鋰腎病

(一)發(fā)病原因
因長期接受鋰治療由鋰制劑引起的中毒性腎損害。
(二)發(fā)病機制
鋰的毒性作用與其抑制腺嘌呤環(huán)化酶，降低環(huán)化AMP水平的作用有關。降低的環(huán)化AMP水平有利糖原合成，抑制糖原分解。此外，鋰還抑制糖原合成酶的蛋白激酶抑制因子，并抑制其他與糖原分解有關的酶。前述機制與應用鋰劑治療時糖原在遠端小管和集合管的堆積有關，進而參與腎臟組織學和功能改變的發(fā)生。其發(fā)病機制為：
1.腎臟水代謝功能障礙 目前認為鋰引起多尿和煩渴可能有多種機制，其中可以肯定的、而且起主要作用的機制是一種腎性尿崩。這是一種發(fā)生在遠曲小管遠端部分和集合管的損害，以對內(nèi)源性和外源性加壓素敏感性受損為特征。發(fā)生這種損害的部分機制是鋰對抑制腺苷酸環(huán)化酶，使加壓素引起的cAMP的生成受損。但是cAMP的生成受損可能不是這種毒性作用的唯一機制。此外，在大鼠進行的研究表明鋰并不改變離體灌注乳頭對加壓素的反應性，并且提示在接受鋰治療的大鼠血漿中存在一種因子，后者能在遠端腎單位受體部位干擾加壓素的作用。
在接受鋰制劑治療而出現(xiàn)多尿和煩渴的患者，水負荷過程中的無電解質(zhì)水生成未受損，但其在缺水情況下重吸收無溶質(zhì)水的能力明顯減低。服用噻嗪類利尿藥之后前述兩種癥狀都能減輕。在腎性尿崩時噻嗪類利尿藥可通過減少向遠端腎單位的水的輸送而產(chǎn)生抗利尿作用，這種作用是通過利鈉利尿，減少細胞外容量，降低腎小球濾過率和增加近端小管鈉和水重吸收分數(shù)實現(xiàn)的。噻嗪類利尿藥同時使鋰的重吸收亦增加，可能引起快速的鋰排泄。保鉀利尿藥Amiloride能通過抑制遠端小管細胞對鋰的攝取，減輕鋰引起的多尿。
2.尿酸化障礙 除尿濃縮能力受損外，嚴重病例還可有遠端部位尿酸化障礙。Perez等報道本病多數(shù)病例有這種障礙，但Donker等在28例服用鋰劑的個體中只發(fā)現(xiàn)2例在酸負荷后尿酸化不能達到pH5.4，而Coppen等在服用鋰劑分別達1～12.5年的16例個體未發(fā)現(xiàn)尿酸化功能障礙。
研究發(fā)現(xiàn)：只要血漿碳酸氫根水平正常，碳酸氫根排泄分數(shù)很小，而且尿中磷和氨排泄分數(shù)均正常，提示鋰引起的尿酸化障礙發(fā)生在遠端而非近端小管。
3.急性腎功能衰竭 人和動物急性鋰中毒均可導致急性腎功能衰竭。其機制涉及小管細胞變性和壞死。Evan和Ollerich對本病超微結構變化的研究發(fā)現(xiàn)，有線粒體腫脹、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張和頂端胞質(zhì)膨大。在由鋰中毒引起的人體急性腎功能衰竭，有腎小管壞死發(fā)生。
目前多數(shù)學者的研究未提示接受鋰治療的療程與功能損害的程度有明顯相關性。有人對7例發(fā)生急性腎功能衰竭的鋰治療患者進行了腎活檢，結果顯示主要改變?yōu)殚g質(zhì)纖維化和局灶性小管萎縮，這些病理改變顯然與急性腎功能衰竭不相關。另有一項腎活檢研究，同時觀察了一組與急性鋰中毒有關的急性腎功能衰竭患者和一組無急性毒性表現(xiàn)的鋰治療患者，結果發(fā)現(xiàn)：以往被認為與急性毒性有關的間質(zhì)白細胞浸潤、小管擴張和變性等病理改變在兩組無顯著差異，而急性缺血性小管壞死并未在有急性腎功能衰竭的急性鋰中毒患者中見到。