近日，美國(guó)學(xué)者ParkK等人于JClinEndocrinolMetab雜志上發(fā)表論文《加利福尼亞州對(duì)低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌使用放射性碘治療的比例下降》（JClinEndocrinolMetab.2018Mar1;103(3):1095-1101.doi:10.1210/jc.2017-02269）。

研究者們回顧性地對(duì)美國(guó)加州癌癥登記系統(tǒng)中1992—2015年間納入的分化型甲狀腺癌（DTC）數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，探討這期間放射性碘（RAI）應(yīng)用的比例變化趨勢(shì)。

他們的結(jié)果顯示：46906例全切/近全切術(shù)后的DTC患者（平均年齡48.2&plusmn;15.5歲）中，25474例（54%）被給予RAI治療。伴有區(qū)域性/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中使用RAI的比例穩(wěn)定于68%左右。對(duì)于腺內(nèi)型DTC（無甲狀腺腺外侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）而言，使用RAI的比例由1999年的55%降至2015年的30%：明顯的下降出現(xiàn)在<1cm的DTC（39%降至11%）和1cm～2cm的DTC（62%降至34%）中；2cm～4cm的DTC中使用率也有下降（67%降至49%）；而>4cm的DTC中RAI使用率保持穩(wěn)定（59%）；年齡>65歲、腫瘤<1cm，以及在學(xué)術(shù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，被給予RAI治療的比例相對(duì)較低。

最后，研究者得出結(jié)論：自2009年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南不推薦對(duì)低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的DTC進(jìn)行RAI治療后，2cm～4cm的腺內(nèi)型DTC接受RAI治療的情況明顯減少，但仍有許多這樣的患者在接受不必要的RAI治療。

這項(xiàng)研究意在探討與指南推薦相比，現(xiàn)時(shí)的臨床實(shí)踐中是否存在對(duì)低危DTC患者過度應(yīng)用RAI的問題。然而，該研究忽略了一點(diǎn)，即在判斷2cm～4cm的腺內(nèi)型DTC是否屬于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及RAI清甲是否屬于非必要治療手段時(shí)，除腫瘤大小之外，還有很多其他因素要仔細(xì)考慮。

針對(duì)此，最新出版的JClinEndocrinolMetab上，刊登了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的關(guān)海霞教授和美國(guó)MedStarWashingtonHospitalCenter的DiWuM.D.共同撰寫的文章（JClinEndocrinolMetab.2018Mar13.doi:10.1210/jc.2018-00333），表述了對(duì)此研究?jī)?nèi)容和結(jié)論的不同意見：

首先，Park等在研究中確定「低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)」腺內(nèi)型DTC的依據(jù)，是「同時(shí)考慮原發(fā)灶最大直徑和確診時(shí)的分期兩個(gè)因素」。但是，并非所有原發(fā)灶最大直徑在2cm～4cm的T2N0M0期腫瘤都一定是低危DTC。2009年ATA指南已經(jīng)指出，判定是否低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，還要考慮手術(shù)時(shí)腫瘤切除是否徹底、有無侵襲性相對(duì)較高的組織學(xué)特征（如：高細(xì)胞、柱狀、島狀、實(shí)狀），以及是否有淋巴管、血管浸潤(rùn)等。非乳頭狀DTC（如濾泡狀甲狀腺癌和Hurthle細(xì)胞癌）伴有多處血管浸潤(rùn)時(shí)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)屬于高危。因此，本研究中部分所謂的「低?！?cm～4cm腺內(nèi)型DTC患者，可能是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中危甚至高危的患者。

第二，2009版ATA對(duì)DTC術(shù)后RAI清甲的推薦，是建立在同時(shí)考慮復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層、腫瘤大小和是否外侵等的基礎(chǔ)上的。該指南并沒有反對(duì)對(duì)2cm～4cm的T2N0M0期腫瘤做RAI清甲，而是建議對(duì)這樣的患者結(jié)合其他因素（病理特征、年齡等）選擇性地進(jìn)行RAI治療。如果2cm～4cm的DTC雖然沒有轉(zhuǎn)移和腺外侵襲，但有其他前面談到的風(fēng)險(xiǎn)特征（如切緣陽(yáng)性、高風(fēng)險(xiǎn)病理亞型、伴有淋巴血管侵襲等），那么根據(jù)2009版ATA指南的推薦32b，進(jìn)行RAI仍是合理的。如果缺乏詳細(xì)的組織病理學(xué)信息，則需要根據(jù)綜合的臨床信息決策是否進(jìn)行RAI清甲。

基于上述兩點(diǎn)，Park等人的這項(xiàng)回顧性研究，在未充分考慮其他病理、年齡和臨床特征等各種因素的情況下，就做出2009版ATA指南推出后，「許多2cm～4cmDTC患者仍在接受不必要的RAI治療」這樣的推斷并不妥當(dāng)。這可能引發(fā)醫(yī)患對(duì)RAI治療的誤解和抵觸。

此外，我們還應(yīng)該注意到，在2015年更新版ATA指南中，對(duì)于是否應(yīng)該對(duì)2cm～4cm局限性DTC進(jìn)行RAI清甲治療，比2009版提出了更多的考慮因素，比如BRAF突變和TERT突變。在這一版指南的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層中，原發(fā)灶>1cm的BRAFV600E突變型DTC，即便是腺內(nèi)型、沒有其他病理高危特征，也屬于中危風(fēng)險(xiǎn)度。

根據(jù)近幾年發(fā)表的多中心研究報(bào)道：2cm~4cm的腺內(nèi)型DTC中，攜帶BRAFV600E突變者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（16.5%，13/79）比無突變者（3.6%，5/139）顯著升高；同一腫瘤同時(shí)存在BRAF及TERT突變時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于單個(gè)突變或者野生型腫瘤；再者，攜帶BRAFV600E突變的DTC患者，年齡和腫瘤的復(fù)發(fā)率、死亡率呈現(xiàn)顯著的線性相關(guān)，意味著年齡越大，BRAFV600E突變型2cm~4cm的腺內(nèi)型DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上，對(duì)DTC患者進(jìn)行恰如其分的術(shù)后管理是現(xiàn)階段多學(xué)科共同追求的目標(biāo)。但在得出某個(gè)治療策略是否是過度應(yīng)用的結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供全面的分析作為證據(jù)，否則可能引向治療不足的誤區(qū)。以本文話題為例，判定2cm～4cm的腺內(nèi)型DTC腫瘤是否需要接受RAI治療，要考慮的遠(yuǎn)不止腫瘤大小和TNM分期。我們要及時(shí)更新認(rèn)識(shí)，充分了解導(dǎo)致DTC復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的相關(guān)因素。在對(duì)DTC患者進(jìn)行術(shù)后初始風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)，要盡可能的準(zhǔn)確，同時(shí)注重在隨訪過程中觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)（即動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）。術(shù)后初始風(fēng)險(xiǎn)分層為中高危、隨訪中風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)增高的腺內(nèi)型2cm～4cmDTC患者，仍應(yīng)納入RAI治療的考慮對(duì)象。