甲狀腺結節(jié)是臨床上常見的甲狀腺疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。甲狀腺結節(jié)管理的臨床意義在于排除惡性腫瘤，評估功能狀態(tài)及周圍組織器官受壓癥狀。本文特對甲狀腺結節(jié)診療最新進展進行綜述。

一、概述

甲狀腺結節(jié)為一般人群常見的甲狀腺疾病，由于對甲狀腺結節(jié)的定義、研究人群及年齡不同，甲狀腺結節(jié)發(fā)病率明顯不同。檢查方式不同疾病發(fā)生率亦有別，如觸診為2%~6%，頸部敏感超聲（19%~35%）或尸檢可發(fā)現(xiàn)更多甲狀腺結節(jié)（8%~65%）。甲狀腺結節(jié)一般由患者或臨床醫(yī)生體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，對所有甲狀腺結節(jié)患者應仔細進行臨床評估包括結節(jié)良惡性（惡變發(fā)生率約為4.0%~6.5%）、甲狀腺功能狀態(tài)及頸部受壓癥狀。

二、甲狀腺結節(jié)的診斷

甲狀腺結節(jié)可由許多疾病引起，如良性結節(jié)（橋本氏甲狀腺炎、單純性或出血性甲狀腺囊腫、濾泡性甲狀腺腺瘤、亞急性甲狀腺炎等）和惡性結節(jié)（乳頭狀甲狀腺癌、髓樣甲狀腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤、甲狀腺嗜酸性細胞癌、轉移癌）。

1甲狀腺結節(jié)診治流程

臨床或偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的患者初步評估應包括詳細疾病史調查及體格檢查。實驗室檢查應從血清促甲狀腺激素（TSH）測定開始。對于TSH水平低的患者，應行甲狀腺顯像/甲狀腺核素掃描。所有可疑或已知有結節(jié)的患者均應行甲狀腺超聲檢查以證實甲狀腺結節(jié)或其他結節(jié)的存在及頸部淋巴結節(jié)良惡性的評估。進一步檢查可選擇甲狀腺結節(jié)細針穿刺（FNA）活檢。臨床甲狀腺結節(jié)處理流程見圖1。

US：超聲；FLUS：意義不明的濾泡性變；AUS：意義不明的非典型病變；FN：濾泡性腫瘤；SFN：懷疑濾泡性腫瘤；*一些＜1cm的結節(jié)可能需要FNA

2、疾病史和體格檢查

對于甲狀腺結節(jié)患者，惡性結節(jié)危險因素（表1）的評估應作為初始治療的一部分。還應評估患者甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進癥狀。特別留意患者是否存在局部受壓癥狀，如吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和聲音改變。

針對甲狀腺的體格檢查主要是評估結節(jié)特征如體積、大小、位置等。較?。ㄐ∮冢?cm）或位置靠后的結節(jié)通常不易觸及。頸部淋巴結應注意評估。此外還應檢查甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進的征象。

3、實驗室檢查

血清TSH所有甲狀腺結節(jié)患者均應測定血清TSH水平。對于TSH水平較低的患者，應行甲狀腺放射性核素掃描以評估甲狀腺功能狀態(tài)。對于TSH水平增加或TSH在正常值上限的結節(jié)患者，應注意惡性腫瘤風險的增加。

血清降鈣素對于甲狀腺結節(jié)患者，血清降鈣素的常規(guī)評估仍存在爭議，并無明確推薦或反對的建議。許多前瞻性的、非隨機研究對血清降鈣素的價值進行了評估。研究表明，血清降鈣素篩查是檢測C細胞增生和早期甲狀腺髓樣癌（MTC）的敏感指標，能改善患者總體生存率。但由于MTC較低的患病率及五肽胃泌素應用的限制，不推薦甲狀腺結節(jié)患者常規(guī)行降鈣素測定。對于可疑癌變的甲狀腺結節(jié)或有甲狀腺癌家族史的患者推薦測定降鈣素。

血清甲狀腺球蛋白（TG）對于甲狀腺結節(jié)患者，不推薦常規(guī)測定血清甲狀腺球蛋白，因為許多甲狀腺疾病可出現(xiàn)血清甲狀腺球蛋白水平的升高，對于甲狀腺癌的診斷缺乏特異性和敏感性。

血清TPO抗體對于甲狀腺結節(jié)的評估，不需要常規(guī)測定血清抗甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體。

4、影像學檢查

甲狀腺放射性核素掃描/甲狀腺顯像對于臨床上觸摸到結節(jié)，血清促甲狀腺素水平較低者，提示亞臨床甲狀腺功能亢進，核素掃描可以幫助了解甲狀腺功能狀態(tài)。甲狀腺核素顯像對于確定結節(jié)的功能狀態(tài)很有用。

結節(jié)可能會表現(xiàn)為“熱”、“溫”或“冷”結節(jié)，取決于示蹤劑攝取是否大于或等于周圍正常甲狀腺組織。自主性結節(jié)可能表現(xiàn)為熱或不確定結節(jié)，占可觸及結節(jié)5%~10%。高功能結節(jié)FNA的評估通常不必要，因為大多數(shù)高功能結節(jié)為良性。甲狀腺核素掃描缺乏特異性和精確性，不能較準確地鑒別甲狀腺結節(jié)的性質，目前細針穿刺細胞學檢查已取代其首選地位。

甲狀腺超聲超聲檢查是目前發(fā)現(xiàn)和評估甲狀腺結節(jié)最常用的技術手段，高分辨率超聲和高頻傳感器的應用甚至可以檢測到2～3mm的病變。具有以下超聲特征者高度提示甲狀腺癌：結節(jié)內微小鈣化、結節(jié)形態(tài)不規(guī)則、結節(jié)呈低回聲、縱橫比大于1及結節(jié)內血流信號豐富，且上述超聲特征是惡性結節(jié)的獨立危險因素。盡管這些特征具有較高的特異性，但敏感性卻較低，單個可疑特征并不能區(qū)分結節(jié)的良惡性，同時具備至少2個以上的特征才高度提示惡性結節(jié)。值得注意的是，結節(jié)數(shù)量和大小并不能作為判斷結節(jié)性質的依據(jù)。

基于甲狀腺超聲結果，ATA將甲狀腺結節(jié)分為5類，即（高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、良性可能性較大、良性結節(jié)）。但AACE指南提出了一種更實用的3級風險分類：低危、中危和高危。

甲狀腺結節(jié)細針穿刺（FNA）細胞學檢查FNA細胞學檢查在過去的幾十年作為甲狀腺結節(jié)良惡性診斷的最精確的首選方法。細針穿刺檢查可減少不必要的良性甲狀腺結節(jié)手術率，其檢查的成功依靠足量的穿刺樣本和施行穿刺術者的技能。FNA的適應證為如表2。

甲狀腺結節(jié)FNA結果可分為三類：

第一類：幾乎肯定為良性病變。形成瘤的風險非常小，如果形成瘤樣病，也極可能是良性病變（良性大濾泡腺瘤）。

第二類：可能的瘤樣病變，此組病變可分為2個亞類。第一亞類的細胞學發(fā)現(xiàn)難以定論，很難區(qū)分良性甲狀腺腫樣細胞學改變與甲狀腺濾泡腺瘤的細胞學變化。第二亞類的細胞學發(fā)現(xiàn)為細濾泡樣腺瘤。第一亞類中，癌變發(fā)生率非常低，而第二亞類癌變發(fā)生率為10%~20%。

第三類：病變性質明確。這組病變包括惡性病變（乳頭癌、髓樣癌、淋巴瘤、甲狀腺轉移癌等）和甲狀腺炎性病變（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎）

雖然有甲狀腺惡性病變經(jīng)穿刺道形成局部播散的可能性，但很罕見，因為當診斷為惡性病變時，患者很快行手術治療，故該并發(fā)癥的臨床意義不大。由于甲狀腺穿刺抽吸位置的局限性，有些涂片中難以找到特征性病變細胞或是難以全面反映甲狀腺同時存在的多種病變，還要結合患者的臨床表現(xiàn)、血清學檢查及B超等做出綜合性診斷。

三、甲狀腺結節(jié)的管理

甲狀腺結節(jié)管理涉及多個方面，如血清TSH測定、臨床危險因素評估、超聲檢查及是否行FNA等。FNA細胞學檢查在臨床決策中最為關鍵。FNA結節(jié)的管理主要取決于細胞學結果。細胞學診斷參照甲狀腺細胞病理學Bethesda分類法：I類為無法明確診斷或細胞成分不足；II類為良性病變；III類為意義不明確的細胞異型性或濾泡性病變；IV類為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；V類為可疑甲狀腺癌；VI類為甲狀腺癌。將BethesdaII-IV類定義為細胞學良性，BethesdaV-VI類定義為細胞學惡性。

1、良性結節(jié)

良性結節(jié)惡變風險為0%-3%，良性結節(jié)患者通常保守治療而不做手術。不需要立即行進一步的診斷學檢查。良性結節(jié)的隨訪頻率在臨床實踐中存在差異。對于突然增大的結節(jié)，出血和囊性病變是最常見的病因；腫瘤相對罕見。并無證據(jù)顯示，較大的良性結節(jié)（＞3或4cm）和較小的結節(jié)應區(qū)別處理。細胞學診斷的隨訪依據(jù)結節(jié)超聲特點而非結節(jié)大小。對于有壓迫癥狀的良性結節(jié)，手術切除可能必要。

2、良性可能性較大

FLUS/AUS和FN/SFN惡變風險分別為5%~15%和15%-30%。重復FNA或分子檢測有利于惡變風險的評估。此外，基于患者喜好或超聲風險因素，可選擇超聲或診斷學手術。

3、可疑惡性結節(jié)

這一類是指高度懷疑惡性腫瘤但缺乏診斷標準的結節(jié)。大部分需要診斷性手術和組織學檢查。細胞學檢查報告懷疑為惡性的結節(jié)，在結合臨床和超聲危險因素及患者意愿后，分子檢測可以考慮。隨著分子檢測技術的發(fā)展，這一選擇將更加普遍。

4、惡性結節(jié)

這組病變包括惡性病變如乳頭癌、髓樣癌、淋巴瘤、甲狀腺轉移癌和甲狀腺炎性病變如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎）。對于伴有惡性結節(jié)的患者推薦手術治療。微小乳頭狀癌（＜1cm）、預期壽命短及手術并發(fā)癥風險較大患者可考慮積極的主動監(jiān)測。對于因轉移引起的癌癥，應積極處理原發(fā)病灶。