放射性131I治療是治療分化型甲狀腺癌(DTC)的重要手段，在降低患者復發(fā)率、改善生存方面起到了顯著的作用。隨著DTC發(fā)病率的逐漸增高，近年來對131I治療該疾病的理念不斷更新，而國內各地開展此項工作的規(guī)模和水平卻參差不齊。同時，一部分DTC患者可在自然狀態(tài)下或治療過程中失分化而發(fā)展為碘難治性DTC(RAIR-DTC)，目前治療效果欠佳，一直是甲狀腺的治療難點。甲狀腺癌是一種常見的頸部惡性腫瘤，主要起源于甲狀腺濾泡上皮細胞。甲狀腺癌分為分化型甲狀腺癌（DTC）、鱗癌、未分化癌、髓樣癌等，其中DTC發(fā)生率占甲狀腺癌90%以上。DTC常規(guī)治療方案主要包括手術切除、放射性碘消融（131I）治療和促甲狀腺激素（TSH）抑制治療[1]。由于131I能夠被甲狀腺癌組織高度特異性地吸收，因此臨床上經常利用131I發(fā)射的高能β射線來破壞甲狀腺癌組織以達到治療目的。

131I治療DTC策略

131I治療決策的制定主要基于TNM分期及術后復發(fā)風險分層[2]。131I治療DTC主要分為兩種：一是采用131I清除術后殘留的甲狀腺組織，簡稱清甲；二是采用131I清除手術后不能切除的DTC轉移灶，簡稱清灶。清甲治療前需要進行甲狀腺激素、TSH、甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等指標的評估。

清甲劑量一般為131I1.11-3.7GBq，而對于同時需要清灶治療患者，131I劑量為3.7-7.4GBq，在清甲治療后24-72h開始口服甲狀腺素。對于攝碘性DTC轉移或復發(fā)病灶，可選擇性應用131I清灶治療，不同部位的轉移病灶采用不同的131I劑量進行治療[3]。

131I治療療效與轉移灶攝取131I的程度、131I在病灶中的滯留時間直接相關，還受患者年齡、轉移灶大小及部位、病灶對131I的輻射敏感性等因素的影響。但位于某些特殊部位的轉移灶（如顱內、脊髓旁、氣道內和性腺旁轉移等），即使病灶顯著攝取131I，也應優(yōu)先考慮手術或其他綜合治療，在綜合評估安全性后可考慮進行131I治療[4]。

131I治療后關鍵指標監(jiān)測

目前多項研究表明，年齡、性別、淋巴結轉移（LNM）、病灶大小和術后Tg水平等因素均會直接影響甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者的預后[5]。

研究發(fā)現(xiàn)，PTC患者的淋巴結轉移率（LR）與131I治療后患者臨床轉歸密切相關，LR值越高，131I清甲后患者越容易出現(xiàn)較差的臨床轉歸，LR為52.27%的臨界點可作為預測臨床轉歸的獨立特異性指標[6]。

對于近半數(shù)中低危DTC患者，131I治療4周后通過Tg的轉陰可以預示良好預后，避免根據國內外指南建議至少半年后再進行清甲效果和風險分層再評估，Tg的早期檢測有利于更早地評估預后，并對疾病分期進行適時早期調整，同時也能夠有效緩解患者的焦慮情緒，有利于病情恢復[7]。

在一項1420例甲狀腺癌患者治療的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，通過監(jiān)測術后不同隨訪時間點的診斷放射性碘全身顯像（Dx-WBS）和刺激性甲狀腺球蛋白（sTg），sTg可以比Dx-WBS更好地識別風險患者；此外，去除甲狀腺術后殘留組織(RRA)術后3個月似乎是評估反應的最佳敏感時間點[8]。

131I治療后不良反應

雖然131I療法讓DTC患者受益頗多，但是治療過程中出現(xiàn)的不良反仍不可忽視。脊髓抑制是131I治療后一個不可忽視的不良反應，可能導致外周血白細胞及血小板減少，嚴重時甚至引發(fā)再生障礙性貧血。為減少不必要的輻射損傷，2015版美國ATA指南推薦采用30mCi進行中、低?；颊叩那寮字委煛Ｓ醒芯繄蟮澜邮芊派湫缘獐煼ǖ娜巳褐屑s30%會出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道不適，在給予藥物干預后可明顯減輕患者不適[9]。

131I治療中期不良反應主要為唾液腺和淚腺功能障礙，引起唾液腺疼痛和腫脹、吞咽疼痛困難、味覺改變或齲齒等癥狀，這些癥狀大多可自行好轉，極少會出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀[10]。131I進入人體后經甲狀腺組織時大部分會特異濃聚，最后合成甲狀腺激素，小部分甲狀腺激素會進入肝臟代謝滅活，因而部分DTC患者治療劑量的131I全身顯像可見肝臟彌漫性攝取。高劑量131I治療后患者腎圖檢測顯示腎半排時間顯著延長，腎臟指數(shù)顯著降低，其可能受放射性損傷和甲減雙重因素的影響。

131I治療長期不良反應主要是第二原發(fā)性惡性腫瘤（SPM）引起性功能異常和影響女性生殖，131I劑量大于1000mCi/37GBq治療的患者術后SPM概率顯著增加，乳腺癌和消化道癌是最常見的SPM；對于經期女性DTC患者而言，131I治療后可導致20-27%女性暫時性閉經或月經過少；男性DTC患者經131I治療后會造成一定程度的睪丸損傷，主要表現(xiàn)為一過性精子數(shù)目與活性降低[11]。

碘難治性分化型甲狀腺癌

雖然多數(shù)DTC患者經過規(guī)范的手術、選擇性131I治療及TSH抑制治療后預后良好，完全緩解率達到80-90%。然而，仍有部分轉移性DTC的患者在早期或131I治療過程中腫瘤組織或病灶不攝碘或喪失攝碘能力，抑或部分病灶不攝碘等，逐漸發(fā)展為RAIR-DTC。

RAIR-DTC患者對131I治療無效，對化療反應較差、放療效果也不顯著，因此在很長一段時間內它是一個無藥可治的狀態(tài)。而且RAIR-DTC病情進展快，一旦出現(xiàn)癥狀或者是臨床提示進展，它的生存時間就大為縮短，平均只有兩年半到三年半的生存時間，死亡率高，為這些患者尋找有效的治療手段一直是甲狀腺癌領域研究的熱點。

在過去的十多年里面甲狀腺癌分子病理學研究取得了一些關鍵性突破，與DTC腫瘤增殖、轉移、浸潤等不良臨床病理特征相關的基因突變與信號通路不斷被發(fā)現(xiàn)，針對新發(fā)現(xiàn)的治療靶點開發(fā)出來的特異性藥物應運而生。隨著部分藥物臨床試驗的開展，F(xiàn)DA已批準多種特異性分子靶向藥物，如多靶點抗癌新藥索拉非尼。索拉非尼III期臨床試驗結果表明，對于RAIR-DTC和轉移分化型甲狀腺癌患者，索拉非尼能夠顯著提高患者中位無進展生存期[12]。

這些靶向分子藥物治療療效顯著、副反應較小，能顯著延長RAIR-DTC患者生存期，改善患者生活質量。特別是在今年7月19號，人社部宣布將索拉非尼納入國家醫(yī)保，這為RAIR-DTC患者帶去更多的治療機會和生存的希望。

131I治療DTC展望

131I治療是DTC重要的治療方案，在131I治療決策過程中應遵循指南，依據TNM分期及術后復發(fā)風險分層等因素制定治療策略。在131I治療消除殘留部分甲狀腺和腫瘤組織后應密切監(jiān)測Tg、sTg、Dx-WBS等關鍵指標，減少DTC的復發(fā)與轉移風險。由于131I不可避免地對人體正常組織器官產生不同程度的直接電離輻射損傷，因此131I治療有可能引起嚴重的不良反應，所以在實施131I治療前，應充分指導患者如何對治療隔離期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行自我監(jiān)測和簡易處理。

RAIR-DTC發(fā)病機制復雜，涉及多種基因與信號通路，一些傳統(tǒng)的治療方法對RAIR-DTC效果不顯著，新型的靶向治療針對性強、療效顯著，能夠顯著延長患者生存期。因此，對于RAIR-DTC患者，靶向治療無疑是新的選擇。