作為人體最大的內(nèi)分泌腺，甲狀腺在機(jī)體新陳代謝過程中發(fā)揮著重要作用。隨著社會(huì)的老齡化，慢性疾病發(fā)病率逐年升高，多項(xiàng)研究提示，甲狀腺功能異常與老年慢性疾病間存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系。

近日，2019羅氏診斷甲狀腺高峰論壇在昆明舉辦，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科于教授圍繞“慢病人群的甲狀腺功能管理”進(jìn)行了深入淺出的分享。

于教授表示：“甲狀腺功能檢測是診斷甲狀腺功能異常的主要手段，定期進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測、及時(shí)獲取準(zhǔn)確檢查結(jié)果有助于最大限度降低甲狀腺功能異常對患者的不良影響。老年人群作為甲狀腺功能異常的高發(fā)群體，其甲狀腺健康管理應(yīng)得到更多關(guān)注。”

關(guān)注老年人群亞臨床甲減/甲亢，科學(xué)進(jìn)行慢病管理

臨床上，甲狀腺功能檢測指標(biāo)主要有：促甲狀腺激素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）與游離T3（FT3）、甲狀腺素（T4）與游離T4（FT4）等血清學(xué)指標(biāo)，以及促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）等自身免疫指標(biāo)。

隨著人口老齡化的進(jìn)展及檢測技術(shù)的進(jìn)步，臨床及亞臨床甲狀腺功能異常的檢出率明顯增高，其中亞臨床甲狀腺功能減退癥（以下簡稱“亞臨床甲減”）指臨床上無或僅有少許甲減癥狀，TSH水平升高、FT4水平正常的一類疾病。

研究指出，65歲以上人群的亞臨床甲減患病率接近20%，高于成人1.3%-10%的患病率[1]，其進(jìn)展主要與TSH水平（TSH≥10mIU/L）有關(guān)，與年齡、性別、血清TPOAb水平無關(guān)[2]，因此TSH是亞臨床甲減的首診指標(biāo)。值得注意的是，30-39歲后，成人的血清TSH水平會(huì)隨年齡增長出現(xiàn)生理性上升，因此老年人群TSH水平的輕度上升屬于正常現(xiàn)象，并不提示亞臨床甲狀腺功能異常，故老年人群TSH的相應(yīng)參考范圍應(yīng)適當(dāng)放寬。

在與臨床疾病的關(guān)聯(lián)方面，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，亞臨床甲減與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，TSH水平在10-19.9mIU/L間，心衰風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍[3]；另有研究顯示，亞臨床甲減患者冠心病心肌梗死的歸因危險(xiǎn)度顯著增高[4]。

“目前醫(yī)學(xué)界總體傾向?qū)λ蠺SH≥10mIU/L的老年亞臨床甲減患者進(jìn)行干預(yù)治療。而對年齡65歲以上、TSH水平在4.5-9.9mIU/L之間的患者，需依據(jù)患者伴發(fā)病或相關(guān)癥狀進(jìn)行綜合判斷：對伴發(fā)心衰、冠心病、甲減癥狀≥3項(xiàng)、血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高的患者應(yīng)考慮進(jìn)行治療。”于

教授指出，“在治療監(jiān)測階段，在左甲狀腺素（L-T4）替代治療開始后4-8周需監(jiān)測甲狀腺功能，治療達(dá)標(biāo)后，每6-12個(gè)月需復(fù)查一次。同時(shí)，對各年齡群體應(yīng)制定個(gè)體化的治療目標(biāo)：對65歲以下患者，TSH應(yīng)維持正常水平；對于65歲及以上患者，TSH<7mIU/L；對于80歲以上患者，TSH<10mIU/L[5]。”

與亞臨床甲減相對應(yīng)，亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡稱“亞臨床甲亢”）指臨床上伴或不伴有甲亢癥狀，TSH水平低于正常參考值下限（0.1mIU/L）、FT4水平正常的一類疾病。亞臨床甲亢分為由藥物治療引起的外源性亞臨床甲亢，以及由毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?、自主功能性甲狀腺腺瘤等甲狀腺疾病引起的內(nèi)源性亞臨床甲亢，后者帶來的危害包括腦卒中、心衰、骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險(xiǎn)等。有薈萃分析顯示：當(dāng)TSH＜0.1mIU/L時(shí)，患者心衰風(fēng)險(xiǎn)增加1倍[6]。

由于TSH的生理特性較為復(fù)雜，具有節(jié)律性、脈沖性、半衰期短等特征，因此亞臨床甲亢實(shí)驗(yàn)室診斷需排除引起血清TSH暫時(shí)性降低的其他原因，通過周期性復(fù)查、結(jié)合多普勒超聲及TRAb、TPOAb、TgAb檢測結(jié)果來進(jìn)行確診與鑒別診斷。

此外，對老年群體進(jìn)行亞臨床甲亢治療時(shí)，同樣應(yīng)依據(jù)年齡分層結(jié)合TSH水平及伴發(fā)病或相關(guān)癥狀考慮是否需進(jìn)行治療：當(dāng)TSH＜0.1mIU/L時(shí)，除了年齡65歲以下且無伴發(fā)病的患者，其他均需進(jìn)行干預(yù)治療；當(dāng)TSH水平在0.1-0.5mIU/L之間，65歲以上人群及65歲以下但伴有心臟病、甲亢癥狀的患者也應(yīng)考慮進(jìn)行治療。

在合并老年慢性病管理方面，針對合并甲狀腺功能障礙的房顫、心衰患者，依據(jù)美國心臟學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南推薦，首先應(yīng)通過治療恢復(fù)甲狀腺功能，減少甲狀腺激素升高引起的心血管藥物失效；對老年重度甲亢合并房顫和/或心衰患者，在轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)，應(yīng)將抗甲狀腺藥物（ATDs）作為一線治療方案；而對亞臨床甲亢合并房顫患者，AHA指南建議進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防血栓栓塞。

甲功檢測科學(xué)指導(dǎo)臨床用藥，規(guī)避含碘藥物治療風(fēng)險(xiǎn)

碘對人體T4合成與分泌有重要作用，與甲狀腺疾病也有一定的相關(guān)性。據(jù)2015-2017年國內(nèi)31省流行病調(diào)查（TIDE）結(jié)果顯示，對臨床甲狀腺疾病，碘缺乏和碘過量都是危險(xiǎn)因素，其中碘缺乏與大多數(shù)甲狀腺疾病相關(guān)，且危險(xiǎn)程度超過碘過量。當(dāng)?shù)鈹z入量明顯異常時(shí)，可破壞甲狀腺激素合成的正常生理平衡而導(dǎo)致甲狀腺功能異常，因此，在應(yīng)用可能引起甲狀腺功能紊亂的藥物治療時(shí)，需同步進(jìn)行甲功檢測，以降低藥物副作用的影響。

以治療心率失常的常用藥物胺碘酮為例，該藥物半衰期長，副作用較多，可能導(dǎo)致約15%-20%的患者發(fā)展為甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退癥（AIH）。根據(jù)歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（ETA）2018年發(fā)布的最新指南推薦，在啟動(dòng)胺碘酮治療前，需針對所有患者進(jìn)行甲功基線評估——包括甲狀腺功能以及TRAb、TPOAb及TgAb檢測，并在治療起始3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測，后續(xù)每4-6個(gè)月監(jiān)測一次。

依據(jù)患者類型，AIH患者無需停用胺碘酮，但應(yīng)以與原發(fā)性甲減、亞臨床甲減類似的方式進(jìn)行診斷與監(jiān)測；甲狀腺功能亢進(jìn)癥（AIT）患者則需依據(jù)超聲、碘攝取及TRAb檢測結(jié)果進(jìn)行AIT-1型和AIT-2型的鑒別診斷。AIT-1型為碘誘導(dǎo)的AIT，患者表現(xiàn)及診斷類似Graves病，多伴有彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、自身抗體（尤其TRAb）陽性；AIT-2型患者服藥前通常甲狀腺正常，且自身抗體一般陰性。

“甲功異常的影響因素眾多，老年人群屬于甲功異常的高發(fā)群體，雖然可能在治療介入后恢復(fù)，但少數(shù)仍會(huì)進(jìn)一步發(fā)展、甚至引發(fā)其他疾病，對老年人群健康帶來嚴(yán)重威脅。因此，合理監(jiān)測老年慢病患者甲狀腺功能指標(biāo)，結(jié)合患者臨床癥狀與病史全面分析，能有效指導(dǎo)甲功異常的診斷、治療和療效評價(jià)，改善患者預(yù)后。”于明香教授強(qiáng)調(diào)。

羅氏診斷在甲狀腺疾病領(lǐng)域擁有全面完整檢測甲狀腺功能、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物的Elecsys?甲狀腺血清檢測系統(tǒng)，能對甲狀腺疾病及其病因做出準(zhǔn)確評估，獨(dú)有Graves病關(guān)鍵管理指標(biāo)TRAb助力甲亢患者確定病因及監(jiān)測療效，其腫瘤菜單能覆蓋超過95%的甲狀腺腫瘤類型，為臨床提供有效改善早期診斷和疾病管理的實(shí)驗(yàn)室檢測方案。