小兒洋地黃中毒

(一)發(fā)病原因
急性中毒多因誤服或劑量過大造成，慢性中毒可由醫(yī)源性所致。特別是在腎功能不全、低血鉀、低血鎂、酸中毒、缺氧等患兒對洋地黃的敏感性增強時，易發(fā)生中毒。洋地黃與維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾(心得安)、奎尼丁、乙胺酮合用時，可使血藥濃度升高，也易發(fā)生中毒。
(二)發(fā)病機制
1.洋地黃的臨床應用 洋地黃治療最重要的進展是否定了洋地黃強心作用的“全或無”觀點。以往對心衰患兒應用洋地黃治療，在治療開始時即給予洋地黃化?，F在已明確，洋地黃的作用與劑量呈線性相關，心肌收縮力的增強取決于劑量，小劑量即有良好作用。心衰程度較輕者需要洋地黃的劑量較小，而嚴重心衰者的需要劑量也應較大。由于洋地黃的負荷量等于中毒量的1/3～1/2，洋地黃毒性反應的發(fā)生遠較洋地黃用量不足為多見，其危害性亦較大，更主要的是低于洋地黃化劑量也可起一定的強心作用，故應放棄洋地黃化觀點，應視患兒心衰的輕重、急緩及其他具體情況來給藥。
2.毒理學 洋地黃的作用由于其細胞內的藥濃度高于血漿值，兩者平衡的建立要幾小時(地高辛需6～8h)，地高辛是洋地黃毒苷的降解產物，半衰期是33～34h，而洋地黃毒苷則要6～7天。地高辛由腎臟排泄，洋地黃毒苷是先代謝后再經腎排出。由于藥物的治療量與中毒量接近，增加了中毒的危險。洋地黃中毒與藥物劑量、體重、體表面積、肌群的大小有關，而且易在骨骼肌中蓄積。
3.病理生理 洋地黃可增加心肌的收縮力，減慢心律，增加迷走神經緊張度使竇房結去極化作用減慢，它可減低心耳和心室的不應期，改善心肌的收縮力，心電圖見Q-T間隔縮短，使房室結不應期延長和希氏束傳導減慢，總之，在心臟自主性和心肌興奮性方面抑制Na /K 泵，貯鈉排鉀使反應低下，容易發(fā)生異位節(jié)律。
洋地黃的毒性與其藥理作用交叉，有兩種機制：①抑制心肌傳導;②脈沖的變質。
傳導阻滯或多或少使竇房結和房室結電位改變，竇房結阻滯是間歇的原因，分一度、二度和三度。洋地黃可導致心臟異位節(jié)律出現和脈沖異位。前者可見嚴重的竇性心動過緩，后者可發(fā)生期前收縮或竇性心動過速。
抑制和興奮作用的復合物是洋地黃中毒的特征，通常表現竇房結增快或阻滯或由心室肌興奮自主收縮而出現二度房室傳導阻滯。
4.嚴重的因素
(1)病人自身的異常：如心肌肥厚，心肌缺血或壞死、心肌炎、肺心病、心臟創(chuàng)傷或手術、嚴重肌萎縮、腎功能衰竭、血液透析、甲狀腺功能低下、缺氧、發(fā)熱及心臟淀粉樣變性等。
(2)電解質的異常：如低鉀血癥，低鈉血癥、低鎂血癥、高鈣血癥、堿中毒或酸中毒。
(3)藥物：如利尿劑、類固醇、利舍平、兒茶酚胺、奎尼丁等。