高滲性非酮癥糖尿病昏迷

(一)發(fā)病原因
1.應(yīng)激和感染 如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術(shù)、中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)。
2.攝水不足 老年人口渴中樞敏感性下降，臥床病人、精神失?；蚧杳曰颊咭约安荒苤鲃?dòng)攝水的幼兒等。
3.失水過(guò)多和脫水 如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療，透析治療等。
4.高糖攝入和輸入 如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的病人，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤者等更易誘發(fā)。
5.藥物 許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)或呋塞米 (速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類(lèi)利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發(fā)HNDC。
6.其他 如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，對(duì)血糖的清除亦下降。也可成為誘因。
總之，臨床上幾乎所有的HNDC病人都有明顯的發(fā)病誘因，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也說(shuō)明高滲性昏迷的發(fā)生，除原有的糖尿病基礎(chǔ)還有明顯的促發(fā)因素，救治時(shí)應(yīng)予查詢(xún)和去除。
(二)發(fā)病機(jī)制
HNDC的發(fā)病基礎(chǔ)首先是病人已有不同程度的糖代謝障礙，基本病因是胰島素不足和脫水。在某種誘因作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對(duì)糖刺激的反應(yīng)減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高。嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動(dòng)攝取水能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致高滲，即HNDC狀態(tài)。正常血漿滲透壓維持在280～300mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但當(dāng)血糖明顯增高時(shí)也會(huì)引起血漿滲透壓升高。
HNDC時(shí)，高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來(lái)維持，故患者失水常遠(yuǎn)較電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，加之患者多有主動(dòng)攝水以維持體內(nèi)水平衡能力下降及腎功能不全，致使高血糖和脫水更加嚴(yán)重。后者加之常伴低血鉀，一則能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加;另則進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼續(xù)加重高血糖，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致HNDC發(fā)生。
HNDC與DKA不同點(diǎn)，主要是常無(wú)或僅有輕度的酮癥酸中毒;多見(jiàn)于中老年人;高血糖、脫水和高血漿滲透壓較DKA嚴(yán)重。造成這種差別的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為：
1.HNDC病人有相對(duì)較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高。也有人認(rèn)為二者無(wú)明顯差異，部分HNDC患者血漿胰島素水平呈現(xiàn)低不可測(cè)。
2.病人血漿生長(zhǎng)激素和兒茶酚胺水平低于酮癥酸中毒，而這兩種激素均有較強(qiáng)的促進(jìn)脂肪分解及酮體生成的作用。但同樣有人報(bào)道，這兩種激素在二者間無(wú)顯著差異。
3.病人脫水嚴(yán)重，而嚴(yán)重的脫水不利于酮體的生成 老年人，體內(nèi)水的儲(chÇ”)備低于年輕患者，又?？捎锌诳手袠忻舾行越档图澳I功能不全等，因而脫水多較酮癥酸中毒嚴(yán)重。脂肪酸β-氧化及酮體的生成均需要水的參與，故嚴(yán)重脫水可影響酮體的產(chÇŽn)生。此外，嚴(yán)重脫水可造成血液濃縮，腎臟排糖障礙，引起更嚴(yán)重的高血糖。
4.病人肝臟生酮功能障礙，腎臟排糖能力下降，致使血糖很高而酮癥很輕 有人發(fā)現(xiàn)部分病人血漿非酯化脂肪酸水平而無(wú)酮癥，支持肝臟生酮功能存有障礙。正常人在高血糖狀態(tài)下，每小時(shí)可自尿排出葡萄糖20g，故腎功能正常者血糖一般不會(huì)超過(guò)27.8mmol/L(500mg/dl)。約90%的本癥病人伴有腎臟病變，排糖功能障礙，使血糖嚴(yán)重升高。
5.嚴(yán)重的高血糖可能與酮體生成之間有相互拮抗作用 有人試圖解釋本癥病人有嚴(yán)重的高血糖卻無(wú)明顯的酮癥酸中毒，而酮癥酸中毒病人有顯著的酮癥酸中毒而血糖水平相對(duì)較低這一現(xiàn)象，給切除了胰腺的狗注射葡萄糖，可抑制其體內(nèi)酮體的生成;而大量的脂肪酸氧化，可使患者血漿NAD/NADH的比例下降，糖異生所必需的丙氨酸水平降低，從而抑制肝糖異生作用。
臨床資料表明，HNDC與DKA并非兩種截然不同的病征，二者之間存在著多種多樣的中間類(lèi)型，形成一個(gè)連續(xù)的病態(tài)譜，二者是這一連續(xù)病譜的兩個(gè)極端而已。臨床可見(jiàn)不少HNDC患者同時(shí)存有酮癥或酮癥酸中毒，而不少酮癥酸中毒患者血漿滲透壓明顯升高。如國(guó)外有人報(bào)道，275例高血糖性糖尿病急癥中，單純HONK占32%，另外18%在高滲的同時(shí)尚有顯著的酮癥酸中毒，而典型的酮癥酸中毒中，26%同時(shí)存在著高滲狀態(tài)。可見(jiàn)，NHDC和DKA之間可有重疊，稱(chēng)之為重疊綜合征，例如HNDC伴DKA重疊綜合征，或DKA伴HNDC重疊綜合征等。典型的酮癥酸中毒，不能否定HNDC的診斷;嚴(yán)重的高血糖、高滲狀態(tài)，有時(shí)也可見(jiàn)于酮癥酸中毒患者，這一點(diǎn)在臨床工作中應(yīng)予以重視。