急性細(xì)支氣管炎

(一)發(fā)病原因
呼吸道合胞病毒是細(xì)支氣管炎最常見的病原，其次為副流感病毒1型和3型。此外，腺病毒、鼻病毒、腸道病毒、流感病毒和肺炎支原體等亦占一定比例。不同地區(qū)中，這些病原體所占比例存在一定差異。兒童中細(xì)支氣管炎約55%由呼吸道合胞病毒引起。美國1994年報道<5歲的兒童細(xì)支氣管炎中，該病毒感染占50%～75%;國內(nèi)報道為57.9%～88.2%，住院患兒中則更高。副流感病毒引起的感染約占11%，病情多較兇險，病死率高。少見病原體有冠狀病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、帶狀皰疹病毒、流感病毒、鼻病毒和微小病毒。
細(xì)支氣管炎相關(guān)臨床綜合征的病因分類：
1.吸入性損傷 毒氣(如氮氧化物)、灰塵、刺激性氣體(如氯氣)、金屬粉塵、有機(jī)粉塵(過敏性肺炎)、香煙、可卡因、燃燒煙霧。
2.感染后(最常見于兒童)
(1)急性細(xì)支氣管炎：急性細(xì)支氣管炎(acute bronchilitis)是一種以病毒為主的感染性(后)細(xì)支氣管炎，多發(fā)生于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，偶見于年長兒童和成人。臨床上以呼吸窘迫、喘吼、呼氣阻塞和缺氧為特征。本病曾有急性卡他性支氣管炎、間質(zhì)性支氣管炎、喘息性支氣管肺炎和阻塞性支氣管炎等名稱，1940年被確定為一個獨(dú)立疾病，20世紀(jì)50年代兒科學(xué)曾將其命名為彌漫性細(xì)支氣管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)。
(2)閉塞性細(xì)支氣管炎：單純皰疹病毒、HIV、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、副流感病毒(Ⅲ型)，腺病毒、肺炎衣原體、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、黏質(zhì)沙雷菌、百日咳桿菌、B組鏈球菌、新型隱球菌、星型諾卡菌、卡氏肺孢子蟲。
3.藥物性 青霉胺、六甲胺、L-色氨酸、白消安(白血福恩)、金制劑、頭孢菌素、胺碘酮、醋丁洛爾、百草枯中毒。
4.特發(fā)性
(1)無相關(guān)疾?。弘[源性縮窄性細(xì)支氣管炎，呼吸性細(xì)支氣管炎相關(guān)間質(zhì)性肺病，隱源性機(jī)化性肺炎(即特發(fā)性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎)、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞原發(fā)性彌漫性增生。
(2)與其他疾病相關(guān)：器官移植(骨髓、心肺)相關(guān);結(jié)締組織病相關(guān)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎皮肌炎;遠(yuǎn)端支氣管阻塞(阻塞性肺炎);潰瘍性結(jié)腸炎;慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎。
(3)其他偶有相關(guān)的疾?。悍派湫苑窝?吸入性肺炎;特發(fā)性肺纖維化;惡性組織細(xì)胞增生癥;急性呼吸窘迫綜合征;血管炎，特別是Wegener肉芽腫;慢性甲狀腺炎。
根據(jù)組織病學(xué)可分為增殖性和縮窄性細(xì)支氣管炎兩類，上述各種臨床綜合征按其病理可分別歸納之。
(二)發(fā)病機(jī)制
免疫組織學(xué)研究表明，病毒性肺炎由呼吸道合胞病毒直接損害引起，而毛細(xì)支氣管炎則為I型變態(tài)反應(yÄ«ng)的結(jié)果。血清中IgG1å’ŒIgG3在保護(hù)小兒免受下呼吸道感染方面亦起重要作用。病人初次感染呼吸道合胞病毒后，CD4å’ŒCD8æ·‹å·´ç´°(xì)胞亞群參與和終止病毒的復(fù)制過程，以CD8起主要作用。IL-4能誘發(fā)IgE的生成，與毛細(xì)支氣管炎的發(fā)生有密切關(guān)ç³»?；济?xì)支氣管炎時，體內(nèi)產(chÇŽn)生IL-2å’ŒIFN-γçš„ç´°(xì)胞克隆受抑制，而釋放IL-4çš„ç´°(xì)胞克隆優(yōu)先激活，使IL-4分泌增加，IL-4能特異性地誘導(dÇŽo)Bç´°(xì)胞合成IgE，且通過抑制IFN-γ產(chÇŽn)生而促進(jìn)IgE生成。IL-4和其他淋巴因子激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞脫粒，從而引發(fā)變態(tài)反應(yÄ«ng)。血清和支氣管分泌液中特異性IgGå’ŒIgE上升，并出現(xiàn)氣道反應(yÄ«ng)性增高。
病變主要在細(xì)支氣管，支氣管，肺泡也可累及。受累上皮細(xì)胞纖毛脫落、壞死，繼之細(xì)胞增生形成無纖毛的扁平或柱狀上皮細(xì)胞。管壁水腫、黏液分泌，加之管壁內(nèi)充滿脫落的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞碎屑及纖維蛋白形成的滲出物，造成細(xì)支氣管腔部分阻塞，其遠(yuǎn)端有顯著的肺氣腫。細(xì)支氣管周圍有大量細(xì)胞浸潤，其中絕大多數(shù)為單核細(xì)胞。黏膜下層和動脈外膜水腫。除細(xì)支氣管病變外，其周圍的肺泡壁有水腫，肺泡腔內(nèi)亦有炎性滲出物。病變以肺下葉和肺底部為多見。
小支氣管和細(xì)支氣管雖表現(xiàn)為一般炎癥，但其所引起的病理生理改變非常顯著。炎癥和水腫易使嬰幼兒病灶部位的細(xì)支氣管腔引流不暢。壞死物質(zhì)和纖維蛋白形成的栓子可使細(xì)支氣管部分或完全阻塞。部分阻塞的管腔遠(yuǎn)端區(qū)域出現(xiàn)過度充氣，完全阻塞則導(dǎo)致肺不張。這些病變致氣流阻力增加、潮氣量下降、通氣量降低、肺內(nèi)的氣體分布不均、通氣/灌注比例異常，最終引起低氧血癥。最后因二氧化碳潴留，發(fā)生高碳酸血癥。氣道阻塞、氣道阻力顯著增加(較正常平均增加2.7倍)、肺順應(yīng)性降低(為正常的1/3)、潮氣量降低、呼吸頻率增快從而引起一系列臨床癥狀。病變可累及肺泡壁，導(dǎo)致間質(zhì)性炎癥，偶爾累及肺泡腔。出現(xiàn)滲出。