心臟轉(zhuǎn)移瘤

(一)發(fā)病原因
所有惡性腫瘤均可發(fā)生心臟轉(zhuǎn)移。最常見的腫瘤是肺癌，其他較常見的依次是乳腺癌、黑色素瘤、惡性淋巴瘤等。最易發(fā)生心臟轉(zhuǎn)移的腫瘤是黑色素瘤，最常見的細(xì)胞類型是腺癌。近年，由于艾滋病的發(fā)病率的升高，艾滋病所致的淋巴瘤和Kaposi肉瘤的心臟轉(zhuǎn)移亦占有重要地位。主要的原發(fā)病有：
1.急性白血病 Roberts WC等報(bào)道，急性白血病患者中，心肌白血病浸潤(rùn)率為37%。浸潤(rùn)各心腔的心壁，心包及心包下的脂肪組織。白血病的沉積，幾乎都呈灶性，常位于心內(nèi)膜內(nèi)。其浸潤(rùn)常伴有出血，但也有不同于這兩種局部情況者。在許多病人這些浸潤(rùn)和(或)出血不產(chǎn)生可辨認(rèn)的癥狀或體征。心肌白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的程度和心電圖改變似有聯(lián)系。
2.黑素瘤 Glancy DL等報(bào)道，轉(zhuǎn)移性腫瘤中，黑素瘤累及心臟的發(fā)生率最高。心臟轉(zhuǎn)移中，轉(zhuǎn)移到心肌者比心外膜者多，這提示轉(zhuǎn)移到心臟是通過血路途徑。
3.淋巴瘤 惡性淋巴瘤的轉(zhuǎn)移，據(jù)Mc Donnellp等報(bào)道，在各種腫瘤轉(zhuǎn)移到心臟或外周的心包膜中，約占9%。淋巴瘤累及心臟的臨床表現(xiàn)，一般是非特異性的，或在病人活著時(shí)不足以識(shí)別。腫瘤侵犯心臟遠(yuǎn)較臨床懷疑的廣泛。Perry MC發(fā)現(xiàn)累及心臟有三種類型：心包膜，心外膜-外膜，以及彌散的間質(zhì)-血管周圍。認(rèn)為這三種類型分別與直接蔓延，通過心臟淋巴路的逆流，以及血路擴(kuò)散相關(guān)。
4.肺癌或乳腺癌 肺癌和乳腺癌累及心臟是通過直接擴(kuò)散或通過淋巴路的逆流轉(zhuǎn)移，到心臟和心包膜。后一途徑可能導(dǎo)致多個(gè)小結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)移灶;而直接蔓延通常是一個(gè)部位的侵入。Burnett RC等認(rèn)為，血路轉(zhuǎn)移仍是最常見的途徑。
5.腎上腺樣瘤 腎上腺樣瘤因有時(shí)擴(kuò)散到下腔靜脈進(jìn)入右心房，甚或右心室而著稱。Choh JH等認(rèn)為，積極的手術(shù)方法可能獲得成功的切除。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.腫瘤轉(zhuǎn)移的途徑
(1)直接浸潤(rùn)：多為胸壁、肺及縱隔腫瘤，主要侵犯心包，也可累及心肌。
(2)淋巴道擴(kuò)散：可不同程度侵犯心肌，最常見于淋巴瘤和霍奇金病。
(3)血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)血行，經(jīng)冠狀動(dòng)脈進(jìn)入心肌，病灶常多發(fā)性，見于黑色素瘤，淋巴瘤等。
(4)種植：主要種植到心包，可導(dǎo)致滲液，栓釘，或縮窄性心包炎。
2.腫瘤轉(zhuǎn)移部位
(1)心包轉(zhuǎn)移：最常見占34%，轉(zhuǎn)移到心包可導(dǎo)致心包滲液，心包填塞，或縮窄性心包炎。
(2)心肌轉(zhuÇŽn)移：占21%，心外腫瘤轉(zhuÇŽn)移到右心房，可相似于心房黏液瘤和累及三尖瓣。許多種類的腫瘤，如肉瘤、淋巴瘤，Wilms’腫瘤(維爾姆斯瘤)、腎上腺樣瘤、睪丸癌以及嗜鉻細(xì)胞瘤等心臟轉(zhuÇŽn)移都可產(chÇŽn)生這些表現(xiàn)。繼發(fā)于轉(zhuÇŽn)移癌的右心室梗阻，可發(fā)生右室流出道梗阻而伴有氣短，以及由于右心室過度負(fù)荷而猝死。在一些病人，轉(zhuÇŽn)移的損害是由孤立性病灶引起，可使診斷更為困難。Calaroney等報(bào)道，轉(zhuÇŽn)移性腫瘤左心房受累，也可產(chÇŽn)生間歇性瓣膜梗阻，與心房黏液瘤相似;或破碎后引起動(dòng)脈栓塞。轉(zhuÇŽn)移到左心室腔內(nèi)，可引起左室流出道梗阻，Hanley曾通過取心內(nèi)腫瘤組織做活組織檢查做出診斷。
(3)心內(nèi)膜轉(zhuǎn)移：占5%，心外腫瘤轉(zhuǎn)移直接到心內(nèi)膜或心瓣膜表面極少見，可能與這些組織血管較少有關(guān)。典型的病例，累及心內(nèi)膜的表現(xiàn)酷似二尖瓣或三尖瓣狹窄。Perry報(bào)道，諸如來自腎、睪丸、肝、肺或甲狀腺等癌腫轉(zhuǎn)移到的心內(nèi)膜瘤栓，可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)梗阻，心臟雜音，以及體循環(huán)栓塞。
(4)心包及心肌同時(shí)受累：占40%，心臟的各房室均可受累。
心臟轉(zhuǎn)移性腫瘤比較少見的原因與下列因素有關(guān)：心肌強(qiáng)烈的搓揉活動(dòng)，心內(nèi)膜血管較少，心臟橫紋狀的肌肉系統(tǒng)使用特殊的代謝途徑，血流迅速通過心腔，以及心臟和周圍結(jié)構(gòu)缺乏淋巴管交通從而使該種擴(kuò)散方式困難。另外，冠狀動(dòng)脈從主動(dòng)脈發(fā)出時(shí)呈直角，使得腫瘤細(xì)胞經(jīng)此血路擴(kuò)散比較困難。