胰腺假囊腫

(一)發(fā)病原因
1.Howord和Jorden的分類方法　此方法是以前最常用的分類方法，將假性囊腫分為5類，其中主要為炎癥后和外傷后假性囊腫，其他比較少見。
(1)炎癥后假性囊腫：包括急、慢性胰腺炎。約占80%，以酒精性胰腺炎最常見;其次是膽石性，我國以膽石性居多;其他原因如高脂血癥等。
(2)外傷后假性囊腫：約占10%，包括鈍性外傷、穿透外傷及手術(shù)。
(3)特發(fā)性或原因不明。
(4)腫瘤所致假性囊腫：是由于胰管的阻塞而產(chǎn)生胰腺炎所致。
(5)寄生蟲性假性囊腫：如蛔蟲性及包蟲性囊腫，是由寄生蟲引起胰腺局部壞死而形成囊腫。
2.急、慢性分類　將假性囊腫分為急性和慢性兩類，有助于選擇治療方案。
(1)急性假性囊腫：急性胰腺炎或胰腺外傷引起胰液或滲液積聚，由鄰近漿膜、系膜和腹膜等包裹而成囊腫，早期囊液易吸收，但隨著囊壁的增厚及纖維化，囊腫變得不易吸收。
(2)慢性假性囊腫：發(fā)生于慢性胰腺炎后，無胰腺炎急性發(fā)作。由較粗胰管梗阻引起小胰管或腺泡擴張所致，上皮細(xì)胞萎縮，形成一種“潴留性”囊腫，并逐漸增大，可超出胰腺的范圍，同時也形成較厚的囊壁，囊液不易吸收。
但也有人認(rèn)為急性胰腺炎發(fā)病后形成的囊腫，不足6周者為急性，超過6周者為慢性。
3.Yeo和Sarr的分類　近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使假性囊腫的病因相同，但各家報告治療的效果乃至預(yù)后差異很大，這主要是病理類型不同，假性囊腫的傳統(tǒng)概念較籠統(tǒng)，而醫(yī)生在治療時，未區(qū)別囊腫是否與胰管相通及囊內(nèi)有無壞死組織等，且把很大一部分急性胰腺炎胰周液體積聚也當(dāng)作假性囊腫治療，結(jié)果當(dāng)然不一樣。Yeo和Sarr根據(jù)以上問題提出了一種分類方法，此方法有助于選擇治療方案、比較療效及判斷預(yù)后。
(1)胰腺真-假性囊腫：是指各種原因致胰管破裂，胰液外滲所形成的囊腫。囊腫與胰管相交通，囊液胰酶及胰酶原濃度升高。
(2)胰腺假-假性囊腫：是由胰腺或胰周炎癥和外傷引起的炎性滲出液積聚，囊腫不和胰管相通，囊液胰酶和胰酶原不升高，不含壞死組織。
(3)胰腺壞死性囊腫(pancreatic heaotic cyst)：是壞死性胰腺炎致胰腺及胰周組織壞死后的局部囊性變及滲出液積聚。囊內(nèi)含胰腺實質(zhì)或胰周、腹膜后脂肪的壞死，與胰管有或沒有交通，囊液胰酶或胰酶原濃度可升高或不升高。
(二)發(fā)病機制
以往將胰腺假囊腫作為單一的囊腫，采用傳統(tǒng)的期待性對策。隨著對急性和慢性胰腺假囊腫的發(fā)生、發(fā)展及病理變化的深入研究，在處理原則上有了更新。
含有多種消化酶的胰液自壞死的胰腺組織滲出至胰腺周圍腹膜后間隙，引起炎性反應(yīng)和纖維素沉著，經(jīng)一周至數(shù)周后形成纖維包膜，后腹膜構(gòu)成囊腫的前壁?；蛘咭纫褐苯訚B入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，Winslow孔往往由于炎癥而封閉，囊腫則在小網(wǎng)膜內(nèi)形成。有時胰液沿著組織間隙進入其他部位形成特殊部位的囊腫，如縱隔內(nèi)、脾內(nèi)、腎內(nèi)及鼠蹊部的假性胰腺囊腫等。
假性胰腺囊腫約80%為單發(fā)，常與胰管相通，如在囊腫內(nèi)注入造影劑可見到胰管顯影。囊液內(nèi)含有淀粉酶、酯酶、蛋白酶、凝乳蛋白酶、脫羧酞酶等胰消化酶以及白蛋白、黏蛋白、膽固醇、炎性碎屑等，有時含有血液。胰管內(nèi)分泌壓最高不超過2.94kPa(30cmH2O)，當(dāng)囊內(nèi)壓力過大時，胰液即停止?jié)B出。但由于囊液蛋白含量較高，不斷有水分滲入，囊腫可逐漸增大。假性胰腺囊腫較多見于體尾部，囊腫大小變異很大，小的直徑4～5cm，大的含有數(shù)千毫升液體。持續(xù)時間較長的囊腫，囊液內(nèi)胰酶的活性往往消失。
急性胰腺假囊腫亦稱為急性胰液潴留，急性胰腺炎特別是急性壞死性胰腺炎時，胰液外滲，自身消化致胰腺本身及胰周組織壞死、液化加上胰液及炎性滲出等急驟在胰周聚積潴留。損傷后造成胰管破裂，潴留液中含有大量血液，囊內(nèi)容物由于出血及組織壞死常呈棕黑色，淀粉酶一般較高，其囊壁是由炎癥刺激周圍器官的臟腹膜和大網(wǎng)膜所生成的炎性纖維組織增生，而沒有胰腺上皮細(xì)胞覆蓋，無真正意義上的包膜，囊壁實際上是周圍腔器及大網(wǎng)膜。鑒于以上原因，①囊壁成熟需要一定時間，一般6周左右，只有形成較牢固的纖維壁時，才能安全行囊腫胃腸吻合術(shù)，否則易發(fā)生吻合口瘺。②手術(shù)時不應(yīng)強行分離囊腫壁，以免造成出血及胃腸道破裂。含有大量消化酶的囊內(nèi)容物在局部有許多危害：A.繼發(fā)感染且易破壞腸黏膜屏障，發(fā)生內(nèi)源性感染;B.腐蝕鄰近臟器造成穿孔;C.胰酶破壞血管壁的彈力纖維，造成血管破裂，引發(fā)囊內(nèi)大出血;D.巨大囊腫壓迫周圍臟器，導(dǎo)致阻塞性黃疸和胃腸道梗阻等;E.囊內(nèi)壓突然增高加之外力因素，可發(fā)生破裂，形成急性彌漫性腹膜炎。
慢性胰腺假囊腫常發(fā)生在慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致胰腺實質(zhì)逐漸形成局限性或彌漫性纖維化和壞死性改變，造成胰管阻塞，胰液排泄不暢，最終形成胰腺假囊腫。常發(fā)生在胰腺實質(zhì)內(nèi)及胰周，一般較小，囊內(nèi)容物多為胰液，呈灰白色，由于病程較長，囊壁為逐漸增生的纖維組織層，常較厚，多成熟。一旦囊內(nèi)出血，囊腫亦會急速膨脹增大。慢性胰腺囊腫常伴有胰腺內(nèi)外分泌功能不全的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)慢性消化道癥狀及合并糖尿病。