十二指腸潰瘍

(一)發(fā)病原因
十二指腸潰瘍的致病因素比較復(fù)雜，在過(guò)去20余年的時(shí)間里，十二指腸潰瘍被認(rèn)為是一種多因素所致的疾病。或多種有害對(duì)黏膜的破壞超過(guò)其抵御損傷和修復(fù)的能力。直到近期，十二指腸潰瘍?nèi)员徽J(rèn)為是一種終生疾病。不過(guò)近來(lái)這種認(rèn)為多種生物和環(huán)境因素僅對(duì)易感者發(fā)生有害作用的看法已逐漸被以下認(rèn)識(shí)所取代。
1.遺傳基因 遺傳因素對(duì)本病的易感性起到較重要的作用，其主要依據(jù)是：①患者家族的高發(fā)病率;②遺傳基因標(biāo)志(血型及血型分泌物質(zhì)、HLA抗原、高胃蛋白酶原)的相關(guān)性。十二指腸潰瘍患者的同胞中十二指腸潰瘍發(fā)病率比一般人群高2.6倍;更值得注意的是十二指腸潰瘍?cè)趩魏献与p胎同胞發(fā)病的一致性為50%，在雙合子雙胎同胞發(fā)病的一致性也增高。
(1)十二指腸潰瘍與血型的關(guān)系：1953年Aird等發(fā)現(xiàn)O型血者發(fā)生十二指腸潰瘍的可能比其他血型者高35%左右;O型血者在十二指腸潰瘍患者中占56.5%，在對(duì)照人群中占45.8%，并且潰瘍伴出血、穿孔合并癥者也以O(shè)型血者較多見(jiàn)。據(jù)我國(guó)對(duì)十二指腸潰瘍病例統(tǒng)計(jì)，O型血者也顯著高于對(duì)照組，與國(guó)外報(bào)道的基本相符。
血型物質(zhì)ABH分泌于唾液及胃液中，據(jù)國(guó)外資料記載，無(wú)血型物質(zhì)分泌者患十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)性比有血型物質(zhì)分泌者高1.5倍。
(2)消化性潰瘍與HLA抗原的關(guān)系：HLA是一種復(fù)雜的遺傳多態(tài)性系統(tǒng)，基因位點(diǎn)在第6對(duì)染色體的短臂上。至今已發(fā)現(xiàn)多種疾病與某些HLA抗原有相關(guān)性。國(guó)外資料中已報(bào)道HLA-B5、HLA-B12及HLA-BW35與十二指腸潰瘍呈相關(guān)性，但有的文獻(xiàn)中的結(jié)果為無(wú)相關(guān)性。
(3)十二指腸潰瘍與某些遺傳綜合征：有人發(fā)現(xiàn)某些罕見(jiàn)的遺傳綜合征如多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤Ⅰ型(胰島細(xì)胞分泌胃泌素腺瘤、甲狀旁腺腺瘤、垂體前葉腺瘤、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥及其他罕見(jiàn)綜合征)，與十二指腸潰瘍相關(guān)。特別是系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥是一種常染色體顯性遺傳疾病，患者中約40%同時(shí)罹患十二指腸潰瘍。
十二指腸潰瘍雖然與血型、血型分泌物質(zhì)、HIL-A抗原相關(guān)，但非強(qiáng)相關(guān)，其他資料的家系調(diào)查結(jié)果不能證實(shí)本病的遺傳是按照簡(jiǎn)單的孟德?tīng)柖芍涞姆绞?。有鑒于此，目前較普遍的假說(shuō)是十二指腸潰瘍是一組由多種基因遺傳即遺傳的異質(zhì)性(genetic heterogeneity)的疾病，在這種遺傳素質(zhì)的基礎(chǔ)上，可能有非遺傳的或外界因素參加導(dǎo)致發(fā)病。
2.胃酸分泌過(guò)多 十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制并不是單一明確的過(guò)程，而是復(fù)合、相互作用的因素形成;由于損害因素和防御間的平衡失常造成的。
(1)胃酸分泌過(guò)多：十二指腸潰瘍的發(fā)ç—…æ©Ÿ(jÄ«)制中，胃酸分泌過(guò)程起重要作用。早在1910å¹´Schwartz提出“ç„¡(wú)酸就無(wú)潰瘍”的觀點(diÇŽn)至今仍是正確的，十二指腸潰瘍不發(fā)生于胃酸分泌很低，最大胃酸分泌(MAO)<10mmol/h的患者。雖然正常人和十二指腸潰瘍患者的最大胃酸分泌能力是相互重疊的，但十二指腸潰瘍患者作為整體能分泌更大量的胃酸(平均泌酸為20mmol/h)，尤其是進(jìn)餐刺激反應(yÄ«ng)的胃酸分泌。胃酸分泌量的大小是和胃壁細(xì)胞總體(parietal cell mass，PCM)的多少平行的，十二指腸潰瘍患者平均有1.8億個(gè)壁細(xì)胞，約為正常人的2倍(正常人男性壁細(xì)胞為1.09×109，女性為0.82×109)。十二指腸潰瘍患者除了壁細(xì)胞數(shù)量的增多外，其壁細(xì)胞對(duì)胃泌素、組織胺、迷走神經(jÄ«ng)膽堿能途徑的刺激敏感性加強(qiáng)。胃酸分泌因而增高，是十二指腸潰瘍發(fā)生的重要因素。
(2)進(jìn)食對(duì)胃酸分泌的影響：食物也可以刺激胃酸分泌，約60%的十二指腸潰瘍病人對(duì)食物的刺激較敏感。不僅餐后，即使在飯間酸分泌水平也高而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。用pH監(jiān)測(cè)法也可以證實(shí)此種現(xiàn)象。對(duì)實(shí)物的種類(lèi)反應(yīng)也不盡相同，蛋白質(zhì)含量高的食物，刺激強(qiáng)，脂肪含量高的食物則反應(yīng)弱。
3.十二指腸黏膜防御機(jī)制減弱 十二指腸通過(guò)特異性pH敏感的受體、酸化反應(yīng)，反饋性延緩胃的排空，保持十二指腸內(nèi)pH接近中性，且十二指腸黏膜能吸收腔內(nèi)氫離子和不受膽鹽的損傷。十二指腸潰瘍患者中，這種反饋延緩胃排空和抑制胃酸的作用減弱，而胃排空加速，使十二指腸球部腔內(nèi)酸負(fù)荷量加大，造成黏膜損害可形成潰瘍。
前列腺素E不僅有抑制胃酸的作用，更重要有直接保護(hù)黏膜的作用和促進(jìn)潰瘍愈合。十二指腸潰瘍患者的十二指腸黏膜前列腺素E的含量較正常對(duì)照組明顯降低，降低了十二指腸黏膜的保護(hù)作用。
十二指腸潰瘍病人的十二指腸黏膜碳酸氫鹽分泌減少，可導(dǎo)致酸性消化性損害。
4.幽門(mén)螺桿菌感染 幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染和消化性潰瘍的發(fā)病密切相關(guān)。根除Hp治療能顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。Hp感染是胃竇炎的主要病因，是引起消化性潰瘍的重要因素。Hp是一種微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋形。人的胃黏膜上皮細(xì)胞是它的自然定植部位。Hp能在酸性胃液中存活是由于它具有高活性的尿素酶，分解尿素產(chǎn)生氨，在菌體周?chē)纬杀Ｗo(hù)層。檢測(cè)黏膜組織中Hp的最可靠方法是聯(lián)合細(xì)菌培養(yǎng)和組織學(xué)染色檢查。更簡(jiǎn)便快速的檢測(cè)Hp方法是內(nèi)鏡活檢組織尿素酶試驗(yàn)，其敏感度為88%～93%，特異性為99%～100%。
Hp是人類(lèi)常見(jiàn)的細(xì)菌感染，它的流行與年齡、種族、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生情況相關(guān)。Hp可經(jīng)人與人之間的口-糞或口-口途徑傳播。實(shí)際上所有十二指腸潰瘍患者均有Hp感染。急性十二指腸潰瘍和Hp感染患者比無(wú)感染的潰瘍患者進(jìn)餐后反應(yīng)性分泌更多的酸和釋放更多的胃泌素。
胃酸分泌增多時(shí)，十二指腸球部被過(guò)度酸化，使十二指腸球部?jī)?nèi)出現(xiàn)胃上皮化生灶，為Hp從胃竇黏膜移植十二指腸球部創(chuàng)造條件，Hp在球部生存繁殖而發(fā)生急性十二指腸炎，在其他致潰瘍因素的誘導(dǎo)下發(fā)生潰瘍。但這一十二指腸潰瘍發(fā)生機(jī)制，仍待進(jìn)一步證實(shí)。
雖然以上各因素和十二指腸潰瘍有關(guān)，酸仍是最重要的，內(nèi)科和手術(shù)治療降低胃酸分泌，結(jié)果使?jié)冇?。過(guò)多酸分泌的情況造成潰瘍形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)慢性組胺的刺激產(chǎn)生酸過(guò)多可形成和人類(lèi)相同的十二指腸潰瘍。
5.其他因素 流行病學(xué)資料提示，十二指腸潰瘍的形成與發(fā)展尚與許多生活習(xí)慣和環(huán)境密切相關(guān)。
(1)止痛劑：非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)可對(duì)胃黏膜造成損傷。近年來(lái)，有很多研究支持NSAID可引起胃潰瘍，潰瘍穿孔，胃、十二指腸潰瘍出血及因潰瘍病死亡。有愈來(lái)愈多的證據(jù)提示NSAID與老年潰瘍穿孔關(guān)系密切。在英國(guó)和德國(guó)的報(bào)道也發(fā)現(xiàn)老年人十二指腸潰瘍的死亡率上升，其部分原因可能與止痛劑服用的增加有關(guān)。盡管引發(fā)十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)性小，但因十二指腸潰瘍產(chǎn)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)并不比胃潰瘍少，提示NSAID可能使已有的胃或十二指腸潰瘍產(chǎn)生并發(fā)癥。
(2)吸煙：如果吸煙是一個(gè)病因因子，那么19世紀(jì)初以來(lái)十二指腸潰瘍的急劇增加可能與之有關(guān)。因?yàn)榧垷熓荍ames Bonsack 1880年首先在美國(guó)制造的，1883年Bonsack煙草制造機(jī)引入英國(guó)，幾年后傳入歐洲其他國(guó)家，導(dǎo)致20世紀(jì)上半個(gè)世紀(jì)歐美國(guó)家吸煙者的增加。近年來(lái)出現(xiàn)的消化性潰瘍男女性別比例的下降也與女性吸煙的增加相符。與之相似，近30年來(lái)在西方國(guó)家潰瘍發(fā)病率的下降也與近年來(lái)吸煙人數(shù)的普遍下降相吻合。據(jù)報(bào)道，吸煙可以導(dǎo)致基礎(chǔ)和最大胃酸分泌量增加，并可以使十二指腸反流。
(3)應(yīng)激：如果應(yīng)激作為消化性潰瘍的病因因子，則20世紀(jì)初西方國(guó)家工業(yè)化和城市化開(kāi)始時(shí)潰瘍發(fā)病率的增加則可能與此有關(guān)。同時(shí)也可以解釋一些地區(qū)如香港，十二指腸潰瘍穿孔的增加，而這些地區(qū)止痛劑的服用總的來(lái)說(shuō)較少。它也可解釋十二指腸潰瘍患病率的季節(jié)差異，男女性別比的地區(qū)和時(shí)間差異，以及不同地區(qū)十二指腸潰瘍與胃潰瘍比例的差別，也與臥床休息能治愈潰瘍相符合。
(4)飲食纖維：以大米為主食的中國(guó)南方和印度南部地區(qū)的十二指腸潰瘍發(fā)病率高于以面粉為主食的北部地區(qū)，提示飲食纖維是十二指腸潰瘍的病因因子。在印度孟買(mǎi)，十二指腸潰瘍愈合后繼續(xù)食用大米者，潰瘍5年復(fù)發(fā)率為14%，將飲食改為旁遮普邦 (含有未很好加工的麥子)者，潰瘍5年復(fù)發(fā)率達(dá)81%。提示十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)亦與食物纖維含量有關(guān)。然而，最近在英國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，盡管蔬菜纖維與潰瘍有些聯(lián)系，但飲食總纖維與十二指腸潰瘍并無(wú)聯(lián)系。
(5)飲食亞油酸：一些西方國(guó)家近30年來(lái)消化性潰瘍發(fā)病率的下降，Hollander和Tarnawski推測(cè)這一下降可能與亞油酸的攝入增加有關(guān)，亞油酸是食物中一個(gè)重要的前列腺素E的前體。他們測(cè)定了十二指腸潰瘍與對(duì)照組脂肪組織的脂肪酸譜，顯示脂肪組織的亞油酸在潰瘍病患者明顯降低。而脂肪組織的脂肪酸譜又能很好地反映飲食攝入亞油酸的量。這一發(fā)現(xiàn)支持亞油酸與消化性潰瘍關(guān)系的假說(shuō)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)生部位 典型的十二指腸潰瘍發(fā)生在十二指腸第一部(95%)，最常見(jiàn)在距幽門(mén)3cm以?xún)?nèi)(90%)。潰瘍發(fā)生在前壁最多，占50%;其次為后壁，占23%;下壁占22%;上壁最少，占5%。偶可前后壁均有。十二指腸潰瘍一般不發(fā)生惡變。十二指腸潰瘍發(fā)生在十二指腸第一部遠(yuǎn)側(cè)是很少見(jiàn)的，必需考慮是非典型的十二指腸潰瘍，包括Zollinger-Ellison綜合征、藥物性潰瘍、惡性腫瘤或Crohn病。
2.病理過(guò)程 十二指腸潰瘍的形成經(jīng)歷了糜爛、急性潰瘍、慢性潰瘍的發(fā)展過(guò)程。
(1)糜爛：糜爛是黏膜層的淺凹陷，其深度未穿過(guò)黏膜肌層。肉眼呈紅色點(diǎn)狀淺凹陷，直徑一般小于0.5cm。糜爛可發(fā)生于十二指腸各部，可分為急性糜爛和慢性糜爛，合并出血?jiǎng)t為出血性糜爛。鏡下觀察，糜爛深淺不同，淺者僅及腺頸部，深者達(dá)黏膜肌層，但未穿過(guò)該層。糜爛底部有少量壞死組織，糜爛底部和邊緣有多數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。一般糜爛愈合后不留瘢痕。
(2)急性潰瘍：急性潰瘍是指穿過(guò)黏膜肌層，深至黏膜下層的潰瘍?？捎擅訝€發(fā)展而來(lái)，直徑一般小于1cm，邊界清楚。鏡下見(jiàn)黏膜及黏膜肌層已全部破壞消失。潰瘍底部附著少量壞死組織，表面有少量纖維素及多數(shù)中性粒細(xì)胞滲出，可伴有出血。潰瘍邊緣黏膜充血，有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
(3)慢性潰瘍：15%的十二指腸潰瘍?yōu)槎喟l(fā)性，可伴發(fā)胃潰瘍。肉眼觀察潰瘍底部，較清潔，有少量滲出物及壞死組織附著。潰瘍出血時(shí)在潰瘍底部可見(jiàn)凝血塊。鏡下觀察：潰瘍底由4層組織構(gòu)成，炎性滲出物層，有中性粒細(xì)胞及纖維素細(xì)胞;其下為一層無(wú)結(jié)構(gòu)的凝固性壞死組織，壞死組織層下為肉芽組織和瘢痕組織。