前列腺病

 (一)發(fā)病原因
前列腺炎的病因多種多樣，不同的前列腺炎類型其病因不一，細(xì)菌性前列腺炎的發(fā)病中感染因素占主導(dǎo)地位，在非細(xì)菌性前列腺和前列腺痛的發(fā)病中，感染因素可能是一誘發(fā)或初始作用因素，而非感染性因素可能占主導(dǎo)作用。
在前列腺炎發(fā)病中可能起作用的因素有以下幾方面：
1.感染因素
(1)細(xì)菌：在細(xì)菌性前列腺炎中致病微生物與引起泌尿生殖道感染的致病菌相似，常見的致病菌是大腸埃希桿菌(大腸桿菌)，少數(shù)是變形桿菌，克雷白桿菌，腸球菌等;革蘭陽性菌引起感染的機(jī)會(huì)不多，絕對厭氧菌很少引起前列腺感染，革蘭陽性菌在病因?qū)W中的作用尚有爭論，大多數(shù)研究者同意腸球菌引起慢性前列腺炎，然而其他革蘭陽性菌如葡萄球菌屬，鏈球菌，細(xì)球菌，類白喉對前列腺炎的致病作用，許多學(xué)者還持有疑問，最近一些研究者認(rèn)為，革蘭陽性細(xì)菌除腸球菌外，很少引起明顯的前列腺炎，在國內(nèi)，患者前列腺液培養(yǎng)中金黃色葡萄球菌還是常見的細(xì)菌，是否菌種上與國外情況不同，還是屬于尿道菌的污染，需待進(jìn)一步闡明，多數(shù)前列腺感染是單一致病菌引起，然而由兩種或兩種以上菌株或類型細(xì)菌引起者也時(shí)有發(fā)生。
細(xì)菌性前列腺炎可能因?yàn)榧?xì)菌感染后的尿液逆行或反流感染，感染的尿液可經(jīng)開口于后尿道的前列腺導(dǎo)管入侵，尿液流入前列腺比較常見，而且肯定在細(xì)菌性前列腺炎的致病原方面起著重要作用，有研究者對前列腺結(jié)石通過結(jié)晶形態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)石中許多成分在正常前列腺液中不會(huì)出現(xiàn)而僅出現(xiàn)于尿液中。
其他可能包括直腸內(nèi)的細(xì)菌通過直接擴(kuò)散或淋巴擴(kuò)散和血源性感染擴(kuò)散。
有研究者發(fā)現(xiàn)一些慢性細(xì)菌性前列腺炎患者的前列腺液和他們的女性性伴侶的陰道分泌物有相同的致病菌，這就提示：細(xì)菌性前列腺炎可能是性交過程中細(xì)菌經(jīng)尿道外口逆行感染的結(jié)果，淋病奈瑟菌(淋球菌)或非淋球菌尿道炎患者合并淋病奈瑟菌前列腺炎為性接觸性疾病，無避孕套保護(hù)的肛門直腸性交可能因腸道細(xì)菌感染引起尿道炎，泌尿生殖道感染或附睪炎，同樣也可引起細(xì)菌性前列腺炎。
許多細(xì)菌性前列腺炎是經(jīng)尿道插導(dǎo)尿管并發(fā)尿道感染的結(jié)果。
非細(xì)菌性前列腺炎和細(xì)菌性前列腺炎的感染途徑可能是：
①上行尿道感染;
②排到后尿道的感染尿逆流到前列腺管;
③直腸細(xì)菌直接擴(kuò)散或通過淋巴管蔓延侵入前列腺;
④血源性感染。
(2)支原體和衣原體：慢性非細(xì)菌性前列腺炎是一種原因不明的炎癥病變，已有資料表明，非細(xì)菌性前列腺炎是細(xì)菌性前列腺炎的8倍,有人認(rèn)為分解尿素尿原體(ureaplasmas urealyticum)及沙眼衣原體或許是非細(xì)菌性前列腺炎的致病因素，但證據(jù)仍不充分。
許多學(xué)者認(rèn)為，分解尿素尿原體或許是這種前列腺炎的致病原因，也可能是一種腐生生物(saprophytes)，沙眼衣原體是否為前列腺炎致病因素，尚有爭論，男性40%非淋菌性尿道炎和35歲以下多數(shù)急性附睪炎均因沙眼衣原體感染引起，而大約1/3非細(xì)菌性前列腺炎患者有尿道炎，因此，它有可能為非細(xì)菌性前列腺炎的病因，但不少研究證明即使有，也不是重要的因素。
(3)真菌及寄生蟲：真菌引起前列腺感染主要見于AIDS患者，患者的抵抗力遭到嚴(yán)重的損失，發(fā)生真菌性前列腺炎，引起前列腺炎的寄生蟲主要有陰道毛滴蟲，血吸蟲等。
2.化學(xué)å› ç´  非細(xì)菌性前列腺炎的原因和致病原目前尚不清楚，致病菌有可能是無法確定的致病微生物，近年臨床研究發(fā)現(xiàn)衣原體和支原體可能是慢性前列腺炎的主要致病菌，或者它是非感染性的疾病，有人推測可能是尿液反流入前列腺引起“化學(xué)性”前列腺炎。
近年來有研究發(fā)現(xiàn)，慢性前列腺炎患者有前列腺內(nèi)尿液反流，這可能對各類前列腺炎的發(fā)生均有重要意義，另外有很多成年男性通過B超檢查發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)有結(jié)石的存在，但在X線上不能檢出，而結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn)為尿液中成分而非前列腺液中成分，故推測前列腺結(jié)石的形成與尿液反流有關(guān)，感染后的結(jié)石可長期存在于腺體內(nèi)，作為感染病灶不易消除，有人研究在前列腺切除前將炭粒粉溶液注入患者膀胱內(nèi)，以后在切除前列腺標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腺體及導(dǎo)管內(nèi)有炭末;非細(xì)菌性前列腺炎患者膀胱內(nèi)先注入炭粉溶液，3天后再進(jìn)行前列腺按摩，可見前列腺液內(nèi)有很多巨噬細(xì)胞含有碳粒;非細(xì)菌性前列腺炎和前列腺痛患者行排尿期膀胱尿道造影時(shí)，發(fā)現(xiàn)尿液反流非常嚴(yán)重，前列腺及射精管內(nèi)均可見顯影，因此認(rèn)為前列腺內(nèi)尿液反流所造成的化學(xué)性因素，可能是非細(xì)菌性前列腺炎發(fā)病的重要原因。
有研究認(rèn)為，尿液回流進(jìn)入前列腺是重要因素，通過影響嘧啶和嘌呤的代謝，提高尿酸濃度而引起前列腺炎，非細(xì)菌性前列腺的發(fā)病和前列腺分泌物中尿酸水平相關(guān)，根據(jù)上述理論，使用別嘌呤醇對非細(xì)菌性前列腺炎有治療作用，但也有研究得出與上述結(jié)果相反的結(jié)論。
3.免疫因素 關(guān)于前列腺炎的免疫學(xué)研究可以追溯到最初的通過研究前列腺液中的免疫球蛋白，發(fā)現(xiàn)抗體包被細(xì)菌，以及抗前列腺抗體的存在，最近應(yīng)用動(dòng)物模型成功模擬前列腺炎是一個(gè)自體免疫反應(yīng)的過程，令人鼓舞的是研究發(fā)現(xiàn)在前列腺炎的發(fā)病過程中細(xì)菌產(chǎn)物提供了最初的抗原刺激，引起隨后的免疫反應(yīng)過程。
(1)免疫球蛋白包被細(xì)菌：在1979年，Thomas發(fā)表了一篇文章，文章闡述通過檢測尿液中的抗體包被細(xì)菌，腎盂腎炎可以從膀胱炎中鑒別開來，35側(cè)腎盂腎炎患者34例可檢測出抗體包被細(xì)菌，而20例膀胱炎患者中僅檢測出1例抗體包被細(xì)菌，通過這種方法可以將上尿路與下尿路感染區(qū)分開來，其后的研究14例正常人群和51例前列腺炎患者的精液，發(fā)現(xiàn)25例前列腺患者可檢測出抗體包被細(xì)菌，在25例中有24例發(fā)現(xiàn)IgA抗體，10例發(fā)現(xiàn)IgG抗體，在正常人群的精液中未發(fā)現(xiàn)抗體包被細(xì)菌。
血漿中細(xì)菌特異性抗體：以后的研究是評價(jià)前列腺炎患者血漿中抗大腸埃希桿菌(大腸桿菌)抗體的滴度，Meares等研究25例大腸埃希桿菌(大腸桿菌)引起的前列腺炎患者血漿凝集抗體的滴度明顯高于對照組，在這篇研究中以對照組的稀釋滴度定為無反應(yīng)，接著的研究發(fā)現(xiàn)，在前列腺炎患者中，那些治療有效的患者，抗體滴度逐步下降至正常，而那些治療未愈的，抗體滴度逐步下降至正常，而那些治療未愈的，抗體滴度居高不下。
(2)前列腺液中的免疫球蛋白：不少研究小組研究前列腺分泌液中的免疫球蛋白，最初的研究開始于1963年，Chodirker和Tomasi首先證實(shí)并定性測定正常人前列腺液中IgG和IgA，其后的研究者，運(yùn)用不同的技術(shù)，證實(shí)在細(xì)菌性前列腺炎中存在全身和局部免疫反應(yīng)。
Shortliffe等人應(yīng)用固相放射免疫法(RIA)研究人類急性和慢性前列腺炎時(shí)的免疫反應(yīng)，他們發(fā)現(xiàn)在前列腺液中有明確的局部抗體反應(yīng)，主要是分泌型IgA，它獨(dú)立于血漿反應(yīng)之外，且呈針對感染原的抗原特異性，在急性前列腺感染初期血漿和前列腺液中抗原特異性IgG升高，經(jīng)藥物治療后慢慢下降，延續(xù)6～12個(gè)月，前列腺液中抗原特異性IgA水平在感染后立即升高，治療12個(gè)月后，才會(huì)慢慢下降;但感染初期升高的血漿IgA水平僅1個(gè)月即下降，在慢性細(xì)菌性前列腺炎中，盡管在前列腺液中抗原特異性IgA和IgG均升高，但血漿中沒有肯定的免疫球蛋白，在慢性細(xì)菌性前列腺炎經(jīng)藥物治療后，前列腺液中IgA持續(xù)升高1年，而IgG持續(xù)6個(gè)月，在未治愈的慢性細(xì)菌性前列腺炎患者中，前列腺液抗原特異性IgG一直維持升高水平，測定前列腺液中抗原特異性IgA和IgG水平不僅有助于幫助診斷前列腺炎，而且有助于明確治療的有效性。
明確了總免疫球蛋白升高，下一個(gè)步驟是研究細(xì)菌特異抗體的變化。
早期的研究利用細(xì)菌譜，發(fā)現(xiàn)前列腺液中細(xì)菌特異性抗體的升高，研究發(fā)現(xiàn)非細(xì)菌性前列腺炎患者前列腺液中免疫球蛋白(包括IgA和IgG)均中等程度升高，但未能檢測出細(xì)菌特異性抗體。
為了確定抗菌的免疫球蛋白真實(shí)的特異性，有研究使用患者自身的感染細(xì)菌檢測抗體的特異性，研究者們通過檢測分泌型免疫球蛋白來確定細(xì)菌性免疫球蛋白，包括檢測中段尿和前列腺按摩后尿液中的免疫球蛋白，研究對象包括細(xì)菌性前列腺炎14例，非細(xì)菌性前列腺炎8例，未感染人群11例，在所有各組中，IgA和IgG在前列腺按摩后升高，然而在檢測特異性抗細(xì)菌免疫球蛋白后發(fā)現(xiàn)，在正常人群和非細(xì)菌性前列腺炎患者中，該免疫球蛋白主要是IgG稍微升高，而在細(xì)菌性前列腺炎患者中，該免疫球蛋白包括IgA和IgG均明顯升高。
免疫球蛋白組織學(xué)定位：有一篇關(guān)于前列腺中免疫球蛋白的定位研究是在正常對照組和良性前列腺肥大之間進(jìn)行的，研究發(fā)現(xiàn)IgG主要在腺細(xì)胞的胞質(zhì)基底部分和管腔(ductal lumen)的分泌顆粒內(nèi)，IgA僅發(fā)現(xiàn)位于管腔的分化顆粒內(nèi)，以后進(jìn)行了前列腺炎中免疫球蛋白的研究，與以前的研究不同，21例正常對照組僅1例檢測出免疫球蛋白，57%的前列腺炎患者在前列腺組織中檢測出免疫球蛋白，IgM是主要的免疫球蛋白，占85%，主要沉積的部位是腺細(xì)胞周圍，血管壁和腺細(xì)胞，依次減少，在35%患者中可檢測出IgA，而44%患者檢測到C4，他們均未能檢測出IgG。
(3)已改變的免疫狀態(tài)的其他特性：前列腺感染被認(rèn)為是男性不育致命的因素，Huleihel M等人最近研究生育男性和有生殖系感染史的不育男性精漿中細(xì)胞因子和細(xì)胞因子受體的水平，該研究檢測精液中IL-1，IL-6，INF-α及其受體水平，這些因子主要由巨噬細(xì)胞針對外來抗原反應(yÄ«ng)而產(chÇŽn)生，作為免疫球蛋白被激活的結(jié)æžœ，出現(xiàn)于慢性炎癥反應(yÄ«ng)中，這些免疫反應(yÄ«ng)可以由可溶性細(xì)胞因子受體(包括TNF受體和IL-2受體拮抗劑)控制，作者未檢測出IL-1，IL-6å’ŒTNFα水平的變化，然而檢測TNFα-1受體和IL-1受體拮抗劑時(shí)發(fā)現(xiàn)在有感染史患者中TNF-1受體出現(xiàn)率降低，而IL-1受體拮抗劑濃度卻明顯升高，可溶性TNF-1受體往往在免疫反應(yÄ«ng)中升高，這就可以認(rèn)為前列腺炎是一個(gè)改變了的免疫反應(yÄ«ng)過程，別的研究發(fā)現(xiàn)在少精癥不育患者的精液和前列腺液中IL-8明顯升高。
(4)自體免疫反應(yīng)：通過研究發(fā)現(xiàn)存在有抗前列腺抗原抗體，可能被認(rèn)為是一個(gè)證據(jù)，表明非細(xì)菌性前列腺炎為一種自體免疫性疾病，研究發(fā)現(xiàn)在BPH患者的前列腺組織的確存在有前列腺特異性抗原(PSA)抗體。
(5)動(dòng)物模型：1984年，Pacheco-Rupil通過給Winstar大鼠回輸30天前已被前列腺抽提物免疫的大鼠的脾臟細(xì)胞，證實(shí)了在前列腺炎的發(fā)展過程中，T淋巴細(xì)胞是必需的，接著的研究證實(shí)前列腺炎并非通過針對前列腺提取物的抗體免疫所始動(dòng)的，用同樣的模型，發(fā)現(xiàn)在炎癥反應(yīng)的過程中，存在著肥大細(xì)胞的激活和脫顆粒，在Winstar大鼠身上自發(fā)性前列腺炎中發(fā)現(xiàn)，前列腺神經(jīng)纖維密度，肥大細(xì)胞密度和炎癥反應(yīng)隨著年齡增加，而且鄰近肥大細(xì)胞的神經(jīng)纖維脫顆?，F(xiàn)象特別明顯，而當(dāng)肥大細(xì)胞遠(yuǎn)離神經(jīng)纖維時(shí)，這種現(xiàn)象并未發(fā)生，這種現(xiàn)象提示神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)的過程。
PSA是一種組織特異性抗原，組織特異抗原和胸腺T淋巴細(xì)胞之間的相互作用主要是由于相關(guān)克隆的缺失或無反應(yīng)，利用這一概念，Tagneli等分別在出生時(shí)，出生后生存3天，出生后生存7天，切除小鼠胸腺，只有那些出生后3天被切除胸腺的大鼠發(fā)生前列腺炎，而且這些相應(yīng)的小鼠產(chǎn)生抗前列腺的IgG抗體，所以，最初免疫過程是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，并繼以抗體的產(chǎn)生，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)給這些出生后3天的小鼠回輸正常成年小鼠的CD4+T脾臟細(xì)胞，能預(yù)防前列腺炎的發(fā)生，但青春期雄性鼠的脾臟細(xì)胞無此作用。
(6)免疫因素對治療的影響：利用形成自體免疫反應(yīng)相識(shí)的動(dòng)物模型，類固醇技術(shù)和雄激素能成功地用于反復(fù)性前列腺炎模型(Lewis大鼠)以減輕炎癥反應(yīng)的程度。
由于肥大細(xì)胞的顆粒和組胺的釋放在前列腺炎發(fā)病中的作用已被注意到，可以在治療中使用少許的精組胺制劑(hydrosysin)。
4.其他相關(guān)因素 以往的研究已發(fā)現(xiàn)，性激素營養(yǎng)，過去泌尿系感染史，緊張程度，精神因素，過敏性和性生活等等，都是引起前列腺炎的潛在因素，在下述的相關(guān)因素的研究中，歐美方面的研究較多，而國內(nèi)尚缺系統(tǒng)性研究。
(1)年齡：許多研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎的發(fā)病率年輕的男性高于老年男性，最近有人發(fā)現(xiàn)前列腺炎可見于20歲前的少年，但也有研究發(fā)現(xiàn)高齡患者多于年輕者很可能是由于高齡者有前列腺肥大癥，兩者癥狀相似性而被誤診所致。
(2)種族：美國白人和黑人，前列腺炎的發(fā)病率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
(3)地區(qū)：美國于1990～1994年的一篇統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)美國南部的前列腺炎的發(fā)病率是東北部的2倍，是否由于氣候因素或性活躍因素使然?由于前列腺炎的定義和治療的各方面的不統(tǒng)一性，關(guān)于地區(qū)間發(fā)病率的差異無法得到滿意解釋。
(4)性活動(dòng)力：有研究發(fā)現(xiàn)慢性前列腺炎的患者與對照組相比，他們具有較長的性生活間隔和比較少的性生活次數(shù)，更多的研究表明不潔性生活是重要因素，但也有研究，通過Internet網(wǎng)作提問式調(diào)查發(fā)現(xiàn)性生活不是引起前列腺炎的影響因素。
(5)前列腺活檢：前列腺的感染是前列腺活檢的一種并發(fā)癥，目前一篇研究發(fā)現(xiàn)：對491例經(jīng)直腸活檢的患者預(yù)防性使用抗生素，2次/d持續(xù)1周明顯優(yōu)于1次/d同樣療程，留置導(dǎo)尿管和糖尿病并發(fā)癥是前列腺活檢后前列腺感染的危險(xiǎn)因素。
(6)前列腺充血：前列腺由于各種不同原因引起充血，特別是被動(dòng)充血，是重要的致病因素，非感染性，非微生物性長時(shí)間充血，能形成非特異性炎癥性反應(yīng)，充血常見于下列幾種情況：
①性生活不正常，性生活過頻，性交被迫中斷，或過多的手淫，都可使前列腺不正常充血，但性生活過度抑制，也會(huì)產(chǎn)生長時(shí)間被壓抑的興奮，造成被動(dòng)充血，
②直接壓迫會(huì)陰部，騎自行車，騎馬，長時(shí)間久坐等都可使前列腺充血，尤其騎自行車為著，
③飲酒，飲酒能使生殖器官充血及引起性興奮，
④按摩過重，前列腺按摩時(shí)手法過重或過于頻繁等均可使前列腺充血，可屬醫(yī)源性充血，
⑤感冒受涼，前列腺有豐富的α-腎上腺受體，在受涼之后，能引起交感神經(jÄ«ng)活動(dòng)，導(dÇŽo)致尿道內(nèi)壓增加，妨礙排泄，前列腺也因收縮而妨礙排泄，產(chÇŽn)生郁積性充血。
(7)對某種病毒的過敏反應(yīng)亦可導(dǎo)致炎癥。
(8)心身健康方面的因素：有人說這個(gè)因素高達(dá)50%。
(二)發(fā)病機(jī)制
在前列腺炎患者中僅5%有細(xì)菌感染的證據(jù)，無感染證據(jù)的患者中，一部分患者前列腺分泌物白細(xì)胞增多，這些證據(jù)表明前列腺內(nèi)的炎癥反應(yīng)(雖然無感染)是引起前列腺炎癥狀的原因，其他的一些前列腺炎患者甚至沒有炎性改變，Brunner的研究顯示有前列腺炎癥狀的患者中，有炎癥表現(xiàn)和無炎癥表現(xiàn)分別占64%和31%。
急性細(xì)菌性前列腺炎：急性細(xì)菌性前列腺炎導(dǎo)致部分或整個(gè)前列腺明顯炎癥，大致分3個(gè)階段：
①充血期：后尿道，前列腺管及其周圍間質(zhì)組織表現(xiàn)充血，水腫及圓細(xì)胞浸潤，有成片分葉核粒細(xì)胞，腺管上皮細(xì)胞時(shí)有增生及脫屑，
②小泡期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，前列腺管和小泡水腫及充血更明顯，前列腺小管和腺泡膨脹，形成許多小型膿腫，
③實(shí)質(zhì)期：微小膿腫逐漸增大，侵入更多的實(shí)質(zhì)和周圍基質(zhì)，這種情況以葡萄球菌感染較多見。
單純的急性前列腺炎而不伴有任何慢性前列腺炎的病理表現(xiàn)的并不常見，只占前列腺炎的13.1%～20%，大多數(shù)病例是與慢性前列腺炎同時(shí)存在。
前列腺炎的致病菌以大腸埃希桿菌為主，約占80%，其次為變形桿菌，克雷白桿菌，腸桿菌，假單胞菌屬，沙雷菌，革蘭陽性菌除腸球菌外很少致病，此外，淋球菌，結(jié)核菌，真菌，滴蟲亦可導(dǎo)致相關(guān)的前列腺炎，沙眼衣原體，解脲支原體和人型支原體等，對前列腺炎的致病作用目前尚有爭議，淋菌性前列腺炎發(fā)病近年有逐漸增加趨勢。