腰椎穿刺概述

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行，亦比較安全；但如適應癥掌握不當，輕者可加重原有病情，重者甚至危及病員安全。為了安全有效地實施這項操作，醫(yī)師需了解腰椎穿刺的禁忌證、相關(guān)的解剖學和最大程度減少并發(fā)癥發(fā)生危險的方法。雖然腰椎穿刺極少發(fā)生危險，但一旦發(fā)生，可以很嚴重，甚至有可能危及患者的生命。了解腰椎穿刺的適應證、禁忌證和正確的操作方法，可將危險發(fā)生率降至最低。 適應證 腰椎穿刺用于獲得腦脊液(CSF)樣本，以幫助診斷感染、炎癥、腫瘤和代謝過程。其治療性適應證包括給予化療藥、抗生素和麻醉劑。 腰椎穿刺術(shù)適用于： 1.了解腦脊液的性質(zhì)，診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、外傷、感染和腦血管病。 2.行腦脊液動力試驗了解蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻。 3.向蛛網(wǎng)膜下腔注入空氣，行氣腦造影。 4.注入麻醉藥，施行蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)根阻滯麻醉。 5.向蛛網(wǎng)膜下腔注入抗癌藥或抗生素，起抗腫瘤、抗感染的作用。 6.對開顱、脊髓手術(shù)后或蛛網(wǎng)膜下腔出血，通過腰椎穿刺適量放出腦脊液，可以預防粘連，減輕病情。 7.測定顱內(nèi)壓力。 禁忌證 腰椎穿刺時患者的體位可影響患者的心肺功能，因此有一定程度心肺功能障礙的患者應避免接受腰椎穿刺。下列患者也應避免接受這項操作，包括有腦疝形成征兆的患者、因顱內(nèi)壓升高導致初期腦疝形成的患者、顱內(nèi)壓有可能升高和有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者。如果醫(yī)師對實施腰椎穿刺存在顧慮，應在開始該操作前對患者進行頭顱計算機體層攝影(CT)檢查，但CT不一定能確定患者是否有顱內(nèi)壓升高的征象。凝血障礙可增加脊髓血腫的發(fā)生危險，但現(xiàn)在人們還不清楚什么程度的凝血障礙會增加脊髓血腫的發(fā)生危險。對于以前接受過腰部手術(shù)的患者，如果由介入放射科醫(yī)師利用影像學技術(shù)對其進行腰椎穿刺，則可能增加操作的成功率。 操作 腰椎穿刺器械 商品化腰椎穿刺包內(nèi)包括進行腰椎穿刺的必需器件：一支帶針芯的腰穿針、皮膚消毒液、手術(shù)巾、收集管和一個測壓計。首選22-gauge穿刺針，因為穿刺孔較小可減少發(fā)生CSF滲漏的危險。一般說來，嬰兒使用1.5英寸(3.8 cm)的針，兒童使用2.5英寸(6.3 cm)的針，成人使用3.5英寸(8.9 cm)的針。 體位 患者應采取側(cè)臥位或坐位。為獲得準確的開放壓并減少穿刺后頭痛的危險，側(cè)臥位較好。不是所有患者都可以在任何體位接受腰椎穿刺，因此醫(yī)師要學會在患者左側(cè)、右側(cè)臥位以及直立位時進行該操作?；颊叩幕咀藙菀坏┐_定后，醫(yī)師應指導患者采取胎兒體位或“像貓一樣”弓起腰部，以增加棘突間的間隙。當患者為坐位時，腰椎應與桌面垂直，當患者為側(cè)臥位時，腰椎應與桌面平行。 界標 在兩側(cè)髂脊上緣之間劃一條線，與經(jīng)過L4棘突的中線相交。在L3與L4或L4與L5之間的間隙進針，因為這些位置點位于脊髓終末段的下方。醫(yī)師應在消毒皮膚和注射局麻藥之前摸清界標，因為這些操作有可能使界標模糊不清。使用皮膚標記筆標出正確的位置。 穿刺前準備 醫(yī)師帶上消毒手套后，用適當?shù)南緞?聚維酮-碘或含氯己定的溶液)消毒皮膚，從中心開始，一圈一圈向外擴大。然后覆蓋消毒巾。 止痛和鎮(zhèn)靜 腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安，適合使用最小劑量的局部麻醉藥。如果時間允許，醫(yī)師可在對患者進行皮膚消毒前，為其局部使用麻醉藥乳膏。在皮膚消毒并鋪上消毒巾后，可以皮下注射局部麻醉藥，也可以使用全身鎮(zhèn)靜藥和止痛藥。 腰椎穿刺 醫(yī)師再一次摸清界標后，在中線位置、下一個棘突的上緣插入帶針芯的穿刺針，針頭朝向頭部，約呈15度，似乎是向著患者臍部的方向。CSF漏可引起穿刺后頭痛，最新資料提示，采用“鉛筆頭樣”針頭可降低頭痛的發(fā)生危險，因為這種針頭可使硬脊膜囊的纖維散開，而不會將其切斷。如果使用較常用的斜面針頭，針頭的斜面應位于矢狀面，這樣也可以使與脊柱軸平行的纖維散開，而不會將其切斷。 如果進針位置正確，穿刺針應依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙(其中包括內(nèi)椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜)，進入蛛網(wǎng)膜下腔，并位于馬尾神經(jīng)根之間。當穿刺針通過黃韌帶時，醫(yī)師可感覺到一種突破感。此時，應將針芯拔出2 mm，觀察是否有腦脊液流出。如果穿刺不成功，并碰到骨，將穿刺針退至皮下組織，但不要退出皮膚，調(diào)整好方向后再次進針。針頭一旦進入蛛網(wǎng)膜下腔，就有CSF流出。如果穿刺時有創(chuàng)傷，CSF可能稍帶血色。收集CSF時，CSF應清澈無血，除非存在蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果腦脊液流出不暢，可將針頭旋轉(zhuǎn)90度，因為針頭開口處可能被神經(jīng)根堵塞。 開放壓 只有側(cè)臥位患者可以測量開放壓。用一根軟管將測壓計與穿刺針的針座相連。這項操作應在收集任何樣本前完成。當液柱不再上升后，讀出測量值。您有可能看到因心臟或呼吸運動引起的液面搏動。 樣本收集 應讓CSF滴入收集管內(nèi)，不應進行抽吸，因為即使是很小的負壓，也很易導致出血。收集的液量應限制在最小需要量，通常為3～4 ml。如果患者接受開放壓測定，醫(yī)師應將旋轉(zhuǎn)閥轉(zhuǎn)向患者，讓測壓計內(nèi)的CSF流入收集管內(nèi)，進行CSF樣本收集。收集了足量樣本后，插入針芯，拔出穿刺針。 隨訪 應對穿刺部位進行消毒，并用紗布覆蓋。雖然人們普遍認為臥床休息可降低腰穿后頭痛發(fā)生率，但事實并非如此。 并發(fā)癥 肥胖患者的界標很難確定，這對于醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)。骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、脊柱后側(cè)凸、腰部手術(shù)史、退行性椎間盤疾病可能使腰椎穿刺較難完成。對于有此類疾病的患者，可能需要請麻醉科醫(yī)師或介入放射科醫(yī)師會診，以提高腰椎穿刺的成功率。 腰椎穿刺的并發(fā)癥包括腦疝、心肺功能受損、局部或牽涉痛、頭痛、出血、感染、蛛網(wǎng)膜下表皮囊腫和CSF漏。最常見的并發(fā)癥是頭痛，其在腰穿后48小時內(nèi)的發(fā)生率高達36.5%。頭痛的原因是CSF從穿刺部位滲漏的速度超過CSF的生成速度。頭痛發(fā)生率的增加與所用腰穿針的粗細有關(guān)。最嚴重的并發(fā)癥是腦疝，如果顱腔與脊髓腔之間的壓力差大，就有可能導致腦疝。在腰椎穿刺過程中，這種壓力差可增加，導致腦干疝形成。醫(yī)師通過詳細詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可以發(fā)現(xiàn)易發(fā)生腦疝的高?；颊摺Ｈ绻t(yī)師對進行腰椎穿刺仍有顧慮，CT可能有幫助，但顱內(nèi)壓升高不一定都能被影像學檢查發(fā)現(xiàn)。但是，不是所有的患者都需要接受CT檢查，因為它可延誤診斷和治療。有出血性素質(zhì)的患者非常容易發(fā)生出血，出血可導致脊髓受壓。關(guān)于凝血障礙程度與出血危險的關(guān)系，尚無絕對標準，所以醫(yī)師必須根據(jù)臨床情況進行判斷。蛛網(wǎng)膜下表皮囊腫是因皮膚栓子進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的，采用有針芯的穿刺針就可避免其發(fā)生。 

• 檢查部位 腰部
• 科室 內(nèi)科
• 相關(guān)疾病 甘露糖苷貯積癥 開放性腦外傷 閉合性腦外傷 睪丸淋巴瘤 股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征 腦干損傷 脊髓缺血 顱內(nèi)腫瘤 椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤 高原腦水腫 繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎 下腰椎不穩(wěn)癥
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• 相關(guān)癥狀 代償性腰椎前凸 熱痙攣 懼站立，喜依托

腰椎穿刺正常值

• 正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40－50滴/min。 

腰椎穿刺臨床意義

• 腰椎穿刺用于獲得腦脊液（CSF）樣本，以幫助診斷感染、炎癥、腫瘤和代謝過程。其治療性適應證包括給予化療藥、抗生素和麻醉劑?！?nbsp;

腰椎穿刺檢查方法

• 1.體位：病人側(cè)臥硬板床上，囑其頭部向前胸盡量屈曲，兩手抱膝緊貼胸部，其目的是使棘突間隙增寬，以利穿刺。
  2.穿刺點的選擇：穿刺可在腰椎第3～4間隙進行(約在兩側(cè)髂后上棘的連線與后正中線的交會處)。必要時可選腰椎2～3或4～5間隙。4歲以下的兒童，因其脊髓下端止于2、3腰椎水平，故應選腰椎4～5棘突間隙做穿刺點，以防傷及脊髓。
  2.常規(guī)消毒，用拇指固定第3腰椎棘突，沿棘突下方用1%普魯卡因局麻，邊進針邊推藥，深至韌帶，用消毒紗布壓迫，拔針后稍等片刻。
  3.用左手食指和拇指固定在穿刺點皮膚處，右手持針由穿刺點刺入。穿刺時右手的拇指和中指持針，食指持于針芯柄上，針尖切面向上，穿刺方向與床面平行(即垂直于脊柱方向)。
  4.成人進針深度約為4～6厘米，兒童為2～4厘米。如遇骨質(zhì)可退出少許，更換方向再刺。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然減小，有“落空感”，提示針尖已進入蛛網(wǎng)膜下腔。此時可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。
  5.腦脊液流出后，立即接上測壓管測壓并記錄腦脊液壓力數(shù)，即腦脊液的初壓。正常情況下側(cè)臥時的腦脊液壓力為70～180毫米水柱或一分鐘為40～50滴。
  6.移去測壓管，收集腦脊液2～5毫升，分送常規(guī)、生化、細胞學檢套，必要時送細菌學及血清學檢查。然后再接上測壓管，測定腦脊液的終壓。
  7.若要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞及阻塞的程度，可做動力試驗。方法是：在測定初壓后，由助手壓迫病員一側(cè)頸靜脈10 秒鐘。在正常情況下，腦脊液壓力立即上升至原來的一倍左右，壓力解除后，腦脊液壓力在20秒鐘內(nèi)又降至原來的水平，稱為該測動力試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。如果壓迫一側(cè)頸靜脈后腦脊液壓力不上升，稱為動力試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力緩慢上升，放松壓迫后又緩慢下降或不下降，則該側(cè)動力試驗陰性，表示該側(cè)有不完全性阻塞(如小腦窩內(nèi)腫瘤或橫竇內(nèi)血栓形成)。腦出血的病人或顱內(nèi)壓增高明顯的病人不做此試驗。
  8.蛛網(wǎng)膜下腔給藥：最常用的藥物是甲氨喋呤(MTX)，用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預防和腦膜白血病的化療。
  (1)藥物劑量及用法：一般是MTX 0.25～0.5mg/kg/次或12mg/m2/次(極量20mg)鞘內(nèi)注射，每周兩次，直至癥狀緩解。其后再于6～8周間以同藥同劑量鞘內(nèi)注射以防止復發(fā)。
  (2)具體操作方法：放出腦脊液約5～10毫升(注意放出量與注藥量相同)，將用生理鹽水(約5～10毫升)稀釋后的甲氨喋呤藥液緩緩注入鞘膜腔。
  9.手術(shù)結(jié)束，重新插入針芯，再一并拔出穿刺針，蓋上消毒紗布后用膠布固定。
  10.囑患者去枕平臥4～6小時，以免出現(xiàn)腰穿后頭痛等癥狀。 

腰椎穿刺注意事項

• 1.在穿刺過程中注意觀察病人的呼吸、脈搏、面色等情況。一旦出現(xiàn)瞳孔散大、意識不清，呼吸深慢或病理呼吸等癥象時，說明有腦疝形成，應立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入空氣或生理鹽水10～20毫升，或者靜脈快速注入20%甘露醇250毫升，并采取其它相應的搶救措施。
  2.針頭刺入皮下組織后要緩慢進針，以免用力過猛損傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液中混入血液影響結(jié)果的判斷。
  3.鞘內(nèi)注藥時，應先放出等量的腦脊液，然后再注入藥物。
  4.穿刺針要細，腦脊液采取量要少于10毫升，以免引起腰穿后疼痛。
  5.如采取腦脊液過程中發(fā)現(xiàn)流出鮮紅色血液而持續(xù)不斷時，可能是蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性出血，患者多有腦血管疾病。此時應停止操作并做相應的處理。
  6.當患兒有顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫，若病情需要，應先用脫水劑，降顱壓后再穿刺，并且患兒放腦脊液時應用部分針芯堵在針口上，以減慢滴出速度，以防發(fā)生腦疝。
  7.由于患兒年齡和胖瘦的不同，達到脊髓腔的深度也不同，對瘦小者穿刺時應多加小心，刺入后徐緩前進，以免進入過深引起出血。
  8.新生兒可用普通注射針頭進行腰穿，較用常規(guī)腰穿針容易。
  9.術(shù)后患兒至少平臥4～6h。有顱內(nèi)高壓的患兒，腰穿后平臥時間可適當延長。
  10.穿刺部位皮膚有化膿性感染者，禁忌穿刺，以免引起感染。
  11.穿刺應在硬板床上進行。
  12.穿刺時如發(fā)現(xiàn)患兒呼吸、脈搏、面色突然異常，應停止操作，并進行搶救。