甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC）作為甲狀腺腫瘤中最常見的類型，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。診斷時，20%~90%的PTC患者伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常見的為頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其TNM分期為N1a期，而側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期則要高一些，為N1b期。有研究指出側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為PTC無病生存期的危險因素。

　　按照指南，N1b期PTC主要應(yīng)用改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（modifiedradicalneckdissection,MRND）治療，清掃范圍包括level分區(qū)法的II-IV區(qū)。有研究統(tǒng)計，N1b期PTC患者在MRND治療后病理結(jié)果提示發(fā)生多區(qū)轉(zhuǎn)移的比例大于80%。而另一方面，MRND治療中有可能會損傷神經(jīng)，清掃范圍可能過大，而有些患者可能只需要小范圍清掃即可。所以，探索會導(dǎo)致N1b期PTC患者發(fā)生多區(qū)轉(zhuǎn)移的危險因素就顯得尤為重要。

　　因此，來自韓國的醫(yī)學(xué)團隊統(tǒng)計分析了N1b期PTC患者的疾病轉(zhuǎn)移特征，其成果發(fā)表在BJS上。

　　研究方法

　　共納入1997年1月至2015年6月于三星醫(yī)療中心的甲狀腺癌中心進(jìn)行治療的658例患者，對其資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者病理結(jié)果均證實為PTC，并行甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。而后對于病理學(xué)檢查提示側(cè)部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者行單側(cè)MRND（包括levelII-IV），并對各區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)檢查明確是否有轉(zhuǎn)移或多區(qū)轉(zhuǎn)移。

　　隨訪及終點：所有患者每半年至一年隨訪一次，包括體格檢查、超聲、CT、放射性碘掃描和血清學(xué)檢查等。所有患者術(shù)后均服用左甲狀腺素片，并視情況行放射性碘消融（RIA）。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的可疑病灶用超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（FNAC）來明確，局部復(fù)發(fā)作為隨訪終點。

　　研究結(jié)果

　　1.患者基本信息統(tǒng)計

　　所有658例N1b期PTC患者中，經(jīng)典型、濾泡型、彌漫硬化型和高細(xì)胞型分別占633（96.2%）、11（1.7%）、13（2.0%）以及1（0.2%）例。腫瘤平均大小為1.6cm，其中229（34.8%）例患者腫瘤直徑小于等于1cm?；颊咂骄挲g為44.6歲，女性患者共465（70.7%）人。

　　2.側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

　　據(jù)統(tǒng)計，在levelII、III、IV和V區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者分別為367（55.8%）、482（73.3%）、506（76.9%）和93（14.1%）例。發(fā)生多區(qū)轉(zhuǎn)移的比例為73.9%，其中最常見的為二區(qū)轉(zhuǎn)移（34.7%），II、III、IV區(qū)累及較為常見。

　　3.多區(qū)轉(zhuǎn)移相關(guān)的獨立危險因素

　　根據(jù)多變量分析，腫瘤大小增加0.1cm、鏡下甲狀腺外侵犯、明顯的甲狀腺外侵犯、單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都是多區(qū)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

　　4.多區(qū)轉(zhuǎn)移對局部復(fù)發(fā)的影響

　　所有患者中位隨訪時間為56.1月，其中52（7.9%）例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。總體無復(fù)發(fā)生存期（recurrence-freesurvival,RFS）以及側(cè)頸部RFS與發(fā)生轉(zhuǎn)移的level區(qū)數(shù)目相關(guān)，4區(qū)均有轉(zhuǎn)移的患者，其局部復(fù)發(fā)率顯著增高，RFS顯著降低。

　　5.levelV區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移對患者RFS的影響

　　對于轉(zhuǎn)移區(qū)域少于4個的患者，當(dāng)研究者們將V區(qū)轉(zhuǎn)移排除在外時，轉(zhuǎn)移區(qū)域數(shù)目對患者的總體RFS及側(cè)頸部RFS無顯著影響（圖2a，b），而當(dāng)V區(qū)包括在內(nèi)時，總體RFS及側(cè)頸部RFS與發(fā)生轉(zhuǎn)移區(qū)域數(shù)目相關(guān)，包括V區(qū)轉(zhuǎn)移的3區(qū)轉(zhuǎn)移患者，其復(fù)發(fā)率顯著增高，RFS顯著降低。

　　6.levelV區(qū)轉(zhuǎn)移為局部復(fù)發(fā)危險因素

　　回歸分析提示，II、III、IV區(qū)轉(zhuǎn)移對患者RFS無明顯影響，而V區(qū)轉(zhuǎn)移會顯著提高局部復(fù)發(fā)率，降低總體RFS及側(cè)頸部RFS，提示V區(qū)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)的危險因素。

　　作者評價

　　本研究用回顧性分析探索level分區(qū)法各個區(qū)域及多區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素及其對N1b期PTC患者局部復(fù)發(fā)的影響。在分析了多區(qū)轉(zhuǎn)移的危險因素后，本研究發(fā)現(xiàn)，4區(qū)轉(zhuǎn)移的患者其復(fù)發(fā)率顯著增高；進(jìn)一步探索揭示，其中的levelV區(qū)轉(zhuǎn)移才是真正影響局部復(fù)發(fā)的因素。對于此類患者，在臨床治療中可能需要單獨謹(jǐn)慎對待，且在隨訪過程中要格外關(guān)注患者疾病變化情況。