導(dǎo)讀

日前，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會代謝骨病學(xué)組組織相關(guān)專家共同制定了《甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南》，旨在為臨床醫(yī)師科學(xué)管理甲旁減提供指導(dǎo)。

甲狀旁腺功能減退癥簡稱甲旁減（HP），是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌過少和(或)效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征。其臨床特征有低鈣血癥、高磷血癥和由此引起的神經(jīng)肌肉興奮性增高及軟組織異位鈣化等，同時PTH水平低于正?；蛱幱谂c血鈣水平不相應(yīng)的“正常”范圍。

流行病學(xué)

HP為少見病，多數(shù)國家和地區(qū)缺乏患病率資料。在美國，估計HP患病率為37/10萬人，丹麥為22/10萬人；丹麥發(fā)病率約為0.8/100萬人年。HP最常見病因是術(shù)后HP，其次是自身免疫性疾病和罕見的遺傳性疾病，更罕見的病因包括甲狀旁腺浸潤性疾病、外照射治療和放射性碘治療甲狀腺疾病。我國缺少HP及假性甲狀旁腺功能減退癥（PHP）的流行病學(xué)資料，但臨床上術(shù)后HP患者逐漸增多，已經(jīng)成為甲狀腺、甲狀旁腺和頭頸外科手術(shù)面臨的主要臨床問題之一。

病理生理

主要病理生理改變由PTH分泌減少或作用障礙所致。PTH生成和分泌不足引起低鈣血癥、高磷血癥、尿磷排泄減少。由于受累靶器官對PTH抵抗，盡管血清PTH水平升高，仍出現(xiàn)低鈣血癥和高磷血癥，血1,25(OH)2D降低。

病因

頸前手術(shù)是其最常見病因，大約占75%。甲狀腺、甲狀旁腺、喉或其他頸部良惡性疾病手術(shù)均可導(dǎo)致術(shù)后HP，術(shù)后低鈣血癥者中3%～30%的患者發(fā)展為慢性HP，其中甲狀腺全切術(shù)可以造成多達(dá)7%的患者出現(xiàn)術(shù)后HP。術(shù)前維生素D缺乏是暫時性而非永久性HP的危險因素，推薦術(shù)前糾正維生素D缺乏。

自身免疫性疾病和遺傳是HP的第二大病因，可以造成孤立性HP，或者并發(fā)HP的綜合征。

臨床表現(xiàn)

低鈣血癥和高磷血癥是HP和PHP的臨床生化特征，是否出現(xiàn)臨床表現(xiàn)則取決于血鈣下降的速度、程度及其持續(xù)的時間。

急性低鈣血癥：術(shù)后迅速發(fā)生的低鈣血癥可以出現(xiàn)急性低鈣血癥相關(guān)癥狀，典型表現(xiàn)為手足搐搦，有時可伴喉痙攣和喘鳴，甚至驚厥或癲癇樣發(fā)作。

長期表現(xiàn)：HP導(dǎo)致的慢性低鈣血癥患者可能沒有癥狀，除非血鈣濃度降低到一定嚴(yán)重程度而出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增加。高血磷通常無癥狀，但慢性高血磷會在血管、神經(jīng)、腎臟等器官的軟組織發(fā)生異位礦化，從而永久損害這些器官的功能。肌肉、神經(jīng)和精神表現(xiàn):患者可表現(xiàn)疲乏，四肢及口周麻木。神經(jīng)肌肉興奮性增高出現(xiàn)肌肉痙攣(有時疼痛)，表現(xiàn)為手足搐搦、喉痙攣和哮鳴，支氣管痙攣和哮喘。體檢發(fā)現(xiàn)束臂加壓試驗(Trousseau)陽性和面神經(jīng)叩擊(Chvostek)陽性。

外胚層營養(yǎng)不良：可出現(xiàn)皮膚干燥、浮腫且粗糙。其他皮膚表現(xiàn)包括毛發(fā)粗糙、脆弱和稀疏伴斑禿，以及具有特征性橫溝的脆甲癥。

另外還可出現(xiàn)眼部表現(xiàn)（白內(nèi)障及角結(jié)膜炎）、胃腸道癥狀（長期便秘、發(fā)作性腹部絞痛或伴有脂肪瀉）及心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（充血性心力衰竭、胸痛、心律失常等）。

診斷和鑒別診斷

HP的典型生化特征是低鈣血癥、高磷血癥、PTH水平降低，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可作出診斷。PHP根據(jù)患者特殊的AHO體貌，結(jié)合低鈣血癥、高磷血癥和過高的PTH水平可診斷。HP和PHP患者通常是因低鈣血癥及其相關(guān)癥狀(如手足搐搦、麻木等感覺異常)而就診；也有患者因反復(fù)癲癇發(fā)作和(或)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)鈣化、白內(nèi)障等就診;PHP患者還可因高PTH血癥、矮小、骨骼畸形(如AHO體型)等就診，具有上述臨床表現(xiàn)或生化異常的患者應(yīng)考慮到HP或PHP的可能。

主要的鑒別診斷包括低鈣血癥的鑒別診斷、HP病因的鑒別診斷及PHP的分型診斷等。

治療

1.急性低鈣血癥的處理

（1）補(bǔ)充鈣劑：對有手足抽搐等低鈣血癥癥狀及體征的患者，均需積極采取靜脈補(bǔ)鈣治療。用10%葡糖酸鈣10～20mL緩慢靜脈推注(90~180mg元素鈣，10~20min)，通常癥狀立即緩解；如果癥狀復(fù)發(fā)，必要時可重復(fù)。對于癥狀反復(fù)多次出現(xiàn)難以緩解者，可持續(xù)靜脈滴注鈣劑，每日補(bǔ)充大約500~1000mg元素鈣；

（2）使用活性維生素D：由于HP患者缺乏PTH，活性維生素D的生成受阻，需要給予活性維生素D才能迅速糾正腸鈣的吸收障礙，骨化三醇常用劑量為0.25～2μg/d或更大劑量，分次口服；

（3）糾正低鎂血癥：低鎂血癥常與低鈣血癥并存，在補(bǔ)充鈣劑和應(yīng)用維生素D的同時，尤其病程長、低血鈣難以糾正者，予以補(bǔ)鎂，有助提高療效。給予10%硫酸鎂10~20mL緩慢靜脈注射(10～20min)，如血鎂仍低，1h后還可重復(fù)注射；肌肉注射容易產(chǎn)生局部疼痛和硬結(jié)，一般較少使用。除靜脈注射外，還可口服氯化鎂3g/d或靜脈滴注10~14mmol/L。

2.HP及PHP的長期治療

HP及PHP常規(guī)長期治療是口服鈣劑、活性維生素D或其類似物，以及普通維生素D。（1）鈣劑：以碳酸鈣最為常用，含元素鈣40%，由于需胃酸才能解離為可吸收的鈣離子，餐時服用較好。每次補(bǔ)元素鈣500~1000mg，2~3次/d；（2）活性維生素D或其類似物：骨化三醇一般服藥1~3d后可見血鈣上升，用量為0.25μg/d至2μg/d，必要時每日用量可超過2μg，如每日用量大于0.75μg，則需分次服用。1α-羥基維生素D(阿法骨化醇)和雙氫速甾醇為活性維生素D類似物，可作為骨化三醇的替代品，阿法骨化醇的常用劑量為0.5~3.0μg/d，雙氫速甾醇的常用劑量為0.2~1.0mg/d；（3）如無法得到活性維生素D或其類似物，或無法承受其費用，可考慮用價格較便宜的普通維生素D代替。

另外，妊娠及哺乳期的HP及PHP患者，建議應(yīng)用活性維生素D及其類似物聯(lián)合鈣劑維持血鈣水平。

其他輔助治療

1.噻嗪類利尿劑能增加腎遠(yuǎn)曲小管對鈣的重吸收，從而減少尿鈣排泄，針對大劑量鈣劑和活性維生素D或其類似物所致的高尿鈣，噻嗪類利尿劑常作為一種輔助治療方法。低鹽飲食能增強(qiáng)噻嗪類利尿劑的作用。雙氫克尿塞的常用劑量為25~100mg/d，由于該藥半衰期較短，常需分兩次服用。在患者并發(fā)有其他疾病而需要用利尿劑時，建議選用噻嗪類利尿劑，而不是袢利尿劑。

2.除非發(fā)生嚴(yán)重高磷血癥，磷結(jié)合劑或低磷飲食常無必要。對于鈣受體失活性突變所致的低鈣血癥患者，由于尿鎂丟失過多，常需補(bǔ)充鎂劑。

3.建議癲癇發(fā)作時予以常規(guī)的抗癲癇治療，同時針對HP治療，在血鈣水平達(dá)標(biāo)后逐漸減少抗癲癇藥物，部分患者可以停用抗癲癇藥物。

4.HP常并發(fā)白內(nèi)障，需手術(shù)治療。

5.HP患者常有骨微結(jié)構(gòu)異常和BMD升高，其臨床意義并不確定，不需特異性的治療。

PTH替代治療

PTH替代治療與常規(guī)治療相比不會發(fā)生高尿鈣、腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥。并且能糾正常規(guī)治療不能糾正的骨代謝異常。目前在臨床研究中，用于HP治療的PTH及其類似物包括兩種：rhPTH1-34和rhPTH1-84。由于rhPTH1-84非常昂貴，美國內(nèi)分泌學(xué)會推薦rhPTH1-84做為鈣劑和維生素D制劑的補(bǔ)充治療，用于單純傳統(tǒng)治療效果不佳的患者。