E3產(chǎn)生易受外源性類固醇的影響，所以目前已被其他方法所取代。
(2)激素測定：激素的測定與孕周密切相關(guān)，且最好給予連續(xù)測定以提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。但在9周之后，B超比激素更能準(zhǔn)確預(yù)測妊娠結(jié)局。此外，AFP與hCG結(jié)合B超可初步篩選一些染色體異常及神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等先天畸型。
(3)羊水檢查：對高齡、有畸形兒分娩史、遺傳性疾病家族史、血清篩選異常等高危孕婦于16～20周進(jìn)行羊水檢查排除染色體畸形，可靠性達(dá)96%。其他還有絨毛活檢術(shù)(孕7～9周)，診斷準(zhǔn)確性達(dá)99.6%;臍帶穿刺術(shù)(18～22周)，除染色體疾病外還可檢查血液系統(tǒng)疾病、感染及判斷有無宮內(nèi)缺氧等。
超聲評估，超聲檢查是產(chÇŽn)前監(jiān)è­·(hù)的重要方法，它可對胎兒的解剖結(jié)構(gòu)、生長發(fā)育及血流動力學(xué)進(jìn)行評估。若發(fā)現(xiàn)異常能及早給予產(chÇŽn)科干預(yù)，從而降低死胎的發(fā)生。除了目前常用的超聲顯像法(B超)、M型診斷法(檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu))、多普勒血流顯像及新的多普勒能量顯像、胎兒容積顯像、三維顯像、組織諧波顯像、多普勒組織顯像等，使胎兒的絕大多數(shù)畸形及發(fā)育狀況均可顯示，從而可大大降低死胎的發(fā)生。超聲除了可以發(fā)現(xiàn)胎兒畸形之外，還可以通過生物物理評分來評估胎兒對缺氧的反應(yÄ«ng)。它包括胎心率的反應(yÄ«ng)性(NST)、肌張力(FT)、身體運(yùn)å‹•(FM)、呼吸樣運(yùn)å‹•(FBM)、羊水量(AFV)。前4é …(xiàng)受中樞神經(jÄ«ng)系統(tÇ’ng)的調(diào)控，胎心率中樞功能化時間晚，對缺氧最敏感，輕度缺氧就發(fā)生改變，而肌張力對缺氧不敏感，缺氧時功能消失最晚。當(dāng)肌張力為0時，圍生兒死亡率達(dá)42.8%。羊水量減少提示宮內(nèi)慢性缺氧，且常伴IUGR、胎兒畸形，使臍帶易受壓。若最大羊水區(qÅ«)深度<1cm，圍生兒死亡率達(dá)18.75%，除外致死畸形，糾正后的死亡率為10.94%。臍血流超聲多普勒——S/D也是超聲評估的重要組成部分。當(dāng)S/D≥4時，IUGR的發(fā)生率為67.7%，圍生兒死亡率達(dá)30.3%。主要的原因是臍帶異常(64.5%)，往往纏繞緊密，使臍帶血流受阻。若此時NSF表現(xiàn)為無反應(yÄ«ng)性，則胎兒極度危險(xiÇŽn)。
胎心監(jiān)護(hù)，NST和CST對死胎的預(yù)測價值很難確定。臨床上常常由于結(jié)果異常，而給予過多的干預(yù)。然而胎兒心率變異在高危妊娠中仍有其使用價值。Rochard報(bào)道76例NST正常組中無死胎發(fā)生，49例異常組中13例胎兒死亡(27%)。總之，NST假陰性率(NST有反應(yīng)性，而胎兒死亡)<1%，假陽性率(NST無反應(yīng)性，而胎兒存活)為70%～90%。CST可提高預(yù)測胎兒死亡的準(zhǔn)確性，80%～90%無反應(yīng)性的NST，其CST均正常，它比NST假陽性率低(30%～60%)。