青春發(fā)育延遲及性幼稚

(一)發(fā)病原因
青春發(fā)育延遲及性幼稚可因影響促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖分泌的各種疾病所致，也可能為垂體或性腺的功能低下所致。因此，根據(jù)其病因可分為體質(zhì)性青春發(fā)育延遲、低促性腺激素性的性腺功能低下(下丘腦-垂體異常)及高促性腺激素性的性腺功能低下(性腺異常)。
1.體質(zhì)性青春發(fā)育延遲(CDGM) 又稱為特發(fā)性青春發(fā)育延遲：指正常健康的女孩13歲后仍未進(jìn)入青春發(fā)育期，經(jīng)各種檢查未發(fā)現(xiàn)病理性原因，性征延遲發(fā)育是由于下丘腦GnRH脈沖式分泌功能延遲發(fā)動。
2.低促性腺激素性性腺功能低下 指女孩的性征不發(fā)育是由于缺乏GnRH脈沖分泌使FSFI和LH分泌不足所致。GnRH缺乏的原因可以是先天的或出生后的發(fā)育缺陷，也可以是腫瘤、炎癥過程或損傷。
(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐饕侵袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的腫瘤、感染、損傷或先天性缺陷。還有些患者未發(fā)現(xiàn)垂體瘤但泌乳素升高，稱特發(fā)性高泌乳素血癥，患者有泌乳，也可能與青春延遲有關(guān)。
(2)孤立性促性腺激素缺乏：此類患者僅僅促性腺激素缺乏，因性激素水平低下，骨骺閉合減慢，使長骨得以生長。
(3)特發(fā)性垂體功能低下矮小癥：通常是由于下丘腦釋放因子的缺乏所引起。
(4)功能性促性腺激素低減：嚴(yán)重的全身和慢性消耗性疾病及營養(yǎng)不良致青春延遲。
神經(jīng)性厭食是一種因精神心理和內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的功能性促性腺激素低下。常見于執(zhí)意減肥或精神緊張型女孩?；颊哌M(jìn)食習(xí)慣反常，或厭食或食欲過勝。
有些高強(qiáng)度訓(xùn)練的運(yùn)動員或芭蕾舞演員等因運(yùn)動量大，體脂過少，青春期前高泌乳素血癥會發(fā)生青春延遲。
近年來的研究還提出青少年吸毒亦可導(dǎo)致青春延遲。
3.高促性腺激素性性腺功能低下 性征不發(fā)育是由于原發(fā)性卵巢發(fā)育不全或功能障礙所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.體質(zhì)性青春發(fā)育延遲 性征延遲發(fā)育是由于下丘腦GnRH脈沖式分泌功能延遲發(fā)動，使下丘腦-垂體-性腺軸功能較晚激活。有些刺激試驗的研究結(jié)果表明這些患者生長激素(GH)的基礎(chǔ)值較低，刺激后的反應(yīng)亦不足，表明這些患者有GH的缺乏，生長激素釋放激素(GHRH)及IGF-Ⅰ亦缺乏。此種情況又稱為聯(lián)合性垂體激素缺乏(CPHD)。但這種缺乏是暫時的，一旦青春發(fā)育開始，其生長速度及GH分泌會變?yōu)檎?。家庭遺傳因素對最終身高的影響很重要?；純旱母改富蜴⒚们啻喊l(fā)育可能亦遲。
2.低促性腺激素性性腺功能低下 GnRH分泌的缺乏可為相對或絕對的量不足;也可以是分泌形式的異常，如GnRH分泌的幅度與頻率異常，后者對女性尤其重要。
(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：位于鞍區(qū)的腫瘤可能干擾GnRH的合成與分泌。常伴有幾種垂體激素的缺乏和異常。
其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、損傷、先天畸形或頭部放療后均可有促性腺激素分泌障礙而發(fā)生青春延遲。
(2)孤立性促性腺激素缺乏：該病不伴有生長激素或其他垂體激素的異常。Kallmann綜合征是一種較常見的孤立性促性腺激素缺乏。該病是一種非均一性的遺傳病，有編碼細(xì)胞外黏附分子的KALl基因突變。對嚙齒類動物的研究表明Kallmann綜合征的病因是由于缺乏GnRH神經(jīng)元從嗅板到下丘腦的移行?？蔀槌Ｈ旧w顯性遺傳、常染色體隱性遺傳或X性連鎖遺傳。由于遺傳方式不同，可表現(xiàn)為多種類型。這類患者頭部MRI顯示缺乏嗅溝和嗅球。
(3)特發(fā)性垂體功能低下矮小癥：臀位出生及圍生期的損傷可能與這種孤立性垂體功能低下有關(guān)。
(4)功能性促性腺激素低減：甲狀腺功能低下和庫欣征亦常與青春延遲有關(guān)。
神經(jÄ«ng)性厭食的病理生理變化包括神經(jÄ«ng)å…§(nèi)分泌代謝異常，精神心理異常及營養(yÇŽng)不良。患者對體型的胖瘦失去正常的自我感覺和判斷力。神經(jÄ«ng)性厭食患者體內(nèi)雌激素水平很低，而血循環(huán)中的睪酮水平卻維持在正常女性范圍。雌二醇和睪酮的代謝均發(fā)生異常。在雌二醇的代謝中由于發(fā)生了由16α-羥基化酶到2-羥基化酶的轉(zhuÇŽn)移，使雌三醇的生成減少而2-羥基雌酮不適當(dāng)?shù)卦黾?因后者能與雌激素的受體結(jié)合而無雌激素的生物活性，從而導(dÇŽo)致雌激素的進(jìn)一步缺乏。這種代謝的變化也和體重、身體成分及營養(yÇŽng)狀況有關(guān)。雄激素代謝的異常主要是5α-還原酶活性的減低，妨礙了睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuÇŽn)化。神經(jÄ«ng)性厭食患者下丘腦-åž‚é«”-腎上腺軸的調(diào)節(jié)亦發(fā)生變化。過多分泌的可的松使下丘腦-GRF-ACTH-腎上腺的活性增強(qiáng)，但腎上腺雄激素的分泌則受到抑制?？傻乃赏庵艽x的減少可能因T3缺乏所致。給T3可使上述變化轉(zhuÇŽn)回正常。下丘腦-åž‚é«”-甲狀腺軸的變化是T3å’ŒT4的水平低下，T3的降低尤其明顯，形成低T3綜合征。神經(jÄ«ng)性厭食患者的生長激素可能升高，部分可能是由于IGF-â… è² (fù)反饋減低的結(jié)æžœ?；颊哐蠭GF-Ⅰ的水平是減低的，該水平與體重之間存在明顯的負(fù)相關(guān)。研究表明IGF-Ⅰ減少與GH增加是饑餓所致。
有些高強(qiáng)度訓(xùn)練的運(yùn)動員或芭蕾舞演員等因運(yùn)動量大，體脂過少，易發(fā)生青春延遲。
3.高促性腺激素性性腺功能低下 由于卵巢功能低下，不能合成和分泌足夠的性激素，E2水平低下，干擾了對垂體和下丘腦的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使FSHå’ŒLH水平升高，故稱為“高促性腺激素性的性腺功能低下”。性腺均為條索狀。46，XX單純性腺發(fā)育不全是常染色體的隱性遺傳。46，XY單純性腺不全是X-性連鎖遺傳，亦有少數(shù)是常染色體隱性遺傳。青春發(fā)育前的卵巢早衰、幼年時切除卵巢或因卵巢部位的放療或化療損害了卵巢功能，均可影響青春發(fā)育。