霍奇金病

(一)發(fā)病原因
1.EBV HL是少數(shù)幾種流行病學(xué)傾向于感染為病因的惡性腫瘤之一。早期認(rèn)為HL發(fā)病可能與EBV感染有關(guān)，這是由于一些研究證明有單核細(xì)胞增多癥病史的病人HL復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高，以及HL病人EBV抗原的滴度增高。盡管長期以來對流行病學(xué)和血清學(xué)資料有所懷疑，但一直到1987年Weiss等應(yīng)用Southern blot方法才證實(shí)霍奇金淋巴瘤中存在EBV基因組，證明EBV與較多經(jīng)典HL有關(guān)。目前，應(yīng)用高度敏感的原位雜交技術(shù)，18%～50%的霍奇金淋巴瘤為EBV(+)。此外，應(yīng)用直接抗EBV探針檢測顯示，一些霍奇金淋巴瘤組織樣本中很明顯存在EBV附加體DNA，提示EBV感染發(fā)生于腫瘤細(xì)胞克隆性擴(kuò)增之前。EBV(+)的惡性細(xì)胞表達(dá)病毒潛在膜蛋白(LMP1)，此蛋白可防止B細(xì)胞凋亡(通過誘導(dǎo)Bcl-2可介導(dǎo)此效應(yīng)發(fā)生)，這一證據(jù)進(jìn)一步證明EBV對霍奇金淋巴瘤發(fā)病起著積極的作用。轉(zhuǎn)基因動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證明，病毒潛在膜蛋白具有致癌作用。再有，LMP1可上調(diào)很多細(xì)胞基因，包括CD23、CD39、CD40和MHCⅡ類分子及細(xì)胞黏附分子如LFA-1、LFA-3和ICAM-1。EBV基因組的檢測與混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，在混合細(xì)胞型中EB病毒陽性病例的比例(58%)比結(jié)節(jié)硬化型(18%，P<0.001)顯著增高。有關(guān)EB病毒感染的病因?qū)W說由于RS細(xì)胞中分離出EB病毒基因組而進(jìn)一步得到證實(shí)。最近，有報(bào)道認(rèn)為CD99下調(diào)是霍奇金-RS細(xì)胞產(chǎn)生的基本要求。而EBV潛在膜蛋白(LMP-1)的高表達(dá)可導(dǎo)致CD99下調(diào)，前者在EBV相關(guān)性霍奇金淋巴瘤的霍奇金-RS細(xì)胞中是高表達(dá)的。表明EBV LMP-1蛋白在CD99轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)下調(diào)中起著重要作用，導(dǎo)致霍奇金-RS細(xì)胞的發(fā)生。但EB病毒不能解釋所有的病例，尤其是發(fā)達(dá)國家中最常見的類型——結(jié)節(jié)硬化型。在美國和歐洲，大部分HL與EBV無關(guān)，尤其是青年人，只有20%是EBV HRS+。Deleclue等分析了一例復(fù)發(fā)HL病例，原發(fā)腫瘤為EBV HRS+，但復(fù)發(fā)標(biāo)本為EBV HRS-，推測在疾病進(jìn)展過程中病毒丟失，但無正式證據(jù)證明原發(fā)腫瘤和復(fù)發(fā)腫瘤克隆是一致的。而且，此病人發(fā)病時(shí)僅5歲，因此不能代表典型青年人群體。很清楚有些HL病例是EBV血清學(xué)陰性的，因此EBV并不是所有病例的病因。
2.其他感染因素 在非EBV相關(guān)性病例中較為可能的病因是其他感染因素。皰疹病毒在自然界中分布廣泛，可能與HL的發(fā)病有關(guān)。最近，有研究顯示人類皰疹病毒-6(human herpesvinus-6，HHV-6)基因組整合至宿主淋巴細(xì)胞的DNA中。而且HL病人HHV-6抗體滴度增高，與老年人相比，抗體滴度在青年人中更高，在EBV HRS-病例中比EBV HRS+病例高。HHV-8是人類皰疹病毒家族中最新發(fā)現(xiàn)的病毒，雖然EBV和HHV-8之間基本無同源序列，但有一些功能特征相同，EBV能上調(diào)許多細(xì)胞基因，而這些基因與HHV-8基因組有同源性。但目前尚無證據(jù)表明HHV-8與HL發(fā)病有關(guān)。
多瘤病毒JC一直被認(rèn)為與急性淋巴母細(xì)胞白血病的發(fā)病有關(guān)，而此病與青年型HL在流行病學(xué)上有許多共同特征。曾有人在HL中檢測SV40或親淋巴乳多空病毒，未得到陽性結(jié)果。應(yīng)用PCR技術(shù)46例HL中檢測JC和BK，未發(fā)現(xiàn)病毒基因組。其他研究也不支持腺病毒5和12，人類T細(xì)胞淋巴瘤病毒Ⅰ、Ⅱ或人反轉(zhuǎn)錄病毒5。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.基因異常 絕大多數(shù)經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患者伴有克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常，這種異常隨不同病例而不同，且克隆內(nèi)異常也為異質(zhì)性，提示染色體不穩(wěn)定。許多病例顯示14q異常，類似B細(xì)胞性淋巴瘤，但很少發(fā)生t(14;18)的異常。2個(gè)研究組應(yīng)用熒光原位雜交技術(shù)(伴或不伴熒光免疫分型)，發(fā)現(xiàn)所有霍奇金淋巴瘤病例的RS細(xì)胞顯示克隆數(shù)值異常。早期報(bào)道中，約1/3的霍奇金淋巴瘤中發(fā)現(xiàn)Bcl-2重排，但其他實(shí)驗(yàn)室未檢測到Bcl-2重排。而且，在高反應(yīng)性組織中如反應(yīng)性扁桃體中也發(fā)現(xiàn)Bcl-2重排。與EBV有關(guān)的轉(zhuǎn)化蛋白能夠上調(diào)培養(yǎng)細(xì)胞中的Bcl-2，這一證據(jù)進(jìn)一步表明Bcl-2表達(dá)與霍奇金淋巴瘤之間的關(guān)系。Bcl-2過度表達(dá)的免疫組化研究得到的結(jié)論并不一致。但是，Bcl-2表達(dá)似乎與組織學(xué)、EBV(+)或t(14;18)易位無關(guān)，Bcl-2表達(dá)的增強(qiáng)可能存在于背景細(xì)胞，并且對霍奇金淋巴瘤的發(fā)病不起重要作用。但一個(gè)研究組應(yīng)用細(xì)胞遺傳學(xué)分析法，明確證實(shí)了腫瘤細(xì)胞存在Bcl-2重排，而不發(fā)生t(14;18)。最近，在霍奇金淋巴瘤中發(fā)現(xiàn)新的凋亡抑制因子Bcl-X(L)，94%的霍奇金淋巴瘤中Bcl-X(L)為陽性，且大多數(shù)RS細(xì)胞為高強(qiáng)度表達(dá)。在非霍奇金淋巴瘤中表達(dá)率低(<20%)，但網(wǎng)狀中心淋巴瘤除外。故推測，Bcl-X(L)在RS中的異常表達(dá)對于凋亡的抑制可能是霍奇金淋巴瘤的發(fā)病原因。未發(fā)現(xiàn)Bcl-X(L)與EBV表達(dá)存在相關(guān)性。經(jīng)免疫組化分析，在CD30 的霍奇金和其他淋巴瘤中已檢測到P53抑癌基因表達(dá)。但是最近的研究發(fā)現(xiàn)，在8例霍奇金淋巴瘤中霍奇金和RS細(xì)胞都無P53突變。
最近，Humboldt等報(bào)道，從HL病人淋巴結(jié)活檢樣本中，IκBα mRNA在HRS細(xì)胞中過度表達(dá)，并檢測到IκBα基因突變，產(chǎn)生C端截?cái)嗟牡鞍踪|(zhì)，推測此蛋白質(zhì)不能抑制NF-κB-DNA結(jié)合活性，而防止HRS細(xì)胞凋亡，并引發(fā)增殖。因此與HL發(fā)病有關(guān)。
NLPHL的細(xì)胞遺傳學(xué)資料很少，而且細(xì)胞遺傳學(xué)異常的研究結(jié)果也不一致。Tilly等報(bào)道的大系列HL中，只有1例NLPHL,此例NLPHL具有46XY核型。Hansmann等報(bào)道了一例高二倍體NLPHL，6q-， 21，及幾個(gè)未明確的標(biāo)志。研究發(fā)現(xiàn)，起源于NLPHL的DEV細(xì)胞系列具有下述核型異常：48，XXY，t(3;14)(3;22)，t(3;7)，del3，-2， 12， mar。分析HL的倍體情況，5例NLPHL中3例為非整倍體，未檢測到四倍體，而四倍體常見于經(jīng)典HL。Bcl-2基因重排只在一小部分病例中檢測到，應(yīng)用免疫組化檢測Bcl-2蛋白表達(dá)，陽性病例數(shù)很少。據(jù)此推測，Bcl-2轉(zhuǎn)位可能對NLPHL發(fā)病不起重要作用。
2.HL患者腫瘤細(xì)胞的起源 長期以來一直認(rèn)為，HL中不同組織學(xué)類型代表同一疾病的形態(tài)學(xué)變異，其中HRS細(xì)胞處于反應(yīng)性背景中，而每一組織亞型均有特征性細(xì)胞組成。在過去20年中，人們逐漸發(fā)現(xiàn)上述概念只是部分正確，如結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL與HL的其他類型不同，是不同的生物學(xué)疾病。
(1)經(jīng)典HL中HRS的細(xì)胞起源：最早有關(guān)HRS表達(dá)Ig的免疫組化研究如1974年Garvin等及隨后Taylor等，他們的研究證實(shí)在HL活檢標(biāo)本中可獲得HRS表達(dá)IgG的結(jié)果，表明HRS起源于產(chǎn)生Ig的B細(xì)胞，但是其他免疫組化研究顯示HRS起源于非淋巴系細(xì)胞。其后直到單克隆抗體技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了CD30分子。證明經(jīng)典HL的HRS選擇性表達(dá)CD30，而正常個(gè)體只在一些活化的淋巴母細(xì)胞中表達(dá)。這一資料首次證明HRS為淋巴細(xì)胞起源?；蛩窖芯勘砻?，HRS發(fā)生克隆性Ig基因重排，在Rajewsk系列中13例HL中檢測到12例，stein也報(bào)道25例中檢測到24例發(fā)生重排，證明95%的HLs為B細(xì)胞起源。序列分析證明，在重排的V區(qū)具有高負(fù)荷的體細(xì)胞突變。由于一些經(jīng)典HLs的HRS細(xì)胞表達(dá)一或多個(gè)T細(xì)胞抗原以及40%的HL中的細(xì)胞系列具有T細(xì)胞表型和基因型，故推測剩余的5%經(jīng)典HL起源于轉(zhuǎn)化的T細(xì)胞。但由于在HRS細(xì)胞中還未檢測到重排的TCR基因，這一推測無法證實(shí)。最近的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典HL起源于生發(fā)中心B細(xì)胞而不是生發(fā)中心后B細(xì)胞;B細(xì)胞系子代可發(fā)生兩種獨(dú)立的轉(zhuǎn)化，一種形成HRS細(xì)胞，另一種形成NHL;產(chǎn)生HL的轉(zhuǎn)化完全改變了普通祖細(xì)胞的形態(tài)學(xué)和免疫表型(不表達(dá)CD20、CDl0、Bcl-6和IgM并下調(diào)突變機(jī)制，表達(dá)CD30和CDl5)而轉(zhuǎn)化為NHL的細(xì)胞或多或少保留了B細(xì)胞系祖先的特征。某一特定病例中的HRS細(xì)胞群體完全起源于單個(gè)轉(zhuǎn)化細(xì)胞，并克隆增殖。WHO(2001)分類中認(rèn)為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤起自生發(fā)中心母細(xì)胞分化階段的B細(xì)胞，而經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤98%起自生發(fā)中心分化階段中的成熟B細(xì)胞。
(2)NLPHL中淋巴細(xì)胞和(或)組織細(xì)胞(H和L)的細(xì)胞起源：淋巴細(xì)胞為主型HL，是特征性的腫瘤細(xì)胞[淋巴細(xì)胞和(或)組織細(xì)胞]的亞型，與進(jìn)行性轉(zhuǎn)化的生發(fā)中心的巨大結(jié)節(jié)有關(guān)。免疫組化研究表明(H和L)細(xì)胞是B細(xì)胞系列。因?yàn)樗鼈儽磉_(dá)大量B細(xì)胞標(biāo)志包括CD19，CD20，CD22，CD79a和J鏈，且最近的分子學(xué)研究也提示：H和L。細(xì)胞是轉(zhuǎn)化的中心母細(xì)胞。在主要的克隆群體中，免疫球蛋白重鏈持續(xù)發(fā)生體細(xì)胞高突變。在發(fā)達(dá)國家，EBV很少與H和L細(xì)胞有關(guān)聯(lián)，可能與本病發(fā)病無關(guān)。H和L細(xì)胞常被CD3 、CD4 、CD57 、CD40、L-的T細(xì)胞圍繞，但此T細(xì)胞玫瑰花結(jié)的意義尚不清楚。NLPHL可能與大細(xì)胞淋巴瘤共同發(fā)生或轉(zhuǎn)為大B細(xì)胞淋巴瘤。大量研究表明至少在一些病例中，B-DLCL和NLPHL在克隆上存在相關(guān)性。NLPHL也可具有與富組織細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤(HRBCL)相似的結(jié)節(jié)或大塊區(qū)域，至少某些HRBCL病例起源于NLPHL。富T細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤(TCRBCL)也可能存在上述情況。有關(guān)NLPHL細(xì)胞基因方面的資料很少，且各研究組所報(bào)道的細(xì)胞基因異常也不一致。
3.細(xì)胞因子 霍奇金淋巴瘤的主要組織學(xué)特征為：相當(dāng)數(shù)量的膠原硬化、炎癥細(xì)胞和惡性RS細(xì)胞，而RS細(xì)胞及背景細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子導(dǎo)致了各業(yè)型上的區(qū)別。在這些細(xì)胞之間有復(fù)雜的旁分泌和自分泌作用。RS細(xì)胞和反應(yīng)性細(xì)胞產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子既影響RS細(xì)胞又影響周圍細(xì)胞環(huán)境。例如，轉(zhuǎn)化生長因子-β1，(TGF-β1)mRNA在結(jié)節(jié)型霍奇金淋巴瘤的嗜酸性粒細(xì)胞中已被測到。盡管TGF-β1的作用決定于它與其他因子和靶細(xì)胞的相互作用，但它可以刺激成纖維細(xì)胞增生并產(chǎn)生膠原，可能對膠原的形成起著重要的作用，后者是結(jié)節(jié)型霍奇金淋巴瘤的特征。對本病的發(fā)病起重要作用的另一細(xì)胞因子是IL-5。IL-5是嗜酸性粒細(xì)胞的生長因子，而嗜酸性粒細(xì)胞在一些霍奇金淋巴瘤中是主要的背景細(xì)胞，在RS細(xì)胞中也發(fā)現(xiàn)了IL-5mRNA。此外，RS也分泌IL-1，IL-9，腫瘤壞死因子-α，粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞克隆刺激因子和巨嗜細(xì)胞刺激因子。IL-6存在于10%～60%的RS細(xì)胞中，它可誘導(dǎo)漿細(xì)胞增生并能促進(jìn)淋巴細(xì)胞增生和成熟。霍奇金淋巴瘤的不同組織學(xué)特征可能是RS和反應(yīng)性背景細(xì)胞如T淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的結(jié)果