老年人肺結(jié)核病

(一)發(fā)病原因
老年人感染率與發(fā)病率有上升趨勢，有關(guān)因素考慮：
1.內(nèi)源性復(fù)燃 老年人在青少年期感染了結(jié)核菌，由于當(dāng)時機體抗病能力強，未引起發(fā)病，到老年期由于免疫力下降，使?jié)摲w力的結(jié)核菌繁殖生長而發(fā)病，多數(shù)由此發(fā)病。
2.病變遷延 老年人青壯年時期患結(jié)核病未能治療，病變遷延到老年期。
3.復(fù)發(fā) 青壯年期患結(jié)核病，經(jīng)治療病變穩(wěn)定，未被殺滅的結(jié)核菌處于暫時休眠狀態(tài)，到老年期，由于隨年齡增長，免疫功能降低，加之老年人?；加卸喾N疾病或營養(yǎng)不良，機體免疫功能更趨降低，或有些老年人在治療其他疾病的過程中應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，也使免疫功能降低，引起休眠狀態(tài)下的結(jié)核菌重新繁殖生長，導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā)。
4.老年期抗病能力低下，反復(fù)多次結(jié)核菌侵入而發(fā)病。
(二)發(fā)病機制
1.免疫學(xué)及發(fā)病機制
(1)Koch現(xiàn)象：用結(jié)核菌注入未受過感染的豚鼠，10～14天后出現(xiàn)注射局部腫結(jié)，并逐漸形成潰瘍，肺門淋巴腫大，終因結(jié)核菌周身播散而死亡。但對3～6周受染、結(jié)素反應(yīng)轉(zhuǎn)陽的豚鼠，注射同等量結(jié)核菌，2～3天后局部呈現(xiàn)激烈反應(yīng)，迅速形成淺表潰瘍，以后較快趨于愈合，無淋巴結(jié)腫大和周身播散，動物亦無死亡。此即所謂Koch現(xiàn)象。再感染后劇烈的局部病灶反應(yīng)，表示機體的變態(tài)反應(yīng)性，而病灶趨于局限，不出現(xiàn)播散，當(dāng)屬獲得免疫力的證據(jù)。這種初感染和再感染不同反應(yīng)的所謂Koch現(xiàn)象，一直被用來解釋人的原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)結(jié)核的不同機制。
(2)抗結(jié)核免疫力：要是T淋巴細胞介導(dǎo)的巨噬細胞免疫反應(yīng)，當(dāng)含結(jié)核菌的微小飛沫核進入肺泡后，最初入侵的結(jié)核菌如在巨噬細胞內(nèi)得以繁殖生長，其抗原經(jīng)由溶酶的處理或因巨噬細胞死亡而釋出，呈遞給輔助性T淋巴細胞，使之致敏，并增殖形成單克隆細胞系。當(dāng)再次受抗原攻擊時，淋巴細胞便產(chǎn)生多種淋巴因子，包括巨噬細胞和淋巴細胞趨化因子(CF)、巨噬細胞激活因子特別是干擾素-r(IF-r)、白細胞介素-1(IL-1，舊稱淋巴細胞刺激因子)、腫瘤壞死因子-α和-β(TNF-α和TNF-β)以及過去所提及的移動抑制因子(MIF)、有絲分裂因子(MF)、淋巴細胞轉(zhuǎn)移因子(LTF)等，從而導(dǎo)致單核細胞趨化、留駐局部、激活、分裂繁殖以及未致敏淋巴細胞直接轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞。
被激活的巨噬細胞代謝增加，吞噬、消化、分泌和抗原處理力均明顯增強，并產(chǎn)生大量反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物、各種氧化和消化酶類以及其他殺菌素，賦予其有效殺滅結(jié)核桿菌的特殊免疫力，此種免疫力在淋巴細胞是特異性的，而對于作為效應(yīng)細胞的巨噬細胞則是非特異性的，它一經(jīng)激活，除結(jié)核菌外，對其他一些細胞內(nèi)寄生物和某些腫瘤細胞亦具作用。獲得的特異性抗結(jié)核免疫力使機體在感染結(jié)核菌后病變趨于局限。相反，倘若免疫力不足或入侵菌量大、毒力強，特別是伴隨變態(tài)反應(yīng)時，則導(dǎo)致臨床發(fā)病和病變的擴散。
(3)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)是感染結(jié)核菌后機體對細菌及其主物的一種超常免疫反應(yīng)，亦由T細胞介導(dǎo)，以巨噬細胞作為效應(yīng)細胞，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)類型。在一定條件下如局部聚集的抗原量較低時，遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)可以有效預(yù)防外源性結(jié)核菌再感染和局部器官撲滅血源播散性結(jié)核菌，因為外源性結(jié)核菌的吸入和內(nèi)源性血行播散在一定時間和一定局部其結(jié)核菌量總是很有限的。但在大多數(shù)情況下此變態(tài)反應(yīng)對機體是有害的。由于遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的直接作用及間接作用引起細胞壞死和干酪化，造成組織損傷。一旦空洞形成，結(jié)核菌大量繁殖，導(dǎo)致播散。
隨著單克隆抗體技術(shù)的研究進展，對肺結(jié)核患者外周血T淋巴細胞亞群及其功能的研究提供了有利條件。研究資料表明肺結(jié)核患者確實存在T淋巴細胞亞群的改變，T3、T4降低，T8升高，T4/T8比值降低構(gòu)成了肺結(jié)核T淋巴細胞亞群的特征。其機制認識尚不清楚。對結(jié)核患者白細胞介素-2(IL-2)和白細胞介素-2受體(IL-2R)表達的研究認為IL-2水平下降，IL-2R表達降低。
2.病理
(1)基本病變：
①滲出型病變：此型病變常是菌量多、變態(tài)反應(yīng)強的反映，表現(xiàn)組織水腫，隨之有中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞浸潤和纖維蛋白滲出，可有少量類上皮細胞和多核巨細胞，抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。其演變過程取決于免疫力和機體變態(tài)反應(yīng)之間的相互平衡。反應(yīng)導(dǎo)致病變壞死，繼則液化;若免疫力強，病變以完全吸收或成為增生型病變。
②增生型病變：病灶內(nèi)菌量少而致敏淋巴細胞數(shù)量多時，則形成結(jié)核的特征性病變結(jié)核結(jié)節(jié)。其中央是巨噬細胞衍生而來的郎漢巨細胞、胞體大，胞核多達5～50個，呈環(huán)形或馬蹄形排列于胞核邊緣，有時可集中于胞體兩極或中央;周圍由巨噬細胞轉(zhuǎn)化來的類上皮細胞成層排列包繞，在它的外圍還有淋巴細胞和漿細胞散在分布和覆蓋。單個結(jié)節(jié)直徑約0.1mm，可以互相融合形成融合型結(jié)節(jié)。結(jié)核肉芽是一種彌漫性增殖型病變，多見于空洞壁、竇道及其周圍和干酪壞死灶周圍，由類上皮細胞和新生毛細血管構(gòu)成，其中散布有郎漢巨細胞、淋巴細胞和少量中性粒細胞。增生型病變中結(jié)核菌極少，巨噬細胞處于激活狀態(tài)，反映了免疫力占據(jù)主導(dǎo)地位。
③干酪樣壞死：為病變惡化的表現(xiàn)，先為組織混濁腫脹，繼而細胞質(zhì)脂肪變性，細胞核碎裂、溶解，直到完全壞死。外觀壞死組織呈黃色，似乳酪般半固體或固體密度。壞死區(qū)域周圍逐漸為肉芽組織增生，最后成為纖維包裹的纖維干酪病灶。壞死病灶可以多年不變，其中結(jié)核菌很少。但是如果局部抗原濃度驟增，出現(xiàn)劇烈變態(tài)反應(yīng)，干酪壞死灶液化，經(jīng)支氣管排出即形成空洞，其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的細胞外結(jié)核菌，成為支氣管播散的來源。
(2)病理演變：
①好轉(zhuǎn)、痊愈：
A.消散吸收：在滲出型病變肺組織結(jié)構(gòu)大體保持完整，血供豐富，當(dāng)機體免疫力提高特別是經(jīng)有效化療，病變可以完全吸收而不遺痕跡。輕微干酪壞死或增生型病變也可以經(jīng)治療吸收、縮小，僅遺留細小的纖維瘢痕。
B.纖維化：隨著病灶炎性成分吸收，結(jié)節(jié)性病灶中的成纖維細胞和嗜銀纖維增生，產(chǎn)生膠原纖維，形成纖維化。類上皮細胞亦可轉(zhuǎn)化為成纖維細胞，間接參與纖維化過程。纖維化多數(shù)自病灶周圍開始，偶爾亦出現(xiàn)于病灶中心。最終成為非特異性條索狀或星狀瘢痕。
C.鈣化和骨化：被局限化的干酪病灶逐漸脫水、干燥、鈣質(zhì)沉著于內(nèi)，形成鈣化灶。纖維化和鈣化都是機體免疫力增強、病變靜止和愈合的反映，但有時多種病變并存，部分纖維化或鈣化，而另一部分仍然活動甚至進展。即使完全鈣化的病灶并不一定完全達到生物學(xué)痊愈，其中靜止的殘留菌仍有重新活動的可能性。在兒童結(jié)核鈣化灶可以進一步骨化。
D.空洞的轉(zhuǎn)歸：空洞內(nèi)結(jié)核菌的消滅和病灶和吸收使空洞壁變薄并逐漸縮小，最后由于纖維組織的向心性收縮，空洞完全閉合，僅見星狀瘢痕。在有效化療作用下，有些空洞不能完全關(guān)閉，但結(jié)核的特異性病變均已消失，支氣管上皮細胞向洞壁內(nèi)伸展，成為凈化空洞，亦是空洞愈合的良好形式。有時空洞引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)壞死物濃縮，空氣吸收，周圍逐漸為纖維組織包繞，形成纖維干酪性病灶或結(jié)核球，病灶縮小并相對穩(wěn)定。但一旦支氣管再通，空洞復(fù)現(xiàn)，病灶重新活動。
②惡化進展：
A.干酪樣壞死和液化：已如前述。
B.擴散：包括局部蔓延，支氣管、淋巴管和血行播散，以及淋巴結(jié)-支氣管、淋巴-血行播散。多見于嚴重免疫抑制和結(jié)核性空洞久治不愈的患者。兒童原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)淋巴管向引流淋巴結(jié)擴散，肺門淋巴結(jié)可以破潰形成淋巴結(jié)-支氣管瘺，引起支氣管播散;肺門淋巴結(jié)可引流入胸導(dǎo)管，進入上腔靜脈而引起淋巴-血行播散;干酪灶直接侵蝕鄰近肺動脈或其分支導(dǎo)致血行播散。在成人支氣管播散主要來源于干酪性壞死空洞;偶見血行播散主要來源于干酪性壞死空洞;偶見血行播散，往往由于其他部位，如泌尿生殖道或骨關(guān)節(jié)結(jié)核灶破潰侵及體靜脈系統(tǒng)而引起。
C.重新活動：鈣化或其他形式的非活動性病灶中潛伏的靜止期結(jié)核菌，可以因為機體免疫力嚴重損害或肺部破壞病變(如化膿性炎癥)而使其崩解破潰，引起病變復(fù)燃。但在堅持規(guī)則化療用藥和完成規(guī)定療程者，這種情況已很少見。
③化療對病理形態(tài)的影響：化療對結(jié)核病病理學(xué)的一個突出影響是凈化空洞的出現(xiàn)，為化療前時代所未見?；熀笮啬は麓蟀捫纬?，據(jù)認為亦可能是凈化空洞的一種特殊形態(tài)。與未化療病例相比，化療病例結(jié)核性支氣管炎顯著減少。對于結(jié)核病的基本病變，化療無疑促進滲出型病變吸收消散;增生型病變可有多種改變，類上皮細胞和郎漢巨細胞出現(xiàn)核濃縮、深解、胞質(zhì)腫脹變性，最后變成不規(guī)則粗網(wǎng)狀而破壞，病灶吸收，亦可以引起結(jié)節(jié)中細胞排列形式的改變，淋巴細胞轉(zhuǎn)向結(jié)節(jié)中央，類上皮細胞位于周圍，或者完全為淋巴細胞所取代，有的則轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘禺愋匀庋磕[組織，進而纖維化和透明性變。干酪性病灶化療后體積縮小，新鮮小片干酪性病灶可以形成非特異性纖維瘢痕而完全治愈。不同化療藥物對病理形態(tài)的影響不盡相同，異煙肼能促進干酪灶溶解和清除，易形成凈化空洞;鏈霉素使類上皮細胞和巨細胞萎縮、變形以至消失，抑制纖維化形成。