老年甲狀腺功能異常的治療策略

　　甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺功能異常一般提示機(jī)體存在甲狀腺基礎(chǔ)疾病。與年輕人相比，老年甲狀腺功能異常對生活質(zhì)量的影響更大。老年甲狀腺功能異常往往比較隱匿，癥狀不典型，常不能得到及時正確的處理，容易造成漏診和誤診，關(guān)愛老年人，更應(yīng)關(guān)注老年人甲狀腺的健康。

　　概述

　　老年甲狀腺功能異常病因與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能減退、藥物服用史等相關(guān)，發(fā)病率受年齡、地區(qū)、種族、飲食習(xí)慣（碘攝入量）等因素影響，臨床表現(xiàn)隱匿，誤漏診情況多，且知曉率低，對機(jī)體造成潛在危害。老年甲狀腺功能異常包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（亞臨床甲亢）、亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）。

　　Cappol[1]等進(jìn)行的一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，在大于65歲的老年人中，0.1%患甲亢、1.5%患亞臨床甲亢、15%患亞臨床甲減、1.6%患臨床甲減，因此，老年甲狀腺功能異常并不少見，但我國目前尚無大規(guī)模的老年人甲狀腺功能異常普查數(shù)據(jù)[2]。

　　老年甲狀腺功能異常與認(rèn)知功能損害

　　甲狀腺激素的重要作用是維持成人腦功能和調(diào)節(jié)代謝，正常的甲狀腺功能是確保老年人維持最佳認(rèn)知功能的重要條件。甲狀腺功能異常在老年人中較常見，老年人認(rèn)知功能（包括記憶、注意、視空間功能、語言流暢性、情感等）的減退很大程度上是由甲狀腺功能異常引起的[3]。甲狀腺異常分泌影響認(rèn)知功能的機(jī)制可能與學(xué)習(xí)、記憶密切相關(guān)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子受損、神經(jīng)再生能力下降及膽堿神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等因素有關(guān)。

　　有研究顯示[4]，甲亢患者常伴有抑郁、焦慮障礙、記憶力減退，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。Bensenor[5]等研究中提到甲亢對人腦的作用機(jī)制可能是隨著年齡的增長，過量的甲狀腺激素會產(chǎn)生氧化應(yīng)激，破壞神經(jīng)元。修雁等[6]對甲亢患者行SPECT腦血流灌注顯像，結(jié)果顯示其大腦邊緣系統(tǒng)、額葉血流灌注減低，進(jìn)而影響甲狀腺激素、自身免疫抗體水平及病程。甲減使大腦代謝降低，影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞、記憶以及更高級的腦功能，導(dǎo)致認(rèn)知、記憶力下降。對甲減患者行PET顯示其雙側(cè)杏仁核、海馬及前扣帶回和右扣帶回區(qū)域活動減低[7]。侯正華等[8]研究認(rèn)為認(rèn)知功能受損程度與甲減的嚴(yán)重程度和病程長短成正比。

　　老年甲狀腺功能異常與心血管疾病

　　甲狀腺激素既可直接影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能，也可通過改變血流動力學(xué)、交感神經(jīng)系統(tǒng)等間接影響心血管系統(tǒng)。我國已快速進(jìn)入老齡化社會，心血管疾病作為三大殺手之一，在老年人中的影響不容忽視[9]。甲狀腺功能異常與心血管疾病密切相關(guān)，甲亢可導(dǎo)致無心臟結(jié)構(gòu)異常的患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難和充血性心力衰竭[10]，甲亢治療后可恢復(fù)正常[11]；甲減患者易發(fā)生動脈硬化和冠心病，老年甲減患者尤甚。但甲狀腺激素的缺乏對老年人有保護(hù)作用，即降低代謝率及腎上腺素能的興奮性，較少發(fā)生心絞痛、心肌梗死和心力衰竭[12]。

　　KreuzbergU等[13]研究指出亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)（亞臨床甲亢）可引起房顫的發(fā)生率增加；亞臨床甲狀腺功能減退（亞臨床甲減）可能是心力衰竭、缺血性心臟病、全因死亡的一個潛在危險因素。異常甲狀腺功能經(jīng)糾正后，與甲亢和甲減相關(guān)的心血管疾病可得到緩解。

　　老年甲狀腺功能異常的干預(yù)與轉(zhuǎn)歸

　　目前，國內(nèi)外治療甲亢的方法主要有抗甲狀腺藥物、手術(shù)和放射性碘（131I）治療。老年人應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療甲亢，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增高[14]，且甲亢復(fù)發(fā)率在50%左右，而131I治療甲亢的復(fù)發(fā)率僅為1%～4%?？紤]到老年甲亢患者合并癥較多，131I治療療效確切而且可避免手術(shù)風(fēng)險，因此老年甲亢患者優(yōu)先選擇131I治療[1]。

　　需告知患者，在131I治療后一旦出現(xiàn)高熱、大汗、心動過速（>140次/min）、煩躁和焦慮、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉時，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。美國甲狀腺協(xié)會(AmericanThyroidAssociation，ATA)的最新指南推薦[15]：對于嚴(yán)重甲亢患者，建議先應(yīng)用抗甲狀腺藥物甲巰咪唑控制Graves病，待病情穩(wěn)定后再根據(jù)臨床情況進(jìn)行131I治療。甲亢經(jīng)治療后緩解，心悸、快速型心律失常等?？珊棉D(zhuǎn)。特別注意的是，甲亢合并房顫患者應(yīng)用華法林需減少劑量。

　　亞臨床甲亢進(jìn)展至臨床甲亢的發(fā)生率低，因此是否治療尚有爭議。ATA推薦以下情況應(yīng)給予治療：①年齡＞65歲，TSH＜0.1mIU/L；②年齡＜65歲合并心臟病或骨質(zhì)疏松或甲亢癥狀，TSH＜0.1mIU/L。以下情況考慮治療：①年齡＞65歲，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；②年齡＜65歲合并心臟病或甲亢癥狀，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；③年齡＜65歲合并處于絕經(jīng)期，TSH≤0.5mIU/L；④年齡＜65歲且無癥狀，TSH＜0.1mIU/L。以下情況不治療：①年齡＜65歲合并骨質(zhì)疏松，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；②年齡＜65歲且無癥狀，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L。

　　TSH水平是判斷甲狀腺功能的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，與甲狀腺激素水平呈負(fù)相關(guān)。隨著年齡增長，尤其至老年，TSH水平逐漸上升。甲減患者采用甲狀腺激素替代治療時，老年甲減患者應(yīng)避免使用干甲狀腺片，應(yīng)優(yōu)先選擇L-T4替代治療甲減，老年甲減患者可能有潛在的心血管疾病，所以甲狀腺激素替代治療的劑量需從更小量開始，即每天12.5ug。

　　ATA最新指南建議老年重度亞臨床甲減（TSH水平超過10mlU/L）患者給予治療，而輕度亞臨床甲減患者治療需謹(jǐn)慎，每6～12個月監(jiān)測TSH和FT4。然而新指南并未提及該類人群在臨床甲減或亞臨床甲減時的控制目標(biāo)，2014年ATA《成人甲狀腺功能減退治療指南》中提出老年患者（＞70歲）的血清TSH目標(biāo)值可放寬到4～6mIU/L，死亡率可能較低。

　　老年人甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)隱匿且復(fù)雜，易與衰老本身伴隨的癥狀混淆，因此應(yīng)對老年患者加強(qiáng)健康宣教，并進(jìn)行甲狀腺功能的篩查，以便早期診斷、及時處理，以保障老年患者的身體健康、提高老年人的生活質(zhì)量。