膝關(guān)節(jié)結(jié)核

(一)發(fā)病原因
膝關(guān)節(jié)是全身最大的屈戍關(guān)節(jié)，它的關(guān)節(jié)面是由半球形和平臺(tái)組成，不相適應(yīng)，也不穩(wěn)定，容易損傷。膝關(guān)節(jié)位于下肢負(fù)重的中點(diǎn)，關(guān)節(jié)所受的杠桿作用力很大，因此膝關(guān)節(jié)容易發(fā)生勞損和扭傷，從而造成關(guān)節(jié)血腫滑膜損傷。另外，膝關(guān)節(jié)是全身滑膜最多的關(guān)節(jié)，有著豐富的末梢血管網(wǎng)，血流較緩慢，結(jié)核菌易在此沉積生長(zhǎng)。
人類結(jié)核病是由人型和牛型結(jié)核桿菌引起，它一般不直接侵犯骨與關(guān)節(jié)，而是由肺部病變后血運(yùn)轉(zhuǎn)移至骨關(guān)節(jié)發(fā)病。結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，它隨血行到達(dá)骨與關(guān)節(jié)組織后，在沒(méi)有適宜的生長(zhǎng)環(huán)境時(shí)，可長(zhǎng)期潛伏。一旦機(jī)體的抵抗力和免疫力下降，結(jié)核菌即大量繁殖，其數(shù)量和毒力大大增加，從而導(dǎo)致發(fā)病。
綜上所述，結(jié)核病的發(fā)生除與結(jié)核菌的數(shù)量和毒力有關(guān)外，也與膝關(guān)節(jié)本身的解剖力學(xué)特點(diǎn)和機(jī)體的抵抗力密切相關(guān)，這些因素的變化均可能是膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病的誘因。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病是由結(jié)核桿菌對(duì)膝關(guān)節(jié)的滑膜、骨及軟骨感染、破壞為主的一系列病理過(guò)程。本病以繼發(fā)感染為主，多繼發(fā)于肺結(jié)核，但大部分患者肺部病變已經(jīng)吸收、纖維化或鈣化。原發(fā)病灶一般在幼年時(shí)期形成，通過(guò)原發(fā)病灶進(jìn)入血運(yùn)的結(jié)核桿菌形成極多的細(xì)菌栓子，這些栓子被血液運(yùn)送到全身各組織中。其中絕大部分被機(jī)體免疫系統(tǒng)消滅，少數(shù)未被消滅的結(jié)核桿菌在有利的條件下繁殖，形成一些微小的病灶。病灶被纖維組織包圍，呈靜止?fàn)顟B(tài)。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體免疫力的降低或其他不利因素的影響，潛伏的結(jié)核桿菌迅速繁殖，突破纖維組織包圍，炎癥擴(kuò)大或侵入新的區(qū)域，產(chǎn)生局部癥狀和全身反應(yīng)。
膝關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)中滑膜最多的關(guān)節(jié)，而結(jié)核菌主要侵犯滑膜或骨端，故其膝關(guān)節(jié)的滑膜結(jié)核的發(fā)病率最多，其次是單純的骨結(jié)核及全關(guān)節(jié)結(jié)核。
骨結(jié)核多發(fā)生在股骨下端骨骺或干骺部及脛骨上端的內(nèi)外兩髁，分為中心型和邊緣型兩種。中心型病變常易產(chǎn)生死骨，死骨吸收后形成空洞，邊緣型病變好發(fā)于干骺部，死骨較少見(jiàn)。單純骨結(jié)核穿破軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)累及滑膜，則變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核。位于關(guān)節(jié)附近的邊緣型病變更易侵入關(guān)節(jié)內(nèi)，造成全關(guān)節(jié)結(jié)核。腓骨頭結(jié)核及脛骨結(jié)節(jié)結(jié)核均較少見(jiàn)。髕骨結(jié)核也少見(jiàn)，也分中心型和邊緣型兩種，一般髕骨結(jié)核容易穿破關(guān)節(jié)面，造成全關(guān)節(jié)結(jié)核。
膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核初始為炎癥表現(xiàn)，滑膜充血、水腫、漿液性滲出，以后漸混濁。晚期滑膜組織增生肥厚，可分為局限性和彌漫性兩種，臨床上前者極少見(jiàn)。單純滑膜結(jié)核病變進(jìn)一步發(fā)展，可累及軟骨和軟骨下骨板組織，這時(shí)軟骨和軟骨下骨板的破壞尚只限于邊緣，大部分關(guān)節(jié)面的軟骨保持完整，此時(shí)為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，若此時(shí)病變得到控制并停止發(fā)展，則能保存部分關(guān)節(jié)功能。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核的破壞不僅限于邊緣的軟骨和軟骨下骨質(zhì)的破壞，而大部分關(guān)節(jié)面軟骨和骨質(zhì)破壞繼續(xù)增加，半月板和前十字韌帶也將受累，后十字韌帶因在滑膜外而有時(shí)幸免。由于軟骨及骨質(zhì)的大量破壞，關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶松弛，在腘繩肌和髂脛束的牽拉作用下，脛骨可向后外側(cè)脫位。當(dāng)脛骨結(jié)節(jié)或脛骨上端骺板前部破壞時(shí)，可致膝反張出現(xiàn)，但較少見(jiàn)。如若兒童期股骨和脛骨上端的骨骺板破壞，可導(dǎo)致患肢的生長(zhǎng)發(fā)育障礙，造成肢體短縮或過(guò)長(zhǎng)。膝關(guān)節(jié)結(jié)核如果早期得不到控制，到了后期容易發(fā)生冷膿腫破潰，更可招致繼發(fā)的混合感染，使竇道經(jīng)久不愈，造成大量瘢痕和纖維化，膝關(guān)節(jié)形成纖維性或骨性強(qiáng)直，此時(shí)關(guān)節(jié)常并有屈曲及內(nèi)外翻畸形，特別是脛骨的外展屈外旋半脫位或全脫位的發(fā)生給病人遺留下終生的痛苦。