小網(wǎng)膜囊疝

(一)發(fā)病原因
1.小網(wǎng)膜囊與腹腔之間存在著正?；虍惓５牧芽?是小網(wǎng)膜囊疝的解剖基礎(chǔ)，如Winslow孔過(guò)大，小腸系膜或橫結(jié)腸系膜發(fā)育異常出現(xiàn)局部薄弱或缺損等。
2.腸管的游動(dòng)度過(guò)大 腸管的游動(dòng)度過(guò)大是其能通過(guò)小網(wǎng)膜裂孔而發(fā)內(nèi)疝的又一重要條件。常見(jiàn)導(dǎo)致腸管的游動(dòng)度過(guò)大的原因有：
(1)小腸系膜過(guò)長(zhǎng)。通常腹腔內(nèi)游動(dòng)度比較大的腸管是小腸，在系膜過(guò)長(zhǎng)的情況下，其異常活動(dòng)度必將加大，因此臨床上疝入的臟器多系小腸。
(2)先天性腸旋轉(zhuǎn)不良：腸旋轉(zhuǎn)不良可同時(shí)伴隨中腸固定不良，成為發(fā)生腹內(nèi)疝重要原因。
3.腸蠕動(dòng)異常、腹內(nèi)壓突然增高 同其他腹內(nèi)疝一樣，在腸蠕動(dòng)異?；虮╋嫳┦澈蟛糠帜c管重量增加，病人體位突然改變以及腹內(nèi)壓突然增高等誘因作用下，腸管容易由Winslow孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)而形成小網(wǎng)膜囊疝。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.致病過(guò)程 小網(wÇŽng)膜是連于肝門(mén)與胃小彎及十二指腸上部之間的雙層腹膜，可分為右側(cè)的肝十二指腸韌帶和左側(cè)的肝胃韌帶兩部分，網(wÇŽng)膜囊與大腹腔溝通的惟一通道是網(wÇŽng)膜孔(Winslowå­”)。Winslow孔的前界是肝十二指腸韌帶，后界是覆蓋下腔靜脈前面的壁腹膜，上界是肝尾狀葉，下界是十二指腸上部，一般可通過(guò)1～2指(圖1)，是小網(wÇŽng)膜囊疝最易發(fā)生部位。如因某種原因?qÅ«)е缕溥^(guò)大時(shí)，即為腸管的疝入提供了“疝門(mén)”。有人認(rèn)為，Winslow孔過(guò)大，能通過(guò)或容納超過(guò)2個(gè)指頭，是形成Winslow孔疝的首要條件。
大網(wǎng)膜是起自胃大彎和十二指腸起始部向下延續(xù)的雙層腹膜。在胃大彎下延的雙層大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸愈著構(gòu)成胃結(jié)腸韌帶(圖1);大網(wǎng)膜在臍平面以下返折上行(形成大網(wǎng)膜的后兩層)至橫結(jié)腸并分開(kāi)將其包繞，繼而形成橫結(jié)腸系膜(圖2)。此兩處在胚胎期發(fā)育可因融合不全或大網(wǎng)膜退化,或因局部缺血性病變,出現(xiàn)薄弱區(qū)或裂孔，為成為生后腹腔臟器和組織進(jìn)入小網(wǎng)膜囊提供了病理性通道。
當(dāng)小腸系膜過(guò)長(zhǎng)或患有先天性腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)，則腸管的游動(dòng)度就會(huì)增大，增加了疝入Winslow孔等裂孔的機(jī)會(huì)。前者以小腸疝入為主，而先天性腸旋轉(zhuǎn)不良因可同時(shí)伴隨中腸固定不良，表現(xiàn)為小腸系膜附著不全、盲腸升結(jié)腸游離、高位盲腸、大網(wǎng)膜附著不全、十二指腸旁隱窩增大等病理改變，故除引起腸扭轉(zhuǎn)外，亦可致大網(wǎng)膜、右側(cè)結(jié)腸和橫結(jié)腸也可經(jīng)Winslow孔疝入小網(wǎng)膜囊，尤其是大網(wǎng)膜附著不全、右側(cè)結(jié)腸下降不全和(或)系膜過(guò)長(zhǎng)時(shí)更容易發(fā)生。
小網(wǎng)膜疝的疝環(huán)的前壁為肝十二指腸韌帶，內(nèi)有膽總管、門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈，后方有下腔靜脈和脊柱。此結(jié)構(gòu)強(qiáng)韌而擴(kuò)張性小，很容易壓迫通過(guò)疝環(huán)的腸管，使之難回復(fù)，易導(dǎo)致疝內(nèi)容物的嵌頓和絞窄。
2.病理分型 依據(jù)腸襻疝突入小網(wǎng)膜囊的路徑不同，可有4型。
(1)Winslow孔疝：腹腔臟器經(jīng)Winslow孔進(jìn)入小網(wǎng)膜囊(圖3)即為Winslow孔疝，亦稱小網(wǎng)膜孔疝。本病最早由Blandin(1834)報(bào)道，據(jù)統(tǒng)計(jì)占所有疝的0.08%、內(nèi)疝的8%。臨床極罕見(jiàn)，男性多見(jiàn)，疝內(nèi)容物63%為小腸，30%為末端回腸和(或)盲腸，7%為橫結(jié)腸，極少數(shù)為膽囊和大網(wǎng)膜。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道2例。因無(wú)特異性表現(xiàn)，患者在術(shù)前確診或懷疑本病的低于10%，病死率高達(dá)49%。
(2)橫結(jié)腸系膜裂孔疝：腸管從橫結(jié)腸系膜裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)(圖4)。
(3)肝胃韌帶的裂孔疝：腸管的裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。
(4)胃結(jié)腸韌帶裂孔疝：腸管由胃結(jié)腸韌帶裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。