胃損傷

(一)發(fā)病原因
胃損傷有下列諸多原因所致：
1.外傷性暴力 外傷性暴力可作用于胸腹部或腰背而引起胃損傷。根據(jù)外傷的性質(zhì)可分為：
(1)鈍性損傷：這種暴力作用于體表并未引起體腔和外界相通。常見(jiàn)的方式為從拳打、腳踢，直到車禍。根據(jù)Barry的引述在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家中，70%左右的鈍性腹部損傷系車禍所致。
(2)貫通性損傷：刀、槍傷等所致的貫通體表與體腔的創(chuàng)傷。
2.化學(xué)性損傷 因吞入酸、堿等腐蝕性毒物所致。
3.醫(yī)源性損傷 包括胃鏡檢查所造成的創(chuàng)傷及手術(shù)過(guò)程中的誤傷等。由于目前應(yīng)用的胃鏡多屬可彎曲的纖維光學(xué)胃鏡，故因胃鏡檢查而致的胃壁破損已大為減少。但是，有的病例胃內(nèi)原有炎癥、潰瘍或腫瘤等病灶存在，該項(xiàng)操作有時(shí)可引起胃出血、穿孔等并發(fā)癥。
手術(shù)中醫(yī)源性損傷可由解剖困難和操作失誤所造成。例如作脾切除結(jié)扎胃短血管時(shí)，因放置血管鉗離胃太近而損及胃壁;作高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)撕破賁門(mén)或解剖胃小彎時(shí)造成局部缺血壞死;進(jìn)行膽道或右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)分離胃竇和十二指腸周圍黏膜而損傷胃竇部;胃小彎可能在經(jīng)胸修補(bǔ)食道裂孔疝時(shí)被縫針?biāo)浩频取＿@些意外一般能在手術(shù)當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)并予立即修補(bǔ)而不致帶來(lái)不良后果，少數(shù)病例則因操作不當(dāng)造成局部缺血而致術(shù)后腹膜炎或胃瘺等并發(fā)癥。
除了上述一些原因外，亦有因心肺復(fù)蘇時(shí)，體外心臟擠壓用力過(guò)度而發(fā)生胃穿孔的個(gè)案報(bào)道。
4.胃內(nèi)異物 偶爾疏忽、蓄意自殺者或精神病病人均可能吞食異物入胃內(nèi)，多數(shù)異物能自行排出，當(dāng)物體過(guò)大，兩端尖銳或呈鋸齒狀物體則難以排出，可導(dǎo)致梗阻、出血，甚或穿孔。
5.自發(fā)性破裂 成人自發(fā)性胃破裂極為罕見(jiàn)。這一名稱實(shí)際上并不意味著沒(méi)有任何背景因素而發(fā)生的胃突然破裂。一般認(rèn)為，導(dǎo)致此癥的重要先決因素是胃出口(賁門(mén)或幽門(mén))的痙攣梗阻。在胃原已膨脹的情況下發(fā)生劇烈嘔吐，用力過(guò)猛，或負(fù)重等均可能使胃壁因過(guò)度緊張而造成破裂。文獻(xiàn)上亦曾報(bào)道服用大量小蘇打或麻醉時(shí)吞入大量麻醉性氣體而使胃過(guò)度擴(kuò)張而引起胃破裂的病例。
(二)發(fā)病機(jī)制
下面詳細(xì)地?cái)⑹鲆蛲鈦?lái)暴力而引起胃的損傷及其病理變化。
1.非穿透性損傷 上腹部遭受鈍性損傷時(shí)，胃的損傷并不太常見(jiàn)，因?yàn)樗幌窀?、脾組織易于碎裂，不像十二指腸及十二指腸空腸曲較固定，而且它又受著肋骨的保護(hù)。只有當(dāng)胃內(nèi)充滿食物或氣液體時(shí);胃的前壁及大彎與腹壁腹膜有較多的接觸時(shí)，充盈的胃不能自由移動(dòng)時(shí)，胃破裂的可能性大為增加。
在鈍力作用(毒打、腳踢、撞擊等)之下，腹壁可以完全沒(méi)有形態(tài)上的損害，而胃壁則顯示不同程度的損傷。胃的漿肌層(大都在小彎)有裂傷者，可以完全沒(méi)有明顯的臨床癥狀。胃壁被挫傷而在胃壁內(nèi)形成血腫者，當(dāng)時(shí)也可以沒(méi)有癥狀，但這種血腫一旦遭受感染形成膿腫，胃壁即發(fā)生壞死穿破，引起繼發(fā)的腹膜炎。嚴(yán)重的損傷造成胃壁的全層破裂者，危險(xiǎn)性最大。此時(shí)，肝、脾、結(jié)腸、肋骨等大都也可能同時(shí)破裂。破裂時(shí)形成的氣浪或水波，其壓力之大往往也可引起胃壁的部分或全層破裂?；颊吲荚趧×覈I吐或干嘔之后，可因食管賁門(mén)黏膜裂傷而繼之以嘔血，是稱為Mollary-Weiss綜合征，為一種罕見(jiàn)的上消化道出血。甘建輝等遇到1例高壓電擊傷后的男性患者，因急性腹膜炎而手術(shù)探查，發(fā)生胃與空腸破裂穿孔。
2.穿透性損傷 胃的穿透性損傷常與其鄰近器官的損傷同時(shí)存在，而胃本身的損傷也常不止一處，往往是穿透?jìng)?。Ogilvie(1944)報(bào)道的628例腹部戰(zhàn)傷，其中有胃損傷22例，病死率為50%。Wolff(1955)分析過(guò)416例胃穿透?jìng)?，其發(fā)生率占全部腹部損傷的13.2%;其中90%的病例伴有其他的腹內(nèi)傷，尤其以橫膈損傷為多見(jiàn)(47.10%)，病死率為40.6%，高于結(jié)腸、小腸和肝、脾損傷的病死率。胃的穿透性損傷病死率甚高，是因?yàn)槲笓p傷時(shí)常并有其他臟器的損傷之故。單純的胃損傷情況較好，因胃壁對(duì)損傷的耐受性較強(qiáng)，胃內(nèi)容物也不像結(jié)腸和小腸的內(nèi)容物含有多量細(xì)菌。
3.手術(shù)性損傷 手術(shù)時(shí)胃壁受意外的損傷，最多見(jiàn)于脾切除術(shù)。在切斷胃脾韌帶時(shí)，胃大彎部的胃壁可能被鉗住而遭到切破。在膽道重復(fù)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，由于本身的病變及前次的手術(shù)，往往使胃與十二指腸等連同橫結(jié)腸與大網(wǎng)膜粘連在一起，甚至與腹壁也難于分離，因此手術(shù)時(shí)誤傷胃和十二指腸等的可能性也很大，這些意外事故如能當(dāng)時(shí)即被發(fā)覺(jué)，則胃壁的損傷一般不難縫補(bǔ)，通常也不會(huì)引起嚴(yán)重后果;但若不能及時(shí)被覺(jué)察、認(rèn)真縫補(bǔ)者，將形成腹膜炎或瘺管。